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外科营养 吉林大学第二医院陈云波 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环微创技术fromSabistonTextbookofSurgery 内容 第一节人体的基本营养代谢第二节饥饿及创伤后的代谢变化第三节肠外营养第四节肠内营养 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 数据来源 Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 众多的临床经验告诉我们 大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中 蛋白质 能量缺乏 PEM 体重下降虚弱低蛋白血症水肿 能量缺乏体重 身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常 蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 第一节人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 MetabolismofProteinandAminoAcid 氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸的分类 20氨基酸必需氨基酸 essentialaminoacids EAA 赖 苏 色 苯丙 缬 蛋 亮 异亮非必需氨基酸 nonessentialaminoacids NEAA 条件必需氨基酸精氨酸 谷氨酰胺 组氨酸 酪氨酸 半胱氨酸NEEA和EAA在临床营养中同等重要 谷氨酰胺 glutamine Gln 条件必需氨基酸 有特殊作用 1 是小肠粘膜 淋巴细胞 胰腺腺泡的主要能源物质2 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成3 缺乏可使小肠 胰腺委缩 肠屏障功能减退及细菌移位 骨骼肌蛋白质合成率下降 脂肪肝 精氨酸刺激胰岛素和生长激素的释放 促进蛋白质合成 是淋巴细胞 巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源 支链氨基酸 branched chainaminoacid BCAA亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障 纠正脑内氨基酸谱的失衡 应激状态下 BCAA是肌肉的能源物质 补充BCAA有利于代谢 促进蛋白质合成因素1 氨基酸的输入2 胰岛素 生长激素作用加强 促进蛋白质分解因素1 胰高血糖素 皮质激素 肾上腺素2 细胞因子 IL 1 IL 6 TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件充足的热量和氨基酸 氮平衡 正氮平衡 负氮平衡研究表明 当提供足量的非蛋白质热卡 NPC 时 每天12 16克的氮能满足大部分患者对氮的需要 1克氮 6 25克蛋白质N g NPC kcal 1 125 150 二 能量储备及需要 能量储备糖原 蛋白质 脂肪三大物质生理能量碳水化和物4 0kcal g脂肪9 0kcal g蛋白质4 0kcal g非蛋白质热卡 non proteincalorie NPC 由糖类 脂肪代谢所产生的热量称NPC 机体每天需要能量 正常状态下每天所需热量 25 30kcal kg 约为1800 2000kcal d 蛋白质 1 0 1 5 kg热氮比为 125 150kcal 1g 能量需要的测定1 公式 Harris Benedic公式 基础能量消耗 basalenergyexpenditureBEE 男性BEE kal 66 5 13 7 W 5 0 H 6 8 A女性BEE kal 665 1 9 56 W 1 85 H 4 68 AW 体重 kg H 身高 cm A 年龄 年 能量需要的测定 2 根据代谢仪 概测 临床上最常用 kj 25 30kcal 公斤体重 营养状态的评定及监测 一 临床指标1 身高与体重2 机体脂肪储存3 机体肌储存 营养状态的评定及监测 二 实验室检测1 内脏蛋白质状况 清蛋白 前清蛋白 2 免疫功能测定 淋巴细胞计数 延迟性皮肤过敏试验 3 氮平衡测定4 尿3 甲基组氨酸的测定5 人体组成分析 营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男 10mm40 50 30 39 13mm上臂中部肌周长男 20 2cm40 50 30 39 18 6cm肌酐 身高指数 160 80 40 59 2 0001200 2000900 1200 15g 第二节饥饿 创伤后的代谢变化 一 饥饿时的代谢变化 1 内分泌及代谢变化饥饿血糖胰岛素糖原分解糖生成胰高血糖素儿茶酚胺糖异生蛋白质分解长期脂肪水解供能 一 饥饿时的代谢变化 机体组成的变化 水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 重量减轻功能下降 肾脏肝脏胃肠肺脏心脏 组织器官 二 创伤 感染后的代谢变化 交感神经所致的高代谢状态 机体静息能量消耗增加 胰岛素抵抗 insulinresistance 糖异生活跃 脂肪分解增加 创伤时蛋白质代谢变化 蛋白质分解增加 应激时BCAA大量消耗 致血中BCAA浓度减少 其他AA 如苯丙氨酸 丙氨酸 浓度增加 尿中尿素氮排出增加 致负氮平衡 这种分解代谢难以被外源性营养所纠正 称之为自身相食 由此产生营养支持的概念 即从胃肠外供给病人所需要的全部能量与氮量 包括氨基酸 脂肪 糖类 平衡的多种维生素及平衡的多种微量元素 凡不能或不宜经口进食5 7天的病人都是PN的适应证 第三节肠外营养 一 肠外营养制剂 1 葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官 组织都能利用 明显节氮作用来源丰富 价格低廉 使用方便 高浓度对静脉刺激大 机体利用能力有限 4mg kg min 应急时利用率下降 大量高渗葡葡糖作为单一能源的危害 1 静息能量消耗增加 2 CO2产生过多 3 脂肪肝综合症 4 高血糖及高渗性并发症 5 去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应 6 机体脂肪增多 7 体内有限的糖异生抑制 2 脂肪乳剂LCT和MCTLCTMCT成分亚油酸 亚麻酸 辛酸 葵酸花生四烯酸代谢慢 依赖肉毒碱快 不依赖肉毒碱可在器官 组织内沉积极少沉积使机体免疫功能下降应用普遍特殊病人 肝胆疾患 临床上提倡使用1 1的LCT MCT混合液 脂肪乳剂特点 所含热量高提供必需脂肪酸 甘油三酯10 20 30 均为等渗液 可从周围静脉输入 脂溶性维生素的载体无利尿作用脂肪所供能量占总能量的30 50 脂肪酸的分类及主要来源 调节 3和 6脂肪酸比例至最佳范围 1 4至1 2 调节炎症介质释放 免疫调节阻断过度炎症反应 减少SIRS和MODS发生 保护重要器官功能降低死亡率 减少感染并发症 缩短住院和住 时间良好的安全性和耐受性 根据临床和实验性研究 3 6脂肪酸的推荐比值大约为1 4到1 2 尤文 作为第一个治疗型脂肪乳剂 可以 3 复方氨基酸溶液供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源 平衡氨基酸 含EAA8种 半必需AA2种 NEAA多种适用于大多数病人 复方氨基酸 针对特殊病人而定 用于肝病 BCAA较多 芳香氨基酸较少 用于肾病 8种必需氨基酸 少数非必需氨基酸 精氨酸 组氨酸 用于严重创伤或危重病人 更多BCAA 或含谷氨酰氨二肽 4 维生素 水溶性 VC B等 脂溶性 VA D E K 5 微量元素 锌 铜 锰 铁 铬 碘商品名安达美 10ml 含以上所有成分 6 电解质每天正常需要量 K 3 6g d 血钾正常值 3 5 5 5mmol LNa 4 5g d 血钠正常值 135 150mmol LMg 硫酸镁P 格林福斯 10ml Ca 葡萄糖酸钙 三 全营养混合液 AllinONE 1 各种营养素在体外先混合在3L袋内 同时输入 2 渗透压降低 可经周围静脉输注 避免脂肪乳剂输注过快的副反应 3 由专人负责配制 保证质量 减少污染 4 基本溶液中 应添加各种电解质 补充维生素 正规胰岛素 1U胰岛素 8 10g葡萄糖 5 特殊病人 营养液组成应有所改变 肠外营养配伍举例 全营养混合液 3L营养袋输入方法合理渗透压低 可经周围静脉输注 三 肠外营养的输入途径 周围静脉中心静脉 周围静脉穿刺 适用于用量少 支持时间不超过两周者 中心静脉置管常用锁骨下静脉穿刺 适用于长期PN支持者 四 肠外营养的并发症及防治 技术性代谢性肝损害和胆汁淤积 肠外营养并发症 技术性并发症主要和中心静脉导管的放置或留置有关 穿刺导致 气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞 后果严重 导管性败血症 导管性败血症的临床表现 1 突发寒战 高热 2 拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作 3 拔管后8 12h热退 4 导管尖与周围静脉血的细菌培养一致 治疗 拔除导管 抗感染 2 代谢性 补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身所致 补充不足 1 血清电解质紊乱2 微量元素缺乏3 必需脂肪酸缺乏糖代谢异常 1 低血糖及高血糖2 肝功能损害肠外营养本身 1 胆囊内胆泥和结石形成2 胆汁淤积及肝酶谱升高3 肠屏障功能减退 代谢性并发症 高糖高渗非酮性昏迷原因 1 单位时间内输入总糖量过多 2 病人原有糖尿病 胰岛素分泌少3 应激时糖异生增加 并出现IR 4 应用激素 促进糖异生 5 肝功能障碍 糖利用受限 治疗 加强监测 对症治疗 肝损害和胆汁淤积 原因 营养物质入肝形式和比例不同在门静脉与肝动脉血流中的比例不同淋巴系统 如乳糜管 的分流随营养物质进入肝内激素浓度不同表现 肝功酶谱异常 胆囊呈迟缓状态 肝损害和胆汁淤积 防治措施 1 有效控制感染 特别是腹腔感染 2 降低TPN配方中的非蛋白能量 3 减少糖的供给 4 尽可能恢复肠道营养 5 给予外源性缩胆素 6 补充腺苷氮氨酸 五 肠外营养的监测 1 全身情况2 血清电解质 血糖及血气分析3 肝功能测定4 营养指标 第四节肠内营养 enteralnutrition EN 1 适应征为胃肠道功能正常 或部分功能正常者 2 符合生理过程 3 可发挥肝脏解毒功能 减少肝胆并发症 4 预防肠粘膜萎缩 保护肠屏障功能 EN优点 维持肠粘膜细胞正常结构 细胞间连接保持粘膜的机械屏障 维持肠粘膜固有菌从的正常生长 保持粘膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 保持粘膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 保持粘膜的化学屏障 刺激消化液和肠道激素的分泌 符合代谢生理 一 肠内营养制剂 要素饮食指包括自然食物中的各种营养素 含有氨基酸 葡萄糖 脂肪 多种维生素和矿物质的治疗饮食 粉剂和溶液浓度为24 提供能量4 18kJ 1kcal ml 肠内营养制剂 1 要素制剂2 非要素制剂3 组件制剂4 特殊治疗用制剂 要素制剂 由单体物质 氨基酸或蛋白水解物 葡萄糖 脂肪 多种维生素和矿物质 微量元素组成 既能为人体提供必需的热能和营养素 又无需消化直接或接近直接吸收和利用 非要素制剂 以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源渗透压等渗口感好适用于口服或管饲 适用于胃肠功能好的病人 组件制剂 蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件和矿物质组件 特殊用治疗制剂 肝衰竭用制剂肾病用制剂婴儿用制剂 二 肠内营养的实施 途径 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 方法 缓慢 匀速 开始浓度12 速度50ml h 每8 12h逐次增加 3 4天后达到全量 24 100ml h 2000ml 24h 三 并发症的防治 1 误吸2 腹胀 腹泻3 水 电解质失衡4 血糖紊乱 并发症防治 误吸原因 虚弱 昏迷 胃肠蠕动缓慢的病人治疗 注意灌注速度 床头抬高30度 避免夜间灌注 若胃内残留超过100 150ml 应减慢或停止 并发症防治 腹胀 腹泻原因 1 渗透负荷过重 2 对脂肪不耐受 3 胆盐不能再吸收 4 葡萄糖被转变为乳酸 5 饮食被细菌或真菌污染 6 温度低 7 低清蛋白血症 并发症防治 腹胀 腹泻治疗 饮食新鲜配制 滴速由慢到快 加入抗痉挛或收敛药物 严重时停止EN 并发症防治 水 电解质失衡 表现 脱水 高钠 高氯和氮质血症防治 加强监测 对症治疗 并发症防治 低血糖原因 长期应用要素饮食而突然停止者 防治 缓慢停止要素饮食 适量补充 高血糖原因 老年和胰腺疾病病人多见防治 低糖饮食 给予胰岛素或口服降糖药 四 肠内营养适应症 1 胃肠道功能正常 但营养物质摄入不足或不能摄入者 2 胃肠道功能不良 3 胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者 小结 1 EN与PN首选EN 2 周围静脉营养与中心静