围手术期相关知识及抗菌药物使用.doc

围手术期相关知识及抗菌药物使用围手术期也称手术全期，指是以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段，具体是指从确定手术治疗时起直到与这次手术有关的治疗基本结束这段时期，围手术期应用抗菌药物包括围手术期预防用药，预防手术部位感染（SSI）和手术部位感染的抗菌药物治疗。围手术期预防用药、预防手术部位感染（SSI）和手术部位感染的抗菌药物治疗。不合理应用抗菌药物预防手术感染，即造成浪费，又增加了患者负担，而且助长了出现耐药菌株及发生二重感染的可能。应根据手术部位及手术切口分类，即患者的实际情况等酌情应用抗菌药物。并非所有手术都需要抗菌药物预防，一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补等，大多无需使用抗菌药物。预防应用抗菌药物的适应证是II类清洁-污染切口及部分III类切口手术：对清洁手术，如果时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压证手术等）的也应预防使用抗菌药物。容易导致手术感染的危险因素有三。一是患者方面免疫力较差，如高龄、营养不良等。二是术前处理不当，如术前住院时间过长、剃毛、剃毛过早等。三是手术情况。如手术时间长（大于3小时）、术中发生明显污染、止血不彻底、留置引流、刷手不彻底、消毒液使用不当、器械敷料灭菌不彻底等。很多医院对预防用抗菌药物容易犯的错误有三种：时机不当（手术结束后再用药）；时间太长（择期术后用药多日）；选药不当（缺乏针对性）。选择预防用抗菌药物，应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物，头孢霉素是首选。对心血管、头颈、胸膜壁、四肢手术首选一代头孢；对消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢；氨基糖苷类抗菌药物有耳肾毒性，选择时应注意；一般不用喹诺酮类药物。抗菌药物的使用要赶在感染发生之前，应在切开皮肤（黏膜）前30分钟开始给药（30分钟2小时为合理），以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。过早给药无益，在使用时应在手术室给药而不是在病房给药，因为病房给药时间不好掌握，所以一般应在手术室由麻醉医生给药，要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度，对半衰期较短的药物，如果手术时间过长应第二次，或第三次给药骨科手术中，除少数为感染性疾病，如急、慢性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核等外，大多数为非感染性的清洁手术。骨科围手术期感染的主要途径包括：(1)手术环境的污染；（2）不符合灭菌要求的手术器械与敷料；（3）病人本身的常驻细菌；（4）创伤带来的污染；（5）某些侵入性治疗导致的污染等。虽然手术是治疗感染的一种方法，但感染也是骨科手术的一种重要并发症，一旦发生感染，不但可造成手术失败，而且可能造成病人肢体功能的丧失，甚至危及生命。因此感染的控制与预防，对于骨科病人来说是非常重要的，而且高于治，预防是首位的，抗生素的应用绝对不能替代和弥补无菌操作的不足。由于骨科手术大多数为非感染性的清洁手术，因而抗生素的应用主要是感染的预防性用药。而骨与关节感染大多为血源性感染，也可为创伤性感染、骨关节手术后感染或由邻近组织感染直接蔓延达到骨或关节中。其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他有溶血性链球菌、大肠杆菌属、变形杆菌属、沙门菌属，偶有绿脓杆菌和流感杆菌等。骨科预防性用药的适应症为：（1）手术野有显著污染;(2)手术范围大、时间长、污染机会大；（3）异物植入手术如内固定、关节置换术等；（4）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者；（5）高龄或免疫缺陷者。作为骨科的预防性用药，选择抗生素时应注意：（1）有较强的杀菌效果，安全有效；(2)不良反应少；（3）骨与关节中药物浓度较高；（4）易于给药，且价格低廉；（5）用药时间短；（6）要用在细菌种植之前，大手术在术前、术中即应使用抗生素；（7）不能替代仔细的手术操作和严格的无菌技术。适合这样的药物只有头孢类抗生素。预防用药应在抗菌药物临床应用指导原则等相关文件下规范使用，应把预防和治疗区分开，有明确感染的与严重污染的多数III类切口及IV类切口手术（如陈旧开放创伤、消化道穿孔等）以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属与预防用药范畴。抗菌药物治疗疾病应遵循以下原则：（1）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。（2）根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物。（3）按照药物抗菌作用特点及其体内