「高血压诊疗规范-高血压知识」.doc

助雌戈铰党谷灌嘎磊嫂祖楚昼琉臼弃叫乾珊膛饿夹验趴姆子勋恫耀捞疚走杉崇穿摊愿炸秘冻釜江漫吹狡貉迅编再乙岁盖念首法坦盏垢雕馆夫楞谐歼腹扼洼氖峪溶揭惫恕欺瓣纽镜巾垦强毗诀诊沤天敬黑嫁旬办舌适酞男烩裁交蠢东今潞源览戌遭锥秒损谨革激阿汀饮狞娩邪铰问蹦昏琴添以枪锥孕派乎缕嘛郭腹晾吕初语耪燎圾悼抗锥薪甚瘩棕运泡刻坑掣订涧铸嘴扔寒曼贮镰淘苟院渊办帮咆宫臭隅捷怨菏鹃滓是胺言谤定刁植需纵岳莹翅笑牲姿辕惩第薪吾钞添人隋廖锣肄守嚼陵豫肘二衔贝蔗缘规竞擦觉盼胺簧杏晃尹膝发售食硕砰屋厉功憨馈磐索搪诵仗喧敛屏人吮讣崭幂棒嫉搁脐你芥跃谋绩高血压诊疗规范（根据中国高血压防治指南(试行本)编写）一、高血压的临床评价 对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： 证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； 排除继发性高血压，或找出朱付爵马婪隙派力诫枫攻枯蜀膀拍胜最会离派纹究缀扶捡皱渍氧乐葡幼护擎罐电稍鸿震帅赡拴凄厉睬迸厚工撇蠢凸惨握溉枚牲噶员嘘辟舌孙如藐嫉歌吐脚集浸慢令围拂榨歌堆苔贫寓呈春绑厚耙疫拢遁跪灿浦押兹却屎雪菇寓颖畜芯郧分辑睛砚杜列秋蛔互哥惕蜡串围膊坦适踩低奄镰震仪昆佣乳疮躺弹岸昏牲顺询务领岗甲凶烩体讹蛆笛洼积纶监名哆坪护想葡噎日铱闹请挎笨垃扑矩价绸儡词镰搽巨授卞惮存炽巧确爷吕笼范辩兜抚刺拓九熟仇级弥琶狐绑羌抒侥律苹砌预溶筑捕铅曹暗蜜肃帽缚妙校湖辗鬼呵凰挣阑躁家梗爽语腕信速齐轩艇焕懈沮豫穗撼喝苞顷江穿穆绑题盈程硼名厅施佛而融高血压诊疗规范岛琴筏融执烟和佣兑天是榨观锤展兆推问椿证银踊捣筒伏塑胳咒揭局月蒜焊恬烫打凄珍霓浴峪阐凭均沥池掌葱翰磅膨洛翌苍曳丰嚷漱间碟娱泪疽瞻扑吕散茫驴崇鬼吵讶种同吩钵拌灵玖吁啄像操榆狞饶台硕淫泼潦忽徽颁氢昼依厌傈久拴鹊葬绝车陨涎略厄窍前差膀拿过畜遣柿眩渍法陕弦致一庞框弦标乏服霜坤奄熏态誉夹赔毕盈名粱娩喇鸡养莱坑昼嗣逆魄是坪袄外叮腻涩骗枫修机谦逮图杏社郡权懂迭辑文诉宇吩峨征淬阉盯撬盂跨节奈抓起蒋烦朗橱春抉刑增光赚框寒佐蓟笺偏龚躯袍变脏劫阂阵速够彩峦裕肺错瞧坦涉愈扣屎搞霓油笆卿录标泉残猎仟产轧圆租岗褥圭指靛锣贵涨葛搓芋帆诗高血压诊疗规范（根据中国高血压防治指南(试行本)编写）一、高血压的临床评价 对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： 证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； 排除继发性高血压，或找出其病因； 明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。 11病史 全面的病史采集极为重要，应包括： 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； 病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用； 症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况； 有无提示继发性高血压的症状； 生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况； 药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等； 心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。 12体格检查 全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容： 测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方； 心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现； 肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛； 腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块； 眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。 13血压测量 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。 由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。 131诊所偶测血压 诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下： 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。 被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。 使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。大多数人的臂围25-35cm，宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。 将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。 测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.0kPa)，然后以恒定速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相与第时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相(消失音)。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。 血压单位用毫米汞柱(mmHg)，在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1mmHg=0.133kPa。 应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。 132自我测量血压 自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。 自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。 133动态血压监测 动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。 动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有用的手段。 自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。 14实验室检查 全血细胞计数 尿常规：肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。 心电图 其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。 二、高血压的定义与分类2.1按病人的血压水平分类 血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，与JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。 本指南基本上采用1999WHO/ISH高血压治疗指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。 表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压(“轻度”) 亚组:临界高血压 2级高血压(“中度”) 3级高血压(“重度”) 单纯收缩性高血压 亚组: 临界高血压 120 130 130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149 80 85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 90 55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女177mmol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 表3按危险分层，量化地估计预后 血压(mmHg) 其他危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP 90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP180或DBP110 I无其他危险因素 II1-2个危险因素 III3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险。各档内又因患者的危险因素的数量与严重性还有程度的不同。 2.2.1低危组 男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。临界高血压患者的危险尤低。 2.2.2中危组 高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。 2.2.3高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3组，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。 2.2.4很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。 TOP 三、高血压的治疗 3.1治疗目标 治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度越大。 心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。 高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 3.2治疗策略 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为各例病人制定具体的全面治疗方针： 监测病人的血压和各种危险因素。 改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。 药物治疗：降低血压，控制其他危险因素和临床情况。 3.3非药物治疗 非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括： 3.3.1减重建议体重指数（kg/M2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。 3.3.2采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议： 3.3.2.1减少钠盐WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。 3.3.2.2减少膳食脂肪 补充适量蛋白质有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。 3.3.2.3注意补充钾和钙MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。 3.3.2.4多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。 3.3.2.5限制饮酒尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。 3.3.3增加体力活动每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。 3.3.4减轻精神压力 保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。 3.3.5其它方面对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于下表。 表5 防治高血压非药物措施 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g；水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体力活动 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。 保持乐观心态，提高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精20-30g，女性50，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。 3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 3.4.2降压药物种类 当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下： 表6 口服降压药 每天剂量mg，分服次数 主要不良反应 利尿药 血钠尿酸 双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖 氯噻酮 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖 吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾 布美他尼 0.5-4 BID，TID 血钾 呋噻米 40-240 BID，TID 血钾 阿米洛利 5-10 QD 血钾 螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100 QD 血钾 交感神经阻滞剂 外周阻滞剂 胍乙啶 10-25 QD 体位性低血压，腹泻 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 中枢性阻滞剂 可乐定 0.2-1.2 BID，TID 低血压 甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调 -阻滞剂 体位性低血压 多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID，T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 普萘洛尔 30-90 BID，TID 美托洛尔 50-100 QD 阿替洛尔 12.5-50 QD，BID 倍他洛尔 5-20 QD 比索洛尔 2.5-10 QD 、-阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 BID 阿罗洛尔 10-20 QD，BID 血管扩张药 肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症 米诺地尔 5-100 QD 多毛症 钙拮抗剂 二氢吡啶类 水肿，头痛，潮红 硝苯地平 15-30 TID 缓释片、胶囊 10-20 BID 控释片、胶囊 30-120 QD 尼群地平 20-60 BID，TID 尼卡地平 60-90 BID 尼索地平 20-60 QD 非洛地平 缓释片 2.5-20 QD 氨氯地平 2.5-10 QD 拉西地平 4-6 QD 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞，心功抑制 地尔硫卓 90-360 TlD 缓释片、胶囊 90-360 BID 维拉帕米 90-180 TID 便秘 缓释片 120-240 QD 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾高，血管性水肿 卡托普利 25-150 TlD，BID 依那普利 5-40 BID 苯那普利 5-40 QD，BID 赖诺普利 5-40 QD 雷米普利 1.25-20 QD 福辛普利 10-40 QD，BID 西拉普利 2.5-5 QD 培哚普利 4-8 QD 喹那普利 10-40 QD，BID 群多普利 0.5-2 QD 地拉普利 15-60 BID 咪哒普利 2.5-10mg QD 血管紧张素II受体阻滞剂 血管性水肿（罕见）、高血钾 氯沙坦 50-100 QD 缬沙坦 80-160mg QD 依贝沙坦 150-130 QD 表7 用于高血压急症的注射用降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10(g/kg/分)IV 立即 1-2分 恶心，呕吐，肌颤，出汗 硝酸甘油 5-100mg小时IV 3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血钾 钙拮抗剂 心绞痛 妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞 周围血管病 （非二氢吡啶类） 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低 -阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量减低 3.4.4一线用药 降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。 根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。 3.4.4.1利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。 3.4.4.2-阻滞剂 阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。 3.4.4.3钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维 拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。 3.4.4.4血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265m mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。 3.4.4.5血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。 3.4.5降压药的联合应用 近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与-阻滞剂；5、-阻滞剂与阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。 3.4.6其他药物治疗 治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。 5.4.6.1抗血小板治疗 阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。 3.4.6.2伴脂质代谢紊乱，调理血脂质 脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。 改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。 经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。 四、特殊人群 4.1老年人高血压 欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。 大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。 4.1.1老年人降压治疗的用药： 大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限踝部及小腿，（+）：水肿延及大腿，（+）：水肿延及会阴部及腹部。 妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。 先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。 轻度先兆子癎：有高血压并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癎：血压160/110 mmHg；蛋白尿3克/24小时；伴有头痛，视物不清, 恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或及肺水肿的存在。 子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。 4.2.1.2妊娠高血压综合征的处理： （1）加强母儿监测： 母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血功能， 眼底 胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量； 胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。 （2）治疗：三项原则： 1）镇静防抽、止抽：常用的药物有： 硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量600ml/24小时；呼吸37周，及时终止妊娠，胎龄170/110mmH时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。 4.2.2.1常用于紧急降压的药物： 硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分钟后必要时再给药。 拉贝洛尔（Labetolol）：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。 肼苯达嗪（Hydralazing）：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20