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周围神经损伤 胜利油田中心医院脊柱外科王涛 1 一 周围神经的显微结构二 神经损伤的病理变化三 神经损伤的分类四 神经损伤的处理原则五 神经损伤的诊断六 神经损伤修复方法七 神经移植材料来源八 影响神经恢复的因素九 临床常见的神经损伤 2 一 周围神经的显微结构 3 一 神经元 组成神经系统最基本的结构和功能单位 它具有感受刺激 后根 传导兴奋作用 前根 4 周围神经传导示意图 5 二 神经干由 神经纤维支持组织三部分组成营养血管 6 1 神经纤维 轴索髓鞘神经内膜 7 2 支持组织 外膜束膜内膜内丛结构 起支持作用 神经束反复分支组合的错综复杂的情况 8 3 营养血管 9 二 神经损伤的病理变化 10 Sunderland试验 免坐骨N 20cm有血运 断7cmN延长8 传导障碍 15 传导受阻因此 7cm 15 1 05cm 神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM 如断 则只能剥离7cm 牵拉不能超过15 所以断端只能牵拉1cm 神经断端超过2cm应该神经移植 张力过高是神经吻合的一个禁忌症 11 1850年 德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后 伤断神经的病理变化 后人称此变化为华勒氏变性 WallerianDegeneration 12 同样发生WallerianDegeneration变性范围局限到上行1 2个朗飞结处 48小时后 5 6天后 轴索髓鞘 分裂成碎片 吞噬细胞增生 消化清除碎片 神经干塌陷 神经内膜管内Schwanncell 神经内膜增粗 新生N纤维长入 远端 近端 13 N生长速度 mm 日 断裂的神经修复以后 伤口处SchwannCell及成纤维细胞 断端之间支持组织愈合 进入Shwammsheath Schwannsheath被沟通 近侧的Axon轴素以3 4位数目长入 进入间质 14 近来研究证明 WallerianDegeneration和再生相互重叠 相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉 感觉 运动 运动神经终板可以再生 15 三 神经损伤的分类 16 1943年Seddon分类法 神经传导功能障碍运动障碍 而感觉存在 数天数周自行缓解 如术中止血带麻痹神经轴索断裂神经受钝性损伤或持续性压迫 神经内膜管完整 临床表现为该神经分布区运动 感觉功能丧失 肌萎缩和神经营养性改变 但多能自行恢复 神经断裂神经完全断裂 神经功能完全丧失 需经手术修复 方能恢复功能 17 四 神经损伤的治疗原则 18 尽快恢复连续性最基本的治疗原则 仔 早 显 剖 残 张 床 练 残端修复要整齐 张力不可过高 良好的软组织床 19 80 类损伤 自愈 20 根据神经再生速度去判断 闭合伤 20 开放伤 切割伤 撕裂伤 弹伤分别处理切割伤多数一期缝合撕裂伤可根据情况先将神经断端固定 二期缝合 一般是伤口愈合一个月后再手术 如感染 则须三个月后再手术 21 五 神经损伤的诊断 22 一 感觉功能障碍 单一支配区 正中神经是示中指指端 尺神经是小指 桡神经是虎口区 两点区分试验 1935年Weber提出 Two pointdiscrimination 正常是3mm 测量神经的单一支配区 TinelSign叩击试验 阳性是神经的单一支配区的放射痛 卡压及断裂的神经均出现此症 还可以判断神经吻合后远端恢复的位置 植物神经检查 指甲 皮肤 23 植物神经损伤后 由于交感神经控制失调 可出现肢体营养变化 如皮肤颜色发绀 紫红 皮肤干燥 变薄 脱屑 指甲易干裂 出现台阶状横纹 生长变慢 原因是 支配汗腺分泌 血管舒缩的神经调节失调 此检查在儿童特别有意义 1 植物神经损伤的检查 24 交感神经系统 警觉系统刺激产生 心动过速 支气管扩张 肾上腺素和去甲肾上腺素释放 维持血压 胃肠道蠕动减弱 排尿抑制 刺激尿道括约肌 松弛逼尿肌 排汗增加和瞳孔扩大 25 副交感神经系统 假日系统刺激产生 心动过缓 支气管收缩 唾液和泪液分泌增加 胃肠道蠕动增加 勃起亢进和排尿增加 尿道内括约肌松弛和逼尿肌收缩 以及瞳孔缩小 26 物理检查 可观察手指的颜色 是否发紫 皮肤干燥 脱屑 萎缩等 将患者及检查者的手都擦干 再触摸患指 查有无汗 手指潮湿情况 患者可有患指发凉 疼痛 不适等症状 特殊检查 茚三酮试验 试纸 碘酒试验 27 2 感觉功能检查 单一神经支配区的检查 是指无神经支配交叉区的部位 如正中神经在示 中指指腹 触觉 痛觉检查 用棉花 纸片等 痛觉可用大头针刺 温度觉 可用热水杯 试管 实体感觉 用手拿钢笔 硬币等物品 两点鉴别试验 正常指腹为3 5mm 中节为4 6mm 28 正中神经单一皮肤分布区 29 尺神经单一皮肤分布区 30 桡神经单一皮肤分布区 31 32 33 两点鉴别实验 Two discriminationsigh 34 测定方法及工具 35 注意 在作两点鉴别试验时1 针尖不要太尖 可用曲别针 2 先作示范动作后 嘱病人闭眼 再检查 3 纵向 移动检查 不能横向检查 4 针压下使皮肤变白即可 36 Tinnelsigh 叩击神经吻合或神经损伤部 如其所支配皮肤感觉区域有放电样麻 串 刺痛感者为阳性 37 38 Tinnelsigh检查的意义 这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义 随着再生过程的不断进展 可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象 39 二 运动功能障碍 神经损伤肌肉麻痹畸形出现正中NApehand尺N麻痹Clawhand桡N麻痹Drophand正中神经 尺神经Flathand 40 三 肌电图检查 41 肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值 42 六 神经损伤的修复方法 1871年Hueter开始将断裂的N缝合 43 一 神经缝合法 神经外膜缝合 44 神经束膜缝合 45 不同部位神经缝合的选择 神经感觉运动纤维比部位束别缝合方法正中N感觉67 上臂混合束外膜运动33 肘 腕 掌 手指束分离束 组 膜尺N感觉60 上臂及前臂中部混合束外膜运动40 肘 腕 前臂中下1 3束分离束 组 膜桡N感觉29 上臂中1 3混合束外膜运动71 上臂上1 3 肘部束分离束 组 膜 46 二 神经移植 外膜电缆式移植法束膜 47 带蒂神经移植 远端较短 近端较短 48 三 吻合血管的神经移植 1976Taylor用桡N浅支带桡A V移植1985顾玉东带小隐V的腓肠神经移植适应症神经缺损 10cmN床疤痕化伴有大血管损伤N伤残端有灼性痛者 49 七 移植神经来源 50 一 腓肠神经 51 二 切取腓肠N后并发症 多年后均可恢复 52 八 影响神经功能恢复的因素 53 损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理缝合张力缝合方法 残端处理至神经纤维露出 54 九 常见的神经损伤 55 c5 c6 c7 c8 T1 正中神经 肌皮神经 尺神经 桡神经 腋神经 臂丛 组成和分支 56 臂丛的体表定位并不十分的明确 一个脊髓节段分出N个神经 以及一个神经受N个脊髓节段支配的现象 那是相当的普遍 57 58 解剖 一 臂丛神经损伤 59 臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一 其损伤虽不会危及生命 但可引起严重的功能丧失 臂丛神经损伤是上肢最严重伤残 多见于摔倒 车祸 运动时牵拉伤 其次为压砸伤 切割伤 枪弹伤 产伤 也见于药物 手术 放射线损伤 臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样 由损伤的程度和部位决定 由于人们对周围神经解剖 生理及代谢的认识不断增加 神经修复方法越益改进 神经的修复效果也更为理想 但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位 晚期也可用肌肉移位等方法治疗 但效果仍不太满意 因此 早期明确诊断 采取积极有效的治疗方案 配合适当康复措施 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能 60 1 上臂丛损伤 上臂丛包括颈5 6 7 由于颈7神经单独支配的肌肉功能障碍不明显 主要临床表现与上干神经损伤相似 即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍 2 下臂丛损伤 颈8 胸1神经 其与下干神经相同 主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹 即手指不能伸屈 并有手内部肌麻痹表现 而肩 肘 腕关节活动基本正常 3 全臂丛神经损伤 整个上肢肌呈弛缓性麻痹 全部关节主动活动功能丧失 61 诊断 表1 颈5 6根部损伤 损伤部位麻痹神经临床表现 肩胛背N 肩胛上N 肌皮N 腋N及部分桡N麻痹 大小菱形肌 提肩胛肌 岗上 下肌 肱二头肌 喙肱肌 肱肌 三角肌 肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹 颈5 6 7 根部损伤 1 麻痹N同C5 C62 胸前外侧N麻痹 1 同C5 C6肌肉麻痹范围 旋前圆桡屈腕2 桡侧伸腕长 短肌及胸大肌麻痹 颈8 胸1 根部损伤 1 尺N麻痹2 正中N内侧头麻痹 1 尺侧腕屈肌 环小指深屈肌及尺N经支配手内在肌麻痹2 掌长肌 桡侧腕屈肌 指浅屈肌 示中指深屈肌 拇长屈肌 旋前方肌麻痹 Horner征 62 诊断 表2 颈7 8 1根部损伤 1 正中N麻痹2 尺N麻痹3 部分桡N麻痹 1 正中及尺N支配所有肌肉麻痹2 指总伸肌 拇长伸肌 部分伸肘肌麻痹 损伤部位麻痹神经临床表现 上干损伤 与不含肩胛背N及胸长N麻痹的C5 C6损伤相同 除前锯肌 大 小菱形肌外同C5 C6根性损伤肌肉麻痹相同 下干损伤 与C8 T1根性损伤相同 1 与C8 T1损伤的肌肉麻痹相同2 Horner征 63 1 三角肌 小圆肌麻痹2 伸肘 伸腕 伸指肌麻痹3 背阔肌麻痹4 大圆肌 肩胛下肌麻痹 诊断 表3 损伤部位麻痹神经临床表现 外侧束损伤 1 肌皮N麻痹2 正中N外侧头麻痹 1 肱二头肌 肱肌 喙肱肌麻痹2 旋前圆肌 桡侧腕屈肌麻痹 内侧束损伤 1 尺N麻痹2 正中N内则头麻痹 1 尺N支配所有肌肉麻痹2 除旋前圆肌 桡侧腕屈肌以外正中N支配的肌肉麻痹 后束损伤 1 腋N麻痹2 桡N麻痹3 胸背N麻痹4 肩下N麻痹 64 2020 1 8 65 治疗 开放性损伤 手术伤及药物性损伤 应早期探查 闭合性牵拉伤 应确定损伤部位 范围和程度 定期观察恢复情况 3个月无明显功能恢复者应行手术探查 根据情况行神经松解 缝合或移植术 如为根性撕脱伤 则应早期探查 采用膈神经 副神经 颈丛神经 肋间神经和健侧颈7神经移位 以恢复患肢和手部部分重要功能 臂丛神经部分损伤 神经修复后功能无恢复者 可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能 66 上肢五大神经 1腋神经 支配三角肌 小圆肌2肌皮神经 支配肱二头肌3正中神经 支配屈指 屈拇 拇对掌等4尺神经 支配手内在肌5桡神经 支配伸肘 伸腕伸指 伸拇 67 上肢神经损伤后的典型体征 腋神经 肩不能外展 方肩 肌皮神经 屈肘功能障碍 尺神经 爪形手畸形 正中神经 拇指旋后内收位畸形 桡神经 三垂 畸形 68 腋神经损伤 1 三角肌萎缩 失去肩部丰满外形 肩外展时触不到三角肌肉收缩 2 肩外展受限 3 在三角肌皮肤表面中央部有直径2cm左右的感觉减退区 69 肌皮神经损伤 1 上臂屈侧肌肉萎缩 屈肘功能障碍 2 前臂桡侧皮肤感觉障碍 70 正中神经 C5 T1 在臂部一般无分支 在前臂除发出骨间前神经外 支配除肱桡肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌及附近关节 在手掌发出返支 支配除拇收肌以外的大鱼际肌 拇对掌 拇短展 拇短屈 发出3条指掌侧总神经 下行至掌骨头附近又分出指掌侧固有神经 沿手指的相对缘行至指尖 正中神经在乎掌 管理手掌的桡侧2 3及桡侧三个半手指掌侧面及中 远节指背的皮肤感觉 且支配第1 2蚓状肌 71 72 尺神经 ulnarnerve C7 T1 发自臂丛内侧束 在肱二头肌内侧沟内下行至臂中份 穿内侧肌间隔至臂后区内侧 下行至尺神经沟 继而向下穿尺侧腕屈肌 行于尺侧腕屈肌和指深屈肌间 发出分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 至桡腕关节上方约5cm处 分出手背支转向手背 分布手背尺侧半和小指 环指及中指尺侧半背面皮肤 本干经屈肌支持带浅面分浅 深两支 浅支分布于手掌尺侧1 3 小指和环指尺侧半掌面皮肤 深支分布于小鱼际肌 拇收肌 骨间肌及第3 4蚓状肌 73 74 桡神经 radialnerve C5 T1 发自臂丛后束 伴肱深动脉沿桡神经沟走行 在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱挠肌与肱肌之间下行 至肱骨外上髁前方分为浅 深两终支 在臂部的分支 皮支有臂后皮神经 臂外侧下皮神经和前臂后皮神经 肌支分布于肱三头肌 肘肌 肱桡肌和桡侧腕伸肌 肘关节支分布于关节 终支之一挠神经浅支 行于肱桡肌深面 在前臂中 下1 3交界处转向背侧 至手背分成4 5支指背神经 分布于手背桡侧半和桡侧二个半手指近节背面的皮肤及关节 另一终支为桡神经深支为肌支 穿旋后肌至前臂后面 移行为骨间后神经 分布于前臂伸肌 桡尺远侧关节 腕关节和掌骨间关节 75 76 尺神经损伤的体征 77 爪形手畸形 78 79 手指内收 外展功能障碍 80 夹纸试验 Froment ssigh 81 小指及环指尺侧感觉麻木 82 83 正中神经损伤的体征 84 拇指旋后内收位畸形 猿手畸形 拇对掌功能障碍 手桡侧三个半手指麻木 85 正中神经 尺神经损伤的体征 扁平手或铲状手掌侧全部手指感觉障碍 86 87 88 桡神经损伤的体征 出现三垂 垂腕 垂拇 垂指 89 90 腕背部肿胀 91 92 93 虎口背侧区皮肤感觉障碍 94 腰丛 腰丛的组成 由第12胸神经前支一部分 第1 3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成 95 腰丛的分支 1 髂腹下神经2 髂腹股沟神经3 股外侧皮神经4 股神经 femoralnerve 5 闭孔神经 obturatornerve 6 生殖股神经 96 97 标本观察 髂腹下和髂腹股沟神经 闭孔神经Obturatorn 股神经Femoraln 腰大肌外缘穿出 经腹股沟韧带深面 腰大肌内缘穿出沿盆侧壁伴闭孔动脉 穿闭膜管 内收肌群 大腿前群肌 耻骨肌 隐神经 小腿内侧皮肤 伴大隐静脉 行程 98 1 髂腹下神经 T12 L1 髂腹股沟神经 L1 皮支分布于臀外侧区 腹股沟区 下腹部的皮肤 阴囊或大阴唇皮肤 肌支分布于腹壁肌 L1 体表定位 腹股沟区2 股外侧皮神经 L2 3 分布于大腿前外侧部的皮肤 99 3 股神经 femoralnerve L2 4 是腰丛最大的分支 自腰大肌外侧缘穿出 继而在腰大肌与髂肌之间下行 在腹股沟韧带中点深面进入股三角 分为 肌支 分布于髂肌 耻骨肌 股四头肌和缝匠肌 皮支 较短的皮支为股中间 股内侧皮神经 分布大腿及膝关节前面的皮肤 最长的皮支为隐神经 saphenousnerve 伴随股动脉入收肌管下行 穿出此管至膝关节内侧伴大隐静脉下行 沿途分布于髌下 小腿内侧面及足内侧缘皮肤 100 4 闭孔神经 obturatornerve L2 4 自腰大肌内侧缘穿出 贴小骨盆内侧壁前行 穿闭膜管至大腿内侧 发肌支支配闭孔内肌 长 短 大收肌和股薄肌 皮支分布大腿内侧皮肤 101 5 生殖股神经 L1 2 皮支 阴囊 大阴唇 及附近皮肤肌支 支配提睾肌 102 股神经损伤较少见 且多为手术伤 伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍 如为手术伤应尽早予以修复 103 骶丛 骶丛的组成 由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成 104 骶丛的分支 1 臀上神经2 臀下神经3 股后皮神经4 阴部神经5 坐骨神经 sciaticnerve 105 骶丛 L4 L5 CO1 臀上神经 臀下神经 穿出梨状肌上孔 穿出梨状肌下孔 坐骨神经 股后皮神经 阴部神经 Sacralplexus Lumbosacraltrunk 腰骶干 106 臀上神经 L4 S1 出梨状肌上孔 行于臀中 小肌之间 分上 下两支支配臀中 小肌和阔筋膜张肌 107 臀下神经 L5 S2 出梨状肌下孔 分布于臀大肌 108 阴部神经 S2 4 出梨状肌下孔 绕过坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨直肠窝 主要分支有 肛神经 会阴神经 阴茎 阴蒂 背神经 分布于会阴部 外生殖器和肛门的肌肉和皮肤 109 坐骨神经 sciaticnerve L4 S3 是全身最粗 最长的神经 经梨状肌下孔出盆腔后 在坐骨结节与大转子之间下行至股后区 在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支 在股后区发出肌支分布股二头肌 半腱肌和半膜肌 腘绳肌 110 分支 胫神经 tibialnerve 腓总神经 commonperonealnerve 111 坐骨神经损伤 损伤后表现依损伤平面而定 髋关节后脱位 臀部刀伤 臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤 引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪 导致膝关节不能屈 踝关节与足趾运动功能完全丧失 呈足下垂 小腿后外侧和足部感觉丧失 足部出现神经营养性改变 由于股四头肌健全 膝关节里伸直状态 行走时呈跨越步态 如在股后中 下部损伤 则腘绳肌正常 膝关节屈曲功能保存 高位损伤预后较差 应尽早手术探查 根据情况行神经松解或修复手术 112 胫神经 tibialnerve 发出的分支1 支配小腿后群诸肌及足底感觉 2 于腘窝以远分出腓肠内侧皮神经伴小隐静脉下行 在小腿下部与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经 经外踝后方沿足外侧前行 分布于足背及小趾外侧皮肤 113 胫神经损伤 股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经 引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹 出现足跖屈 内收 内翻 足趾跖屈 外展和内收障碍 小腿后侧 足背外侧 跟外侧和足底感觉障碍 此类损伤多为挫伤 应观察2 3个月 无恢复表现则应手术探查 114 腓总神经 commonperonealnerve 分为腓浅神经和腓深神经 腓浅神经 分布于小腿外侧 足背和第2 5趾背的皮肤 腓深神经 分布于小腿前群肌 足背肌和第1 2趾相对缘的皮肤 115 腓总神经损伤 腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤 导致小腿前外侧伸肌麻痹 出现足背屈 外翻功能障碍 呈内翻下垂畸形 以及伸踇 伸趾功能丧失 呈屈曲状态 小腿前外侧和足背前 内侧感觉障碍 该处损伤位置表浅 神经均可触及 应尽早手术探查 功能不恢复者 晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形 116 脊神经前支 组成丛的位置主要分支 多数脊神经前支交织成丛 颈丛 臂丛 胸神经前支 腰丛 骶丛 C1 C4 胸锁乳突肌上半深面 膈神经和4条皮支 C5 T1 斜角肌间隙 锁骨后上方 腋腔 干 股 束 胸长神经和胸背神经 肌皮神经 正中神经 尺神经 腋神经和桡神经 不成丛 肋间神经和肋下神经 L4 L5 全部S CO 腰骶干 腰大肌深面 髂腹下神经和髂腹股沟神经 股神经闭孔神经 臀上神经臀下神经 坐骨神经 阴部神经 T1 T12 T12 L4 117 练习题 腓骨上端骨折 危害最严重损伤 A 畸形愈合B 不连接C 腓总神经损伤D 近端胫腓关节脱位E 腓侧副韧带损伤 118 练习题 女性 45岁 左食指疼痛二个月