深静脉血栓的预防护理PPT课件.ppt

VTE预防的护理管理 不是简单的护理操作它是系统的工程骨一科 1 何谓VTE DVT 深静脉血栓形成 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 PTE 肺血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病 VTE 静脉血栓栓塞症 DVT 深静脉血栓形成 PE 肺栓塞症 DVT和PE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式 两者总称为VTE 2 北大医学教授熊卓为 我国优秀的八一女篮队员王凡25岁 韩国前总统金大中 VTE的危害 开国大将国防部长罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE 2006年死于骨科手术后VTE 1978年死于骨科手术后VTE 2009年死于VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束 2009年死于VTE 3 危害 深静脉血栓后遗症 4 危害 股青肿 5 为何VTE总让我们猝不及防 70 的致死性PE死后才能被发现125 的会发生猝死1 严重影响病人的生活质量 并导致高额的医疗费用 6 VTE的症状 症状来源 血管壁周围组织的炎症静脉回流障碍疼痛 Homans征阳性肿胀 股青肿 股白肿全身非特异性反应 发热 心悸 血象增高浅静脉曲张 7 VTE的症状 具体表现小腿疼痛和 或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽 或胸痛 8 临床表现不显著的病例恰是易发生PE病例 有症状 无症状 沉默的杀手 9 VTE是如何发生的 10 血流淤滞 高凝状态 血管壁损伤 VTE的三大成因 RudolfVirchow 1821 1902 11 VTE的三大成因 静脉淤血卧床 手术后 产后 妊娠 肥胖血管壁损伤创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张 血栓形成后血液成份异常手术后 妊娠期 口服避孕药 癌症 创伤 烧伤 感染 高凝状态 糖尿病 血液疾病 遗传凝血蛋白缺陷 12 VTE的预防管理 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义 13 VTE流行病学 北美资料 美国VTE年总发生例数 2000 000症状性VTE每年超过600 000DVT n 376 365 PE n 237 058VTE相关死亡人数每年约296 370证实VTE并治疗的患者为21 223 7 突发致死性PE101 032 34 可疑PTE为174 115 59 14 VTEImpactAssessmentGroupinEurope VITAE ThrombHaemost2007 98 756 764 症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543 500突发致死性PTE435 000症状性DVT为684 000 VTE流行病学 欧洲资料 我国尚无大规模的流调资料 15 我国尚无大规模的流调资料 16 VTE预防的重要指南 英国国家卫生与医学促进研究院 NICE 在以下情形 至少采用物理预防 心脏 普外 妇产科 神经科 胸外和泌尿科手术 骨科手术 包括THR TKR和髋部骨折手术 凝剂不作为单独的预防措施 17 VTE预防的重要指南 美国矫形外科学会 AAOS 指南中指出对THR和TKR手术患者采取PE的预防措施在手术时或 和 手术刚结束考虑物理预防术后考虑物理预防 18 VTE预防的重要指南 美国妇产科学会 ACOG 手术前开始物理加压预防 并持续到患者可以走动 IPC安全 有效 性价比高 19 VTE预防的重要指南 美国手术室注册护士学会 AORN 术前 对所有患者进行VTE DVT或者PE的危险因子评估恰当使用IPC 并按厂家建议使用术中 在术前对患者危险因子评估后 保证抗血栓袜和IPC正确穿戴在患者身上 抗凝药按规定使用当患者转到手术室的手术床上后 IPC机器应该在全麻或者局部麻醉以前启动如果使用压力腿套 注意避免压力带的压力过大 充气时间过长 20 VTE预防的重要指南 美国手术室注册护士学会 AORN 术后 确保IPC仪器没有妨碍走动 确保IPC只在很短的时间停止工作 护士要确保IPC仪器始终处于工作状态并可以正常工作 21 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 将择期手术后深静脉血栓 肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一 提出预防措施 对VTE高危患者可给予物理预防 22 医学会层面 2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009年 中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南 2009年 ICU患者深静脉血栓形成预防指南 2009年 内科住院患者静脉血栓栓塞症的中国专家建议 2010年 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议 23 国内外指南一致指出 骨科大手术患者要积极预防VTE的发生 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009颁布 AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南 2009 NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南 2010 ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 第8版 第9版 ACCP 美国胸科医师协会AAOS 美国骨科医师协会NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 24 2020 1 8 25 VTE的危险因素 26 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 骨科手术患者VTE危险分级 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 27 分级预防措施 低危患者内科 无活动障碍 住院时间短外科 手术时间 30min 无其他危险因素可以活动推荐的预防措施无特殊预防早期活动 28 分级预防措施 中危患者内科 卧床 病重外科 大型普外手术 泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法 LDHLMWHIPC预防开始时间 越早越好预防持续时间 出院 而不是 可以活动 29 分级预防措施 高危患者接受大型骨科手术的患者推荐的预防措施可供选择的预防方法 LMWH fondaparinux 口服华法林 INR2 3 预防开始时间 术后预防持续时间 10天 2 4周 预防效果 fondaparinux LMWH 口服华法林 30 VTE预防手段 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动 纠正易患因素改善生活方式 如减肥 戒烟 降压 规律运动等物理预防足底静脉泵 加压弹力袜 间歇式充气加压泵 IPC 药物预防低剂量肝素 LDH 低分子肝素 华法林 31 基本预防措施 1 手术操作尽量轻柔 精细 避免静脉内膜损伤 2 规范使用止血带 3 术后抬高患肢 防止深静脉回流障碍 4 常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼 下床活动 做深呼吸及咳嗽动作 5 术中和术后适度补液 多饮水 避免脱水 6 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及控制血脂等 32 药物预防 33 药物预防的利弊 34 药物预防的利弊 35 药物预防禁忌证 1 绝对禁忌证 近期有活动性出血及凝血障碍 骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20 109 L 肝素诱发血小板减少症者 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林 2 相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减少至 20 100 109 L 类风湿视网膜病患者 36 物理预防 覆盖Virchow三联征的所有因素可以全方位预防VTE 血液瘀滞间歇充气压力IPC足底充气压力FIT梯度压力袜GCS 血管壁损伤梯度压力袜GCS 凝血功能障碍间歇充气压力IPC足底充气压力FIT药物 37 物理预防 优势减少出血尽早进入预防流程 弥补药物预防的空窗期解决Virchow三联征的三个因素 38 压力袜 压力泵 压力袜 压力泵 39 物理预防 1 最适合卧床病人的梯度压力 被证明可以增加血流速度至少138 ArchivesofSurgeryVol 110 February1975 2 加快血液流速 血液淤滞 40 1 加快血液流速 血液淤滞2 增加纤溶活性 凝结改变 IPC 41 物理预防适应症 物理预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性 应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重 42 物理预防措施禁忌症 1 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 2 下肢深静脉血栓症 血栓 性 静脉炎或肺栓塞 3 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 43 深静脉血栓重在预防 预防在先加强评估及时处理 44 预见性的护理 环境 室温22 25 保持肠道通畅 大便通畅 1 2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼 人工的 机械的保护静脉 尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察 检测下肢周径 膝上 膝下10CM 差别 0 5CM时有意义 45 VTE预防护理管理 46 制定