全科医师协议.doc

全科医师（嘎查村医生）家庭健康签约服务团队服务协议书（样本）甲方： 社区卫生服务中心（卫生院）（公章）团队队长（全科医师）： 联系电话：嘎查村医生： 联系电话：服务片区：乙方： （户主或家庭签约代表）家庭健康档案号：家庭成员：住 址：联系电话：经甲乙双方充分协商共同确定甲方为乙方的家庭医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议。一、甲方的职责甲方作为服务的提供者，在执业许可的基本医疗范围和国家规定的基本公共卫生服务项目基础和前提下，向乙方及其家庭成员提供以下服务：（一）有偿提供的基本医疗服务1.一般常见病、多发病诊疗和护理；2.社区现场一般性应急救护；3.家庭出诊，康复医疗。（二）免费提供的基本公共卫生服务1.以家庭为单位，建立居民健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；2.有针对性地提供健康教育和健康促进服务；3.对0-6 岁儿童提供健康管理、咨询指导服务（具备规范化接种门诊的机构要提供儿童计划免疫接种管理与服务，其它机构提供相关指导、咨询服务）；4.对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；- 15 -5.对65 岁以上老年人提供健康管理服务（苏木镇卫生院和嘎查村卫生室要按照医养结合养老服务体系建设标准要求，向农牧区65 岁以上老年人提供更加完善的医疗卫生和相适宜的养老服务）；6.对高血压、2 型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务，并协助医保机构开展年度慢病审核和控制情况评估；7.对居家重性精神疾病患者提供随访服务，提供治疗建议和转诊协助；8.对居家医学观察的传染病密切接触者提供力所能及地预防指导；9.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；10.为签约居民优先提供转诊服务；11.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；12.根据居民健康需求，开展其它适宜基本卫生服务。（备注：双方确认当前可以提供的服务项目，用“”勾选确认。）（三）特需卫生服务（注明有偿/无偿）1. ；2. ；3. ；二、乙方的职责（一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将个人级别呢信息、身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。（三）积极参与、配合甲方开展的与健康管理相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的健康管理计划、措施。（四）配合甲方开展有利于乙方健康管理的其它相关工作。对甲方提供的有偿服务，由乙方按照有关收费标准规定向甲方支付相关费用。三、其它事项（一）甲方应加强对所属团队负责人及成员的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为团队提供所有相关的技术支撑、后勤保障、经费保障。（二）乙方如对甲方安排的团队或团队中的某个成员的服务不满意，可向甲方投诉，也可请甲方协调解决，直至申请更换签约医生。（三）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的健康管理计划、不听从指导意见建议而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。- 16 -（四）甲方给乙方提供服务期间，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力且甲方向乙方履行了告知义务后发生不良后果的，甲方不承担任何医疗责任以及其它任何相关经济、法律、道德责任。本协议一式叁份，其中甲方两份（机构和团队各一份）、乙方一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。有效期内，甲方如因责任人变动，团队其它人员履约，待明确新责