甲状腺功能减退诊治指南PPT课件.ppt

成人甲状腺功能减退症诊治指南 2019 10 20 推荐分级 2 2020 1 8 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况 3 2020 1 8 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征 甲状腺功能减退症定义 定义 4 2020 1 8 甲状腺功能减退症分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 分类 5 2020 1 8 甲状腺功能减退症病因 131 6 2020 1 8 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况 7 2020 1 8 甲减的症状 两大特点以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主 甲减的体征 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况 10 2020 1 8 TT3 TT4主要反映结合型激素 凡是能引起血清TBG 白蛋白水平变化的因素均可影响TT4 TT3测定结果 增高 妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加吩噻嗪 三苯氧胺等家族性白蛋白异常升高 减低 睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少生长激素 利福平等 影响TT4 TT3的因素 11 2020 1 8 血清中98 的rT3与血清甲状腺素结合球蛋白 TBG 结合 故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度在通常情况下 rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行 增高 重度营养不良各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征 ESS 丙硫氧嘧啶糖皮质激素普萘洛尔胺碘酮等药物碘造影剂 影响反T3 rT3 的因素 12 2020 1 8 血清促甲状腺激素 TSH 测定 血清TSH是筛查甲状腺功能异常 原发性甲减甲状腺激素替代治疗监测的主要方法TSH每天都会在均值的50 左右波动 一天中同一时段连续采集血样 TSH的变异率达40 TSH最低值出现在傍晚 睡眠时最高 鉴于此 血清TSH水平在正常范围的40 50 波动时并不能反映甲状腺功能的变化 13 2020 1 8 影响TSH的非甲状腺因素 14 2020 1 8 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎 包括桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎等 的主要指标 一般认为TPOAb的意义较为肯定 TPOAb阳性伴血清TSH水平增高 说明甲状腺细胞已经发生损伤TPOAb阳性与甲减有明显相关 在亚临床甲减人群中 高滴度TPOAb水平有助于预测向临床甲减的进展 TgAb在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低 敏感性不如TPOAb 在TSH升高而TPOAb阴性者应该检测TgAb TPOAb和TgAb TPOAb TgAb 15 2020 1 8 其他检测指标 轻 中度正细胞正色素性贫血血总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 三酰甘油升高血肌酸激酶 天冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶可以升高 但肌红蛋白升高并不明显血同型半胱氨酸增高严重的原发性甲减时可有高催乳素血症 甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大 酷似垂体催乳素瘤 可能与TRH分泌增加有关 16 2020 1 8 甲减的诊断 17 2020 1 8 甲减的诊断流程图 18 2020 1 8 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况 19 2020 1 8 原发性甲减的治疗目标及时长 治疗目标 治疗时长一般需要终生替代有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道 20 2020 1 8 甲减的治疗药物 治疗药物 21 2020 1 8 L T4的治疗方案 22 2020 1 8 L T4的治疗方案 50岁患者服用L T4前要常规检查心脏功能状态 一般从每日25 50 g开始 每天1次口服 逐渐增量 每次增加25 g 每间隔4 6周测定血清TSH及FT4 根据TSH及FT4水平调整L T4剂量 直至达到治疗目标患缺血性心脏病者起始剂量宜小 调整剂量宜慢 防止诱发和加重心脏病成年甲减患者的L T4替代剂量为每日50 200 g 平均每日125 g 如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1 6 1 8 g儿童需要较高的剂量 约每日每公斤体重2 0 g老年患者则需要较低的剂量 大约每日每公斤体重1 0 g妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2 2 g 以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平 23 2020 1 8 治疗监测指标 24 2020 1 8 L T4的服用方法 晨起空腹服药1次 如果剂量大 有不良反应 可以分多次服用从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟 睡前 早餐前30分钟 餐时 25 2020 1 8 影响T4的吸收和代谢因素 肠道吸收不良及氢氧化铝 碳酸钙 消胆胺 硫糖铝 硫酸亚铁 食物纤维添加剂等苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 利福平 异烟肼 洛伐他汀 胺碘酮 舍曲林 氯喹等 影响T4吸收的因素 加速L T4清除的药物 26 2020 1 8 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因甲状腺功能减退症的症状和体征甲状腺功能减退症的实验室检查甲状腺功能减退症的治疗甲状腺功能减退症的特殊情况 27 2020 1 8 甲状腺功能减退症的特殊问题 亚临床甲减 妊娠与甲减 粘液性水肿昏迷 中枢性甲减 甲状腺功能正常病态综合征 甲状腺激素抵抗综合征 28 2020 1 8 亚临床甲减诊断与分类 其中轻度亚临床甲减占90 亚临床甲减的诊断 亚临床甲减的分类 29 2020 1 8 排除其他原因引起的血清TSH增高 TSH测定干扰 被检者存在抗TSH自身抗体甲状腺功能正常病态综合征的恢复期20 的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高 5 10mIU L 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应 暴露于寒冷9个月 血清TSH升高30 50 30 2020 1 8 亚临床甲减的治疗 70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗老年轻度亚临床甲减患者 由于缺乏大规模的多中心前瞻性研究 其临床获益存在不确定性 因此建议密切随访观察 治疗应谨慎选择 31 2020 1 8 妊娠期甲减的诊断 由于妊娠期甲状腺激素代谢改变 导致血清甲状腺指标参考值的变化 所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围 简称妊娠期参考值 诊断妊娠期甲状腺疾病妊娠期临床甲减诊断标准是 TSH 妊娠期参考值上限 且FT4妊娠期参考值上限 且FT4在正常范围 32 2020 1 8 妊娠期甲减的治疗 治疗的剂量要根据TSH水平决定 TSH 妊娠特异参考值上限 L T4的起始剂量每天50 gTSH 8 0mIU L L T4的起始剂量每天75 gTSH 10mIU L L T4的起始剂量每天100 g 33 2020 1 8 妊娠期甲减治疗监测 产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L T4 根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L T4剂量 34 2020 1 8 黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症 多见于老年患者 通常由并发疾病所诱发临床表现为嗜睡 精神异常 木僵甚至昏迷 皮肤苍白 低体温 心动过缓 呼吸衰竭和心力衰竭等本病预后差 病死率达到20 35 2020 1 8 黏液性水肿昏迷治疗 可以予L T35 20 g负荷剂量静脉注射 随后维持剂量为每8小时静脉注射2 5 10 g 对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量 36 2020 1 8 黏液性水肿昏迷治疗 去除或治疗诱因 感染诱因占35 补充甲状腺激素 开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗 先静脉注射L T4200 400 g作为负荷剂量 继之每天静脉注射L T41 6 g kg 直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药如果没有L T4注射剂 可将L T4片剂磨碎后胃管鼻饲保温 避免使用电热毯 因其可以导致血管扩张 血容量不足补充糖皮质激素 静脉滴注氢化可的松每天200 400mg对症治疗及其他支持疗法 伴发呼吸衰竭 低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施 37 2020 1 8 中枢性甲减 38 2020 1 8 中枢性甲减 39 2020 1 8 如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征 RTH 本病病因主要是位于3号染色体的编码甲状腺激素受体 链 TR 基因发生突变 导致T3与受体结合障碍 甲状腺激素的生物活性减低本病有3个亚型全身型甲状腺激素抵抗综合征 generalizedresistancetothyroidhormones GRTH 垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征 selectivepituitaryresistancetothyroidhormones PRTH 外周选择型甲状腺激素抵抗综合征 selectiveperipheralresistancetothyroidhormones perRTH 41 2020 1 8 甲状腺激素抵抗综合征 RTH 42 2020 1 8 甲状腺激素抵抗综合征 RTH 治疗 43 2020 1 8 甲状腺激素抵抗综合征 RTH 治疗 44 2020 1 8 甲状腺功能正常病态综合征 ESS 45 2020 1 8 病例一 49岁女性 糖尿病3年 因血糖控制不佳 视物模糊1个月入院 闭经4年 无甲状腺疾病史和家族史 查体 H1 60m BW70kg P64次 分 甲状腺未触及 检查 TSH4 65mIU L 0 35 4 94mIU L FT46 43pmol L 9 01 19 05pmol L FT32 79pmol L 2 63 5 70pmol L TPOAb3 11 0 5 61IU mL TgAb1 26 0 4 11IU mL 甲状腺超声 甲状腺体积正常 其内回声均匀 未见结节 病人甲状腺疾病的诊断是什么 原发性甲减 继发性甲减 46 2020 1 8 病例二 检查 TSH6 12mIU LFT426 93pmol LFT36 85pmol LTPOAb 1000IU mLTgAb365IU mLTRAb1 08 0 1 75IU L 甲状腺超声 甲状腺增大 内部回声不均 左叶结节最大2 1X1 6cm2 右叶结节最大1 4X0 8cm2 边界清晰 内部可见液性暗区 ECT 甲状腺摄碘浓淡不均 复查 TSH6