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新生儿机械通气新生儿科肖瑶 1 内容概述新生儿呼吸机的选择及临床应用机械通气模式及参数呼吸机的撤离机械通气的日常护理 2 什么是呼吸机呼吸机是一种能代替 控制或改变人的正常生理呼吸 增加肺通气量 改善呼吸功能 减轻呼吸功消耗 节约心脏储备能力的装置 3 呼吸机的发展1779年 Curry首次在人体进行了气管插管 1880年英国的MacEwen首次行经口气管插管 1895年Kirstein在柏林首次介绍直接喉镜的应 用 1907年美国的Jackson医师将其加以改进 此后 喉镜直视下气管插管方法便成为标准技术 现代新生儿机械通气开始于1953年Donald 与Lord的报道1971年 Greory报道了使用持续正压通气治 疗RDS1971年 Kirby发明了IMV1971 1995年 大量使用新生儿呼吸机 高频正压通气 体外膜肺的发展 1990年 美国FDA批准肺表面活性物质销 售 使RDS治疗有了新方法 4 呼吸 机的类型 5 按照与患者的连接方式分为无创呼吸机 呼吸机通过面罩与患者连接有创呼吸机 呼吸机通过气管插管连接到患者 6 正压通气无创呼吸机的类型依照其功能不同分为 持续正压呼吸机 cpap 全自动正压呼吸机 autocpap 双水平正压呼吸机 bipap 7 1 持续正压呼吸机 cpap 又称 单水平呼吸机 是临床上用途比较广泛的呼吸机 它能够持续的输出一个恒定压力 适用于大部分睡眠呼吸暂停综合症的病人 治疗效果可靠 经济实用 2 全自动正压呼吸机 autocpap 又称智能型呼吸机 它能自动探测出病人的呼吸暂停及气流降低量 然后根据上气道阻力 睡眠时相 体位的不同自动输出变化的压力 以最小的输出压力达到最佳治疗效果 舒适性较好 同时这种机器带有数据存储功能 自动记录分析使用情况 评估疗效 功能比较全面 对于严重的呼吸暂停患者 是最佳的选择 3 双水平呼吸机 bipap 是一种功能最全面的双气道压力呼吸机 可分别设置较高的吸气压和较低的呼气压 当患者在吸气时机器提供较高的吸气压力以保持气道开放 呼气时提供较低的呼气压力 以保证患者呼吸顺畅 机器与呼吸保持同步 该机器适合各类睡眠呼吸暂停综合症病人及所有需用无创通气治疗的病人 尤其是一些危重病人 例如 治疗肺心病 肺结合 肺气肿 哮喘 高血压患者 慢性阻塞性肺病患者 二型呼吸衰竭 低氧血症 二氧化碳潴留 支气管炎 运动神经元 治疗睡眠呼吸暂停综合症 osa 包括 阻塞性 中枢性 混合性鼾症 打呼噜 气管切开恢复期患者等等 双水平呼吸机 bipapst 是目前功能最全面 顺应性最好的无创呼吸机 8 按用途分类急救呼吸机 专用于现场急救 呼吸治疗通气机 对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗 麻醉呼吸机 专用于麻醉呼吸管理 小儿呼吸机 专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗 高频呼吸机 具备通气频率 60次 min功能 无创呼吸机 经面罩或鼻罩完成通气支持 9 按驱动方式分类气动气控呼吸机 通气源和控制系统均只以氧气为动力来源 多为便携式急救呼吸机 电动电控呼吸机 通气源和控制系统均以电源为动力 内部有汽缸 活塞泵等 功能较简单的呼吸机 气动电控呼吸机 通气源以氧气为动力 控制系统以电源为动力 多功能呼吸机的主流设计 10 按通气模式分类定时通气机 时间切换 按预设时间完成呼气与吸气转换 定容通气机 容量切换 按预设输出气量完成呼气与吸气转换 定压通气机 压力切换 按预设气道压力值完成呼气与吸气转换 定流通气机 流速切换 按预设气体流速值完成呼气与吸气转换 11 定压型 Pressure limited 当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送 气 由吸气相切换为呼气相包括压力控制 PC或A C 压力支持 PS 双水平气道正压 BiPAP 分钟指令通气 MMV 定容型 Volume limited 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时 由 吸气转呼气 包括容量控制通气 VC 辅助 控制 A C 同 步间歇指令通气 SIMV 12 按压力和流量发生器分类恒压发生器 通气源驱动压低 吸气期恒压 吸气流随肺内压而变化 非恒压发生器 通气源驱动压低 在吸气期发生规律变化 吸气流受驱动压和肺内压双重影响 恒流发生器 通气源驱动压高 气流在吸气期不变 非恒流发生器 通气源驱动压高 气流在吸气期发生规律性变化 压力发生器适用于肺功能正常患者 流量发生器适用于肺顺应性较差的患者 13 便携式无创呼吸机 14 无创 有创 15 国产高频放射呼吸机 16 国产常频呼吸机 17 什么时候需要使用呼吸机 18 当婴幼儿并发急性呼吸衰竭时 经过积极的保守治疗无效 呼吸减弱和痰多且稠 排痰困难 阻塞气道或发生肺不张 应考虑气管插管及呼吸机 相对指征 频繁 间歇性的呼吸暂停 药物干预无效 血气分析急剧恶化 机械通气估计难以避免 呼吸非常困难 为了减轻呼吸做功应用肺表面活性物质 19 呼吸机使用绝对指征长时间的呼吸暂停 PaO260 70 PaCO2 60mmHg 伴持续酸中毒 全身麻醉患儿 20 新生儿呼吸机的选择定时 限压 持续气流型呼吸机应考虑 适合新生儿呼吸生理要求 根据疾病种类选择 对通气模式的要求 经济情况 21 呼吸机的适应症各种原因引起的急性呼吸衰竭 包括呼吸窘迫综合征 ARDS 慢性呼吸衰竭急性加剧 重度急性肺水肿和哮喘持续状态 小儿心胸外科的术中术后通气支持 22 呼吸机的禁忌症 气胸与纵隔气肿未行引流者 大量胸腔积液 巨大肺大泡 低血容量休克未纠正者 急性心梗伴有心功能不全者 但气胸 支气管胸膜瘘 急性心肌梗塞 心功能不全者 必要时可使用高频通气 23 通气模式 24 通气模式压力支持通气 PSV 是一种压力辅助通气模式 自主呼吸触发预置气道正压作为吸气时辅助 吸气的启动时间 流速和容量均由患者自己控制 呼气末正压通气 PEEP 由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上 持续气道正压通气 CPAP 在自主呼吸时 吸气和呼气期均保持气道正压 因而可防止肺泡萎陷 增加功能残气 改善肺的顺应性 25 同步间歇指令通气 SIMV 在同一分钟内即有机械通气又有自主呼吸 共同构成每分钟通气量 目前的观点认为应首选此模式 尽量避免人机对抗 主要用于撤机前 高频通气 HFV 是一种高频率低潮气量 非密闭气路条件下的通气模式 频率为正常呼吸频率的四倍以上 潮气量接近或低于解剖死腔 26 27 新生儿机械通气参数 潮气量 VT 成人 10 15ml kg 儿童 5 7ml kg 足月儿 6 8ml kg 早产儿 4 6ml kg 呼吸频率 F 40 60次 分 吸气时间 Ti 0 3 0 5s 28 每分通气量 MV VTxf L min0 2 1L min 呼气时间 Te 根据吸呼比气流速度 lnspFlow 40 60L min 29 吸气峰值 PIP 15 20cmH2O 正常 中度呼吸困难 20 25cmH2O 中 重度呼吸困难 25 30cmH2O 重度呼吸困难 最高不超过30 35cmH2O 呼气末压力 PEEP 2 3cmH2O 生理水平 0 2cmH2O 无 轻度肺扩张困难 3 6cmH2O 中度肺扩张困难 5 10cmH2O 重度肺扩张困难 持续低氧血症 30 管路的连接 31 32 2020 1 8 33 34 35 呼吸机机械通气的监测对呼吸机工作状态的监测 机械通气病儿的护理 36 呼吸机参数的调节和记录 参数由有经验的呼吸机治疗师或医师调节 每次调节呼吸机参数后应及时记录 记录的内容包括 通气模式 吸气峰压 呼气末正压 气道平均压 呼吸频率 吸入氧气浓度 吸气时间等 37 保持呼吸回路管道通畅 避免呼吸机回路管道扭曲 折叠 受压 赌塞 管道积水正确设定报警限并及时处理报警信号气道压力 通气量 氧浓度 电源断电等报警 38 通气量报警 患者原因 自主呼吸能力差 病人气道不通畅病人自主呼吸较强呼吸机原因 漏气脱管呼吸机设置不当 通气量报警的上限设置太高TV或MV设置过大触发敏感设置不当触发敏感设置不当 39 压力报警自主呼吸与机械呼吸对抗 人机对抗 肺部并发症 40 机械通气病儿的护理病情观察 变换体位 翻身与拍背 气道温湿化 吸痰 口腔护理 呼吸管路的护理 撤机后的护理 机械通气病儿的护理 41 每隔 1 2小时翻身一次 变换位 可按左 平 右 平 左的顺序进行在病情允许的情况下 可进行四肢及受压部位的 按摩或抚触 以促进血液循环胸部物理治疗法 震颤拍背排痰 变换体位 翻身与拍背 42 气道温湿化 机械通气患儿易致气道阻塞 肺不张和肺部感染等并发症 加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱及排痰不畅可预防相关并发症 43 吸痰完整的吸痰包括清除口腔鼻腔 咽部及人工气 道 气管插管等 内的痰液 气管插管内的吸痰 注意无菌技术 两人操作 吸痰管的外径一般是气管插管内径的2 3 1 2 吸痰前后给患儿吸高浓度的氧气 44 吸痰的注意事项吸痰的负压不易过大 早产儿 小于13 3kPa 100mmHg 足月儿 小于20 0kPa 150mmHg 吸引时间小于10秒先吸引气管导管内的痰液 再吸引咽部 鼻腔的分泌物 吸痰过程中若病儿出现低氧血症 应暂停吸痰 立即给予复苏气囊加压给氧 缺氧症状纠正后再吸痰 45 气道灌洗 气道分泌物粘稠 难以吸引向气管导管内注入0 5 1mlNS后再吸引 口腔护理 是减少机械通气相关性感染的重要措施之一 口腔的病原微生物及定值菌多 会厌的保护功能丧失 分泌物易流入气道诱发感染 因此 应每日做口腔护理4次 可以选用NS 3 的双氧水或3 的硼酸水 呼吸机相关性肺炎 胃食管返流 46 使用呼吸机判断治疗有效的依据昏迷患者神志清醒 烦躁转安静 患者呼吸与机械通气同步 双肺呼吸音对称 胸廓运动均匀 血气分析结果逐步好转 血压基本正常 47 呼吸机的撤离撤机时呼吸生理参数呼吸机方面 PIP 10 15cmH20PEEP 2 4cmH RR 10次 min 气体交换方面P 7 35 7 45 PaCO235 45mmHg 4 6 6kPa PaO260 100mmHg 8 13 3kPa FiO2 0 4 PEEP 3 48 停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气 30次 min或较原基数增加10次 min PaCO2增加8mmHg 1 07kPa 伴有pH下降 pH 7 35 PaO2 60mmHg 8kPa SaO2110次 min或较原基数增加20次 min 心律 室性早搏 6次 min或连续3个或3个以上 早搏 心室传导障碍改变 ST段变化BP 舒张压 13 3kPa 100mmHg 或原基数升高 或下降 2 67kPa 20mmHg 收缩压下降 49 撤机后的护理 减轻呼吸道粘膜水肿保持呼吸道通畅 适当的给氧方式 密切监测病情变化 50 机械通气是一门集体工作医生护士技术人员应经过专门培训一旦通气开始大部分工作是护理工作护理人员的技术水平 护理工作的质量关系到机械通气的成败 51 谢谢 欢迎批评指正 52 血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段 血气分析 53 血气分析标本的采集 部位的选择 桡动脉 股动脉 头皮动脉 颞动脉 也可用动脉化毛细血管血 只是PO2低于动脉血 静脉血也可供作血气测定 但与动脉血差别较大 54 用的选择2ml注射器 一次性头皮针一次性动脉血气针动脉留针 55 抗凝 肝素钠2ml 0 9 NS250ml抗凝少了 血液集 堵塞血气分析仪多了 影响血气和离子的检测结果 误导临床 56 常用指标酸碱度参考值7 35 7 45 7 45为失代偿性碱中毒 但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡 代偿性酸或碱中毒时PH均在7 35 7 45的正常范围之间 二氧化碳分压参考值4 65 5 98kPa 35 45mmHg 乘0 03即为H2CO3含量 超出或低于参考值称高 低碳酸血症 50mmHg有抑制呼吸中枢危险 是判断各型酸碱中毒主要指标 二氧化碳总量参考值24 32mmHg 代表血中CO2和H2CO3之和 在体内受呼吸和代谢二方面影响 代谢性酸中毒时明显下降 碱中毒时明显上升 氧分压参考值10 64 13 3kpa 80 100mmHg 低于60mmHg即有呼吸衰竭 30mmHg可有生命危险 氧饱和度参考值91 9 99 57 注意防止血标本与空气接触 应处于隔绝空气的状态 与空气接触后可使PO2升高 PCO2降低 并污染血标本 标本放置时间 宜在30分钟之内检测 采血前应让病人在安定舒适状态 避免非静息状态造成的误差 注意事项 58 呼吸机操作流程1 将呼吸机管道 氧气和电源连接好 开机顺序为空气压缩机 湿化器 主机 并进行机器自检 呼吸机的关机顺序正巧之相反 即先关主机 湿化器 空气压缩机 再关闭气源 2 选择呼吸模式 首先先确定是控制呼吸还是辅助呼吸 然后确定机械通气的方式 59 高压报警 一般提示气道阻力增高 肺顺应性下降 人工气道或管道不畅 原因1 由于患者激动 烦躁不安 想要交谈引起 处理措施 检查患者是否咬住气管 自主呼吸是否与呼吸机同步 当呼吸机送气时患者是否屏住呼吸 必要时使用镇静剂或采取舒适体位 检查牙垫放置位置是否合适 呼吸机潮气量设置是否过高 建立会话以外交流方法 如图片 写字等 原因2 由于患者咳嗽引起 处理措施 找出原因 是否气道分泌物过多 气管插管移位 湿化不够而刺激呼吸道 支气管痉挛等因素引起 或呼吸机管路牵拉气管插管刺激气道粘膜而引起 吸痰或使用有效的吸引技术 增加湿化 可给雾化吸入器内添加水 检查湿化器是否出现故障 调节呼吸机机械臂 以免呼吸机管路牵拉气管插管 60 原因3 患者出现病情变化或并发症 如气胸 支气管痉挛 肺水肿 ARDS 血胸 处理措施 医生对患者进行细致查体 并查血气分析及胸片 准备