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血流动力学监测 青岛市市立医院ICU 曲彦 1 血流动力学监测 概念 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题 即容量 阻力 压力之间的关系 三者之间遵循欧姆定律即BP CO SVR 血流动力学监测分类 无创伤性和创伤性两大类终极目的 不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善 2 内容概要 有创肺动脉压监测 Swan Ganz导管 有创动脉血压监测中心静脉压监测脉波指示剂连续心排血量监测 PiCCO技术 心阻抗血流图超声多普勒技术微循环监测 3 一 有创肺动脉压监测 Swan Ganz导管 及临床应用 4 适应证 血流动力学不稳定测定混合静脉血氧饱和度 肺动脉血 心脏起搏 带有起搏功能的肺动脉导管 5 诊断应用 肺水肿的鉴别诊断休克的鉴别诊断肺动脉高压心包填塞急性二尖瓣关闭不全右室梗死 6 指导治疗 指导液体量的管理调节肺水肿时的液体平衡降低充血性心衰患者的前负荷维持少尿型肾衰患者液体平衡指导休克治疗指导血容量的调整和液体复苏 7 指导治疗 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药 8 Swan Ganz导管的绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形 导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重 如右心室流出道梗阻肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉严重畸形法乐氏四联症等 9 Swan Ganz导管的相对禁忌证 1 肝素过敏 2 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 活动性风湿病 3 完全性左束支传导阻滞 4 严重心律失常 尤其是室性心律失常 5 严重的肺动脉高压 10 Swan Ganz导管的相对禁忌证 6 各种原因所致的严重缺氧 7 近期置起搏导管者 施行PAC插管或拔管时可将起搏导线脱落 8 严重出血倾向或凝血障碍 如溶栓和应用大剂量肝素抗凝 9 心脏及大血管内有附壁血栓 10 疑有室壁瘤且不具备手术条件者 11 Swan Ganz导管置管技术 12 插管途径的选择 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用 Swan Ganz导管置管技术 13 穿刺点 在以锁骨为底 胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘 锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点 Swan Ganz导管置管技术 14 用带套管的穿刺针与皮肤呈30 45 角 朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺 见到暗红色回血既进入颈内静脉 Swan Ganz导管置管技术 15 抽出针头保留套管 将导丝从套管中送入颈内静脉 Swan Ganz导管置管技术 16 将导管鞘套在静脉扩张器外 通过导丝送入 退出导丝及静脉扩张器 保留导管鞘 Swan Ganz导管置管技术 17 通过导管鞘插入Swan Ganz导管 成人7号 小儿5号 Swan Ganz导管置管技术 18 Swan Ganz导管进入20cm左右即可进入右房 Swan Ganz导管置管技术 19 将导管与测压装置联结 监视器上可以显示右房压力及其波形 压力波动幅度大约在0 8mmHg 20 将导管继续前送 至出现右室压力波形 深度30 35cm 右室收缩压为达25mmHg 舒张压为0 5mmHg Swan Ganz导管置管技术 21 气囊充气1 0 1 5ml后导管继续前行直至出现肺动脉 PAP 压力波形 深度40 45cm PAP收缩压为15 25mmHg 舒张压为5 15mmHg Swan Ganz导管置管技术 22 导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压 PAWP 深度50 55cm PAWP为5 12mmHg Swan Ganz导管置管技术 23 开放气囊 观察能否转换为PAP压力和波形 如能则说明导管位置适当 如不能则应将导管适当后撤 直到PAP压力和波形出现为止 然后再将气囊充气 如无PAWP波形 再将导管适当推入 直至在某一位置上PAP和PAWP均能显示为止 Swan Ganz导管置管技术 24 25 主要并发症及防治 心律失常 发生率达30 以上 多为偶发或阵发性室性心律失常 可出现持续性右束支传导阻滞 室颤 心跳骤停 注意插管手法轻柔 迅速 导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气 应预先准备好相应的治疗和抢救装备 26 主要并发症及防治 心律失常 如果出现心律失常应立即将导管退出少许 心律失常一般可以消失 如果室性心律失常仍然存在 可经静脉给予利多卡因1 2mg kg 对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入 27 主要并发症及防治 导管打结 插管时应注意避免一次将导管插入过多 注意压力波形变化 如果已经超过预计深度10cm以上 仍然未出现相应的压力波形 应将导管退回至原位重新置入 在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结 退管困难时 可注入冷盐水10ml 退管时必须将气囊排空 若打结不能解除 由于导管的韧性较好 能将打结拉紧 然后轻轻退出 28 主要并发症及防治 肺动脉破裂 常发生在高龄 低温 肺动脉高压的病人 女性较多见 脉破裂的主要原因包括 导管插入过深 导管较长时间嵌顿 肺动脉高压 肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血 多为鲜红色 量多少不等 有时还可能出现血胸 如果是大量咯血 应立即进行气管插管 首选双腔气管插管 保证气道通畅 同时补充血容量 必要时应及时进行手术治疗 29 主要并发症及防治 肺栓塞 主要原因 防止方法 每次气囊充气时间不能持续超过30秒 放气时应尽量将气体放尽 持续监测肺动脉压力波形 及时调整导管位置 用肝素盐水冲洗导管 可防止静脉血栓 如已知病人原有心内附壁血栓 应慎用Swan Ganz导管 深静脉血栓形成 原有附壁血栓脱落 导管对肺动脉的直接损伤 导管长时间在肺动脉内嵌顿 30 主要并发症及防治 气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者 应注意检查和保护气囊 导管储藏的环境不宜 25 在高温中乳胶气囊易破裂 从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔 充气容量不要 1 5ml 间断和缓慢充气 31 主要并发症及防治 感染 应严格遵守无菌原则 导管穿过皮肤的部位应每天消毒 并更换无菌敷料 尽可能减少或避免经Swan Ganz导管注入液体的次数 导管保留时间一般不超过72h 32 33 漂浮导管在危重病的应用 1 低血容量的观察2 肺充血的诊断3 心衰的临床及血流动力学分型4 急性心肌梗死的评估 34 1 低血容量的观察 低血容量状态时 心脏指数 右房压 肺动脉压和PAWP均趋下降但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者 LVEDP LAP及PAWP升高时 右房压可仍在正常范围内 故此时右心房不能反映左心情况 因此 应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变 35 1 低血容量的观察 当补充容量后 PAWP回升至正常范围 心脏指数亦随之明显增高 则说明心脏功能正常 而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致 若PAWP虽增高至2 0 2 4kPa 而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时 则提示由于心脏本身的改变或 及后负荷增高所致 此时 若PAWP再增高 则将加重心衰或甚而引起肺水肿 故应暂停或减慢输液 36 2 平均PAWP与心源性肺充血的关系 37 3 心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 38 型者 如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时 则心脏指数可回增至正常范围 说明其心功能正常 原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致 39 型者 系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型 可在密切观察下给予补液 如补液后平均PAWP明显增高 而心排血量增高不明显 则表示其心功能已处于Frank Starling定律的代偿期 处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂 以减轻前负荷 40 型者 发生主要与容量不足有关 应先给予补液 因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2 7 3 2kPa 20 24mmHg 故应在血流动力学监测下进行补液 41 型者 其心衰的程度很严重 已进入心源性休克的阶段 治疗应选用血管扩张剂 对血压明显下降者应先用升压药 适当提高动脉压 以增加冠脉的灌注压 但本型对药物反应较差 死亡率高 若对药物治疗效应差 应采用主动脉内囊反搏术治疗 若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者 则应及时作冠状动脉造影及左室造影 考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术 42 PAWP LVEDV 影响因素 心室腔顺应性 如高血压左室肥厚时PAOP高估LVEDV 胸腔内压增加 如正压通气 PEEP 心脏瓣膜病心室间相互作用如右室容量或压力负荷增加时 室间隔左移 PAWP高估左室容量 43 4 急性心肌梗死的评估 1 协助估计损害区范围 如梗死区范围大于心室肌总面积的15 时 左室舒张末压即可增高 大于23 时则可出现心力衰竭 大于40 时则出现心源性休克 因此可根据血流动力学改变的程度 以估计梗死区的范围 便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗 44 2 鉴别休克的病因 一般认为在休克患者中 如PAWP 2 4kPa 18mmHg 者应提高左室充盈压 即在10min内给予输入生理盐水100 200ml后 如PAWP不增高 常表明血容量不足 应重复给予输注 如PAWP已高达2 4kPa而心排血量仍未见改善者 多系心源性休克 45 3 协助发现早期肺水肿 临床上肺水肿的诊断 主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变 然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时 患者的两肺仍可无罗音出现 且患者年龄大常伴有慢性气管炎 后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音 故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现 如X线胸部检查为灵敏和准确 46 4 右室梗死 较少见 通常右室梗死患者右房平均压明显增高 在2 l 3 7kPa l6 28mmHg 而PAWP仅示轻度增高 47 二 有创动脉血压监测 48 有创动脉血压监测的适应证 1 血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2 危重患者 复杂大手术的术中和术后监护3 需低温或控制性降压时4 需反复取动脉血样的患者5 需用血管活性药进行调控的患者6 呼吸 心跳停止后复苏的患者 49 相对禁忌证 严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变 50 动脉导管穿刺点选择 动脉导管留置感染风险小于静脉 通常留置于桡动脉 肱动脉 足背动脉和股动脉等位点 其中以桡动脉发生感染几率最低 股动脉导管相关局部感染 CRLI 发生率显著高于桡动脉 3 02 1000导管日 0 75 1000导管日 股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉 1 92 1000导管日 0 25 1000导管日 桡动脉因其操作管理方便 在ICU应用较为广泛 但对心脏手术后 严重休克 体外循环患者则股动脉的准确性较好 51 桡动脉穿刺术 术前作Allen试验 1 抬高前壁 术者用双手拇指分别摸到桡 尺动脉搏动 2 嘱患者做3次握拳和松拳动作 压迫阻断桡 尺动脉血流 直至手部变苍白 3 放平前壁 只解除尺动脉压迫 观察手部转红的时间 正常为 5s 7s 0s 7s表示常弓侧支循环良好 8s 15s属可疑 15s属掌弓侧支循环不良 禁忌选用桡动脉穿刺插管 52 操作方法 1 常选用左手 固定手和前壁 腕下放垫子 背曲或抬高60 定位 腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中 桡骨茎突上下均可摸到搏动 2 术者左手中指膜及桡动脉搏动 食指在其远端轻轻牵拉 穿刺点在搏动最明显处的远端约0 5cm左右 3 常规消毒 铺巾 用1 普鲁卡因作皮丘 4 套管针与皮肤呈30 角 对准中指摸到的桡动脉搏动方向 当针尖接近动脉表面时刺入动脉 直到针尾有血溢出为止 一般穿透动脉 53 5 抽出针芯 如有血喷出 可顺势推进套管 血外流通畅表示穿刺置管成功 6 如无血流出 将套管压低呈30 角 并将导管徐徐后退 直至尾端有血畅流为止 然后将导管沿动脉平行方向推进 7 排尽测压管道通路的空气 边冲边接上连接管 装上压力换能器 调整好零点 和监测仪 加压袋压力保持26 6kPa 200mmHg 8 用粘贴纸固定以防滑出 除去腕下垫子 用肝素盐水冲洗一次 即可测压 肝素生理盐水每15分钟冲洗一次 保持导管通畅 覆盖敷料 即可测压 54 并发症 1 血栓形成与动脉栓塞血栓形成率发生为20 50 分析其原因有 置管时间较长 导管过粗或质量差 穿刺技术不熟练或血肿形成 严重休克和低心排综合征 动脉栓塞发生率桡动脉为17 肱动脉为44 颞动脉和足背动脉发生率较低 2 动脉空气栓塞 3 渗血 出血和血肿 4 局部或全身感染 55 防治方法 1 动脉栓塞防治方法 1 Allen s试验阳性或并存动脉病变者 避免用桡动脉穿刺插管 2 严格无菌操作 3 减少动脉损伤 4 排尽空气 5 发现血块应及时抽出 严禁注入 6 测压肢体末梢循环不良时 应及时更换测压部位 7 导管妥加固定 避免移动 8 定时用肝素盐水冲洗 9 发现血栓形成和远端肢体缺血 应立即拔除测压导管 必要时可手术取血栓 以挽救肢体 56 2 动脉置管期间严格无菌和局部消毒 置管时间最长1周 如需继续应更换测压部位 3 严防动脉空气栓塞 换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水 排尽空气 应选用袋装盐水 外围用气袋加压冲洗装置 57 58 高血压病人桡动脉波形图 59 股动脉穿刺术 髂前上棘到耻骨结节的连线为腹股沟韧带 中心处为股动脉 此点下方1 2cm处为股动脉穿刺点 进针方向与水平面成30 45度角 与正中线成10 20度角 送入导丝15 20 然后寻导丝送入套管 股静脉位于股动脉内侧 若在腹股沟韧带上方穿刺 此处股动脉较深 不易压迫止血 且可能进入腹膜腔 如位置太低 则可能穿入股深动脉 导致插管困难 并可能因反复穿插导致动静脉损伤 引起动静脉瘘 甚至腹膜后血肿 60 并发症 股动脉导管术在导丝插入时常发生插入部位的出血和动脉栓塞 发生血栓形成和远端缺血远低于桡动脉导管术 61 62 63 64 有创血压监测的影响因素 测量部位一般股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg 20mmHg 而舒张压低15mmHg 20mmHg 足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg 而舒张压低10mmHg 试验证明 收缩压自主动脉 肱动脉至桡动脉逐渐升高 舒张压逐渐降低 而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低 65 有创血压监测的影响因素 呼吸影响吸气末动脉血压降低不超过5 10mmHg 机械通气前后动脉血压的差值一般不超过10mmHg 如差值过大提示血容量不足 66 机械通气时动脉血压呼吸变异吸气早期血压升高 胸腔正压使肺毛细血管的血液挤向左室 吸气末与呼气相血压降低 机械通气吸气相右室充盈减少 后负荷增加 右室射血减少 进而左室射血减少 若机械通气时动脉血压呼吸变异超过10 15 提示容量不足 67 有创血压监测与无创血压监测的比较 有创血压与无创血压之间有一定的差异 据对比观察 收缩压在100mmHg 150mmHg 两者结果相仿 超过或低于此范围就有差别 一般认为 对于血压正常者来说 有创法测得的动脉压比无创法略高 收缩压常常会高出5mmHg 20mmHg 68 三 中心静脉压监测 中心静脉压 CVP 监测主要通过深静脉置管来实施 CVP的正常值为5cmH2O 10cmH2O 5cmH2O表示血容量不足 15cmH2O 20cmH2O提示输液过多或心功能不全 通过CVP的变化 可以掌握心功能的变化 指导液体的补充和相关药物的应用 69 适应证 1 需要开放静脉通路 但又不能经外周静脉置管者2 需要多腔同时输注几种不相容药物者3 需要输注有刺激性 腐蚀性或高渗性药液者4 需要血流动力学监测的危重患者5 需要为快速容量复苏提供充分保障的患者 70 禁忌证 一般禁忌证 穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌证 凝血功能障碍 但这并非绝对禁忌证 71 72 2020 1 8 73 穿刺点 在以锁骨为底 胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘 锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点 颈内静脉导管置管技术 74 75 患者平卧 头低20 30 或肩枕过伸位 头转向对侧 一般取右侧穿刺 用带套管的穿刺针与皮肤呈30 45 角 朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺 见到暗红色回血既进入颈内静脉 一般深度为2 5 3 0cm 一般导管插入深度为15cm为宜 颈内静脉导管置管技术 76 抽出针头保留套管 将导丝从套管中送入颈内静脉 颈内静脉导管置管技术 77 将导管鞘套在静脉扩张器外 通过导丝送入 退出导丝及静脉扩张器 保留导管鞘 颈内静脉导管置管技术 78 通过导管鞘插入导管 成人7号 小儿5号 颈内静脉导管置管技术 79 锁骨下静脉导管置管技术 患者取仰卧位 去枕 头低15 头转向对侧 以锁骨中外1 3交界为处穿刺点 左手中指放于颈静脉切迹 大拇指导引穿刺针 穿刺针指向颈静脉切迹 进针深度为3 5cm 也可在锁骨中 内1 3段交界处下方1cm定点 导管插入深度为15cm为宜 80 股静脉穿刺术 患者平卧 穿刺侧大腿外展 外旋30 45 常规备皮 清洁局部 剃去阴毛 定位在腹股沟韧带下方3 4cm 针轴方向与大腿纵轴一致 与皮肤夹角为30 45 针尖指向剑突 进针深度为2 4cm 当股动脉搏动触摸不清时 可用下述方法确立股静脉的位置 将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份 股动脉位于中内1 3段交界处 股静脉位于股动脉内侧1 1 5cm处 可先用细针试穿 若误穿动脉 即拔出 在穿刺点重压3 5分钟 81 贵要静脉和肘正中静脉穿刺 经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜面向上与皮肤成15 20度角 外周静脉穿刺中心静脉导管术PICC首选贵要静脉 次选肘正中静脉 82 中心静脉导管位置 导管尖端应位于上腔静脉处 一般右颈内静脉12cm 左颈内静脉15cm 右锁骨下静脉15cm 左锁骨下静脉18cm 83 中心静脉导管并发症 84 中心静脉压过高 补液量过多或过快右心衰竭心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压血管收缩纵隔压迫 张力性气胸腹内压增高 85 中心静脉压过低 血容量不足 失血 缺水血管扩张血管舒缩功能障碍 败血症 86 影响中心静脉压的因素 导管末端位置回心血量血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机 如正压通气 PEEP 10cmH2O的PEEP增加CVP PAOP3mmHg 5cmH2O 0 74 受肺顺应性影响 如 或胸廓顺应性下降 如腹胀 87 如何测量中心静脉压 测压前应首先选择零点 病人平卧时 测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平 然后将测压管充满液体 再夹住输液器 使测压管与静脉相通 待液柱徐徐降至稳定位置时 其水柱的厘米数即为中心静脉压 测量后将测压管夹闭 开放输液器 以保持静脉通畅 88 插管后感染的预防控制措施 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点 定期更换穿刺点覆盖的敷料 更换间隔时间 无菌纱布为2d 专用贴膜可至7d 但敷料出现潮湿 松动 沾污时应立即更换 接触导管接口或更换敷料时 须进行严格的手卫生 并戴手套 但不能以手套代替洗手 保持三通锁闭清洁 如有血迹等污染应立即更换 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护 不要把导管浸入水中 89 输液管更换不宜过频 但在输血 输入血制品 脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换 对无菌操作不严的紧急置管 应在48h内更换导管 选择另一穿刺点 怀疑导管相关感染时 应考虑拔除导管 但不要为预防感染而定期更换导管 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理 每天评价留置导管的必要性 尽早拔除导管 90 四 脉波指示剂连续心排血量 PulseindicatorContinousCadiacOutput PiCCO PiCCO导管和监测方法PICCO监测仪只需要一条输液用中心静脉通路 而不需要使用漂浮导管 Swan Ganz导管 另外只需要在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测管 测量开始 从中心静脉注入一定量的凉盐水 2 15 经过上腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 血管外肺水 肺静脉 左心房 左心室 升主动脉 腹主动脉 股动脉 PiCCO导管接收端 计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线 并自动对该曲线波形进行分析 得出一基本参数 然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形 得出一系列具有特殊意义的重要临床参数 91 PiCCO 92 什么是PiCCO技术 1 Transpulmonarythermodilution 2 Pulsecontouranalysis 93 适应症 凡需心血管功能和 或循环容量评估的病人 均可采用PiCCOICU常见需要监测容量状态的疾病 休克 感染性 心源性等 ARDS 急性心衰 烧伤 严重创伤 大手术等 94 禁忌症 穿刺禁忌 出血性疾病大动脉炎 动脉狭窄肢体栓塞其他 严重心律紊乱体温 血压短时间变异过大 异常的循环通路 肺栓塞 肺叶切除 胸腔内巨大占位严重气胸及心肺压缩性疾病心内分流主动脉瘤体外循环期间IABP 95 主要内容 操作方法参数解读病例分析 96 器材准备 PiCCO监护仪 动脉热稀释导管 中心静脉导管 PiCCO监测套装 97 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 压力线 动脉热稀释导管 一次性压力传感器 温度测量电缆 注射液温度电缆 98 操作步骤 开机输入各项信息动脉压校零冰盐水定标 99 定标问题 每次定标至少要注射三次冰盐水时间间隔8 12小时如果循环状态发生变化 要随时定标 100 主要内容 操作方法参数解读病例分析 101 PiCCO可以获得的参数 流量 后负荷参数 心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 容量 前负荷参数 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 心肌收缩力参数 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 102 PiCCO前负荷指标 反应容量状态 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 预测对补液的反应 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 103 全心舒张末期容积 GEDV 全心舒张末期容积 GEDV 是心脏4个腔室内的血容量 104 胸腔内血容积 ITBV 胸腔内血容积 ITBV 是心脏4个腔室的容积 肺血管内的血液容量 105 心肌收缩力下降 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 106 2020 1 8 射血分数 GEF 评价心脏功能 107 心功能指数 CFI CFI CO GEDV与前负荷无关 能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况 108 左心室收缩力指数 左心室收缩力指数dPmx 动脉压力曲线的上升枝 反映了左心室最大压力增加的速度 是心肌收缩力的参数 109 肺水肿的程度及原因 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 110 2020 1 8 血管外肺水 EVLW 血管外肺水 EVLW 是指分布于肺血管外的液体 包括三个部位的液体 细胞内液 间质液 肺泡内液 后两种过多造成肺水肿任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使EVLW增加 导致肺水肿超过正常2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺的功能 出现肺水肿的症状和体征 111 血管外肺水 EVLW 与ARDS的严重程度 机械通气天数 住ICU时间及死亡率明确相关 在评估肺水肿方面优于胸部X线 ELWI 7ml kg ELWI 8ml kg ELWI 14ml kg ELWI 19ml kg Extravascularlungwaterindex ELWI normalrange 3 10ml kg Pulmonaryoedema Normalrange 血管外肺水 EVLW 112 PBV肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI PBV EVLW 正常 升高 升高 PVPI PBV EVLW 升高 升高 正常 PVPI PBV EVLW 正常 正常 正常 PBV EVLW PBV EVLW PBV EVLW 正常肺 EVLW血管外肺水 notavailableintheUSA p63 肺血管通透性指数 PVPI 判断肺水肿的种类 肺血管通透性指数 PVPI 113 血管内与血管外液体的矛盾 感染性休克 ARDS等均存在血管内容量不足与肺水肿之间的矛盾通过监测EVLW PVPI 结合反应容量的指标 GEDV ITBV SVV 可以指导补液 寻找一个平衡点 114 2020 1 8 参数正常值 115 2020 1 8 治疗决策树 116 主要内容 操作方法参数解读病例分析 117 病例1 患者郝x 女 45岁 病案号 317672主因 间断腹胀14年 再发伴高热一周 收入我院肝内科 既往 肾病综合征 16年 激素史9年 入院前5年停用 10余年前输血史 高血压史10余年 入院 HBsAg HBsAb HCV Ab PCT10EBV Ab PT96 Cr279 mol l入院诊断 丙肝肝硬化腹水感染肺炎慢性肾功能不全肾病综合征肾性高血压高钾血症 118 入院后给予积极抗炎 保肝 利尿等对症支持治疗 患者肺部炎症始终无缓解 咳痰不利 于3 19因喘憋加重 氧合进行性下降转入我科给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 积极药物对症支持治疗 患者始终少尿 无尿 间断CRRT治疗 肺炎较前吸收 于3 24拔管脱机 后续以无创机械通气辅助呼吸 因低氧血症 呼吸窘迫于3 27再次插管上机 FiO2始终50 OI 200mmHg PaO2严重依赖于FiO2 119 顽固低氧 胸片 双肺间质性炎症 不除外间质性肺水肿 胸CT 双肺较均匀弥漫性渗出 伴纤维化改变 双侧胸腔积液 纤支镜 呼吸道粘膜糜烂 出血 痰培养 白色念珠菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 心脏彩多 EF55 心肌酶谱尚正常 心源性 肺源性 肺源性 水肿 纤维化 120 肺水肿 肺纤维化 通透性 肺感染 细菌 真菌 病毒等 静水压性 心功能不全肾功能不全 高循环血容量低蛋白血症等 PiCCO血流动力学监测 鉴别诊断 121 4 7 EVLWI 3 7ml kgITBVI 850 1000ml m2 增加CRRT净脱水量 200ml hr 白蛋白30 8g l 给予补充 300ml hr 122 PiCCO血流动力学监测 123 3 19 两肺肺炎 124 3 23 两肺肺炎较前吸收 125 3 26 两肺肺炎较前进展 126 4 6 双肺间质性炎症不除外间质性肺水肿 127 4 8 间质性肺炎 128 终因顽固性低氧血症 严重感染 肝功进行性恶化 PTA骤降至10 以下 肝脑 出血 于4 13医治无效宣布死亡 129 2020 1 8 病例2 女性 30岁病毒性脑炎 脑疝 中枢性呼吸衰竭治疗 抗病毒 脱水 利尿无自主呼吸 呼吸机控制通气 血压低入科后连续液体正平衡 645 805 2300 1420 1030 血压仍依靠升压药物维持 多巴胺 去甲肾 130 2020 1 8 病例2 低血压的原因 中枢性循环衰竭 外周血管阻力下降 利尿过多导致容量不足 心肌抑制 测CVP8cmH2O 容量充足 置入PiCCO 131 2020 1 8 132 2020 1 8 CVP正常 病例2 PiCCO监测结果 心排降低 容量不足 预示补液有效 外周血管阻力正常 血管外肺水正常 补万汶1000ml 133 2020 1 8 体会 压力不能准确反应容量状态 Theobjectiveofthisstudywastoassesstherelationshipbetweenpressureestimatesofventricularpreload pulmonaryarteryocclusionpressure centralvenouspressure andend diastolicventricularvolumes cardiacperformanceinhealthyvolunteersGroups Group1 Pulmonarycatheterizationandradionuclidecineangiographyn 12Group2 volumetricechocardiographyn 32Volumeload 3Lsalinivover3hrs CritCareMed 2004 32 691 699 134 每一个个体都是不一样的 不能机械照搬