门诊病历书写.ppt

口腔颌面外科病历书写 李志强 学习内容 病史采集病历书写专科检查 病历定义 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门诊病历 急诊病历和住院病历 病历意义 医疗过程的全面记录医师对病人的诊断依据体现医院的医疗质量 医师的业务水平医疗纠纷时 病历成为执行法律的依据 病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 客观 真实 准确 及时 完整 口腔颌面外科门诊病历书写 注意主诉 现病史 既往史 检查记录 诊断和治疗处理的记录 应逐项书写 力求系统 完整 口腔颌面外科门诊病历书写 注意培养临床思维能力首先应了解这些现象之间的相互联系 及其所包含之意义其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致 要善于抓住具有决定意义的临床现象 口腔颌面外科门诊病历书写 书写应工整 易于辩认使用标准单位和符号切忌错字 别字 病历格式 主诉现病史既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查 口内外 诊断 与鉴别诊断 处置及治疗计划医师签名 常规资料 包括姓名 性别 年龄 民族 职业 出生地等 这些项目对每一个患者都是不可缺少的 对于疾病的诊断 治疗均有密切关系 病历书写 主诉 用患者的语言 简明扼要地记录就诊的主要症状 部位和持续时间 以及患者自己的要求 例如 左上后牙遇冷热痛1周 左舌缘溃烂3个月 尽量避免过于口语化的语言 如 左边大牙痛了一星期 病历书写 举例 左下后牙区肿痛3天 张口受限1天印象 初步诊断 左下颌智齿冠周炎伴咬肌间隙感染 病历书写 举例 右下唇反复针刺样疼痛1年印象 初步诊断 右侧三叉神经痛 病历书写 现病史 问 1起病情况与患病时间2主要症状的特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素3病因或诱因4发展和演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况 病历书写 现病史 写 全面描述与主诉相关的自觉症状 持续时间 检查结果和治疗史 帮助鉴别诊断 例如 左舌缘溃烂已3个月 溃疡逐渐扩大 有自发痛 1个月前于外院行抗炎治疗 效果不佳 在本栏内不要记录所有的口腔情况 因为这样不仅浪费时间 而且还容易遗漏 病历书写 既往史 重点记录系统性病史 药敏史 创伤史等 如 高血压病史15年 目前口服降压药 药名和剂量不详 治疗 效果良好 病历书写 体格检查 分为全身情况和专科检查两部分 对于肿瘤 外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的检查 检查记录包括阳性和阴性体征 不要忽视邻牙 健侧或对颌情况 客观 真实 重点突出 与主诉 现病史前后一致 病历书写 辅助检查 X ray检查 牙片 全景片 CT 实验室检查病理检查其他影像学检查 B超 MRI等 病历书写 诊断 在准确分析以上材料的基础上得出正确的诊断 诊断或初步诊断正确 依据充分 与主诉 现病史和检查相符合诊断怀疑是恶性时 写 不要遗漏次要诊断 病历书写 处置 治疗计划正确 依据充分重要的操作步骤 特殊材料和用药简明扼要 能反证诊断不要遗漏重要内容 麻醉方法 操作技术 处方等 重要的医嘱不仅要口头告知 还要在病历中体现 病历书写 知情同意 医院 医患沟通制度 需要患者知情同意 签名的项目必需有患者的签名 病历书写 签名 签名清晰可辨或者加有医师的工章 实习 进修医师病历必需有带教老师签名 病历书写 病例1 陈某 男 54岁 右颌下区又肿又痛2天 在其他医院拍过片 医生说有石头 他们看不了 介绍我来这里看 片子带过来了 常吃饭时出现 吃完饭后慢慢就好点1年来也发生过好多次 血压也偏高 有吃降压药 现在血压也正常了打过吊针好些 主诉 现病史 既往史 诊断 病例1 主诉现病史既往史 检查 辅助检查 诊断 现病史 问 1起病情况与患病时间2主要症状的特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素3病因或诱因4发展和演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况 病历书写 主诉 右颌下区反复肿痛1年 加重2天现病史 患者1年前开始出现右颌下区肿痛 常在进餐时引起疼痛 餐后数小时肿痛可逐渐缓解 1年来曾多次发作 近2天又出现右颌下区肿痛 曾在当地医院就诊 拍X片显示 右颌下腺导管结