泌尿系肿瘤张国飞.ppt

泌尿系统内镜检查与治疗 王国民复旦大学附属中山医院 泌尿系统内镜检查与治疗 播放后双击活动图像可全屏显示 END 结束 泌尿系统内镜检查与治疗 泌尿 男生殖系统肿瘤 潘柏年王刚 北京大学附属第一医院 泌尿 男生殖系统各部都可发生肿瘤 最常见是膀胱癌 其次是肾肿瘤 欧美国家最常见的前列腺癌 在我国比较少见 但有明显增长趋势 我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降 泌尿 男生殖系统肿瘤 第一节肾肿瘤 肾肿瘤 tumorofkidney 是泌尿系统较常见的肿瘤之一 多为恶性 发病率仅次于膀胱癌 临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌 肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤 仅占2 3 其中绝大部分是肾癌 肾盂癌较少见 婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤 发病率占20 以上 一 肾癌 肾癌 renalcarcinoma 又称肾细胞癌 肾腺癌等 占原发性肾恶性肿瘤的85 左右 引起肾癌的病因至今尚未明确 其发病可能与吸烟 肥胖 职业接触 遗传因素等有关 病理 肾癌常累及一侧肾脏 多单发 双侧先后或同时发病者仅占2 左右 瘤体 图57 1 多数为类圆形的实性肿瘤 外有假包膜 切面黄色为主 可有出血 坏死和钙化 少数呈囊状结构 肾癌的组织病理多种多样 透明细胞癌 图57 2 是其主要构成部分 约占肾癌60 85 主要由肾小管上皮细胞发生 肿瘤细胞常为多边形 胞浆内含大量胆固醇 在切片染色过程中胆固醇被溶解 故细胞浆在镜下呈透明状 除透明细胞外 还可见有颗粒细胞和梭形细胞 约半数肾癌同时有两种细胞 以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大 较少见 其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌和未分类肾细胞癌 嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮 其预后较透明细胞癌好 肾癌局限在包膜内时恶性度较小 当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后 除侵及肾周筋膜和邻近器官组织 向内侵及肾盂肾盏引起血尿外 还可直接扩展至肾静脉 下腔静脉形成癌栓 图57 3 经血液和淋巴转移至肺 肝 骨 脑等 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 临床表现 肾癌高发年龄50 70岁 男 女为2 1 约有30 50 肾癌缺乏早期临床表现 多在体检或作其他疾病检查时被发现 常见的临床表现有 血尿 疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已侵入肾盏 肾盂 疼痛常为腰部钝痛或隐痛 多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌 邻近脏器所致 血块通过输尿管时可发生肾绞痛 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及 多数患者仅出现上述症状的一项或两项 三项都出现者仅占10 左右 出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现 2 副瘤综合征10 40 肾癌病人可出现副瘤综合征 容易与其他全身性疾病症状相混淆 必须注意鉴别 常见有发热 高血压 血沉增快等 发热可能因肿瘤坏死 出血 毒性物质吸收所引起 近来研究发现 肿瘤能异位分泌白细胞介素 6 可能为内生致热源 高血压可能因瘤体内动 静脉瘘或肿瘤压迫肾血管 肾素分泌过多所致 其他表现有高钙血症 高血糖 红细胞增多症 肝功能异常 消瘦 贫血 体重减轻及恶病质等 同侧阴囊内可发现精索静脉曲张 平卧位不消失 提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成 3 转移症状临床上约有25 30 的病人因转移症状 如病理骨折 咳嗽 咯血 神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医 诊断肾癌临床表现多种多样 亦可全无症状 约半数病人无临床症状或体征 体检时由B超或CT偶然发现 称之为偶发肾癌或无症状肾癌 有的较早就出现转移症状 诊断较为困难 血尿 疼痛和肿块是肾癌的主要症状 出现上述任何一项症状 即应考虑肾癌的可能 肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果 能提供最直接的诊断依据 1 B超是最简便无创伤的检查方法 发现肾癌的敏感性高 在常规体检中 经常发现临床无症状 尿路造影无改变的早期肿瘤 B超 图57 4 常表现为不均质的中低回声实性肿块 体积小的肾癌有时表现为高回声 需结合CT或肾动脉造影等诊断 2 X线检查泌尿系统平片 KUB 可见肾外形增大 偶可见肿瘤散在钙化 静脉尿路造影 IVU 图57 5 可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯 出现不规则变形 狭窄 拉长 移位或充盈缺损 肿瘤较大 破坏严重时患肾不显影 作逆行肾盂造影可显示患肾情况 对体积较小 B超 CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影 图57 6 检查 可以显示肿瘤内有病理性新生血管 动 静脉瘘 造影剂池样聚集与包膜血管增多等 必要时注入肾上腺素 图57 7 正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应 3 CT对肾癌的确诊率高 能显示肿瘤大小 部位 邻近器官有无受累 是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法 CT表现为肾实质内不均质肿块 平扫 图57 8 CT值略低于或与肾实质相似 增强扫描 图57 9 后 肿瘤不如正常肾实质增强明显 4 MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿 T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像则表现为高信号改变 在显示邻近器官有无受侵犯 肾静脉或下腔静脉内有无癌栓 图57 10 则优于CT 治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法 切口可以经11肋间或经腹途径等 须充分暴露 首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散 近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术 具有创伤小 术后恢复快等优点 切除范围包括患肾 肾周脂肪及肾周筋膜 区域肿大淋巴结 肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时 需切除同侧肾上腺组织 肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出 肿瘤体积较大 术前作肾动脉栓塞治疗 可减少术中出血 对位于肾上 下极直径小于3cm的肾癌 可考虑作保留肾单位的肾部分切除术 应用生物制剂干扰素 INF 白细胞介素 2 IL 2 等免疫治疗 对预防和治疗转移癌有一定疗效 肾癌具有多药物耐药基因 对放射治疗及化学治疗不敏感 二 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 nephroblastoma 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤 是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤 约占小儿恶性实体肿瘤的8 24 病理肾母细胞瘤 图57 11 可发生于肾实质的任何部位 增长迅速 有纤维假膜 切面 图57 12 均匀呈灰白色 常有出血与梗死 间有囊腔形成 肿瘤破坏并压迫正常肾组织 可以侵入肾盂 但少见 肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生 由间质 上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤 间质组织占肿瘤绝大部分 包括腺体 神经 分化程度不同的胶原结缔组织 平滑肌和横纹肌纤维 脂肪及软骨等成分 肿瘤突破肾包膜后 可广泛侵润周围组织和器官 转移途径同肾癌 经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结 血行转移可播散至全身多个部位 以肺转移最常见 其次为肝 也可以转移至脑等 临床表现90 在7岁以前发病 诊断时年龄1 5岁占75 偶见于成人与新生儿 双侧者约占5 腹部肿块 图57 13 是最常见也是最重要的症状 绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现 肿块常位于上腹一侧季肋部 表面光滑 中等硬度 无压痛 有一定活动度 少数肿瘤巨大 超越腹中线则较为固定 约1 3病人有显微镜下血尿 肉眼血尿极少见 其他症状有腹痛 发热 高血压及红细胞增多症 偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者 晚期出现消瘦 食欲不振 恶心 呕吐 贫血等症状 诊断小儿发现上腹部较光滑肿块 即应想到肾母细胞瘤的可能 B超 X线检查 CT及MRI对诊断有决定意义 B超可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤 静脉尿路造影 图57 14 IVU 所见与肾癌相似 显示肾盏肾盂受压 拉长 变形 移位和破坏 若肿瘤较大不显影 可见为大片软组织阴影 CT 图57 15 和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结 器官 肾静脉和下腔静脉有无受累及 胸片及CT可了解有无肺转移 肾母细胞瘤须与巨大肾积水 肾上腺神经母细胞瘤鉴别 巨大肾积水柔软 囊性感 B超检查易和肿瘤鉴别 神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝 IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾脏 骨髓穿刺检查有助于与神经母细胞瘤鉴别 治疗肾母细胞瘤是应用手术 化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤 综合治疗可显著提高术后生存率 早期经腹行患肾切除术 术前静脉注射长春新碱 VCR 等化疗 可代替术前照射 术后放射治疗配合更生霉素15ug kg体重 自手术日起每日静脉点滴共5日 第1与第2疗程间隔6周 以后每3个月一疗程共5次 亦有用长春新碱 VCR 1 5mg m2体表面积 每周1次共10次 以后每2周静注1次作为维持量 可用至完成化疗期 两药同时应用疗效更好 术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤 术后放疗应不晚于10天 否则局部肿瘤复发机会增多 综合治疗2年生存率可达60 94 2 3年无复发应认为已治愈 双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除 三 肾盂肿瘤泌尿系统从肾盏 肾盂 输尿管 膀胱及后尿道均被覆移形上皮 发生肿瘤的病因 病理相似 肾盂肿瘤 tumorofrenalpelvis 约占尿路上皮肿瘤5 其中90 以上为移行上皮肿瘤 病理 图57 16 多数为移行细胞乳头状肿瘤 可单发 亦可多发 肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别 中等分化的乳头状细胞癌最常见 肿瘤沿肾盂黏膜扩散 可逆行侵犯肾集合管 偶可侵及肾实质 因肾盂壁薄 周围淋巴组织丰富 故常有早期淋巴转移 鳞状细胞癌和腺癌罕见 鳞癌多与长期尿石 感染等刺激有关 临床表现发病年龄大多数40岁 70岁 男 女约2 1 早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿 偶可出现条形样血块 少数为显微镜下血尿 1 3病人有腰部钝痛 偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛 晚期病人出现消瘦 体重下降 贫血 衰弱 下肢水肿 腹部肿物及骨痛等转移症状 诊断肾盂癌体征常不明显 通过以下检查诊断并不困难 取新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿行尿细胞学检查 图57 17 可以发现癌细胞 尿路造影 图57 18 可发现肾盂内充盈缺损 但需与肠气 凝血块与阴性结石等鉴别 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤 必要时逆行肾盂造影 图57 19 可进一步了解肾盂充盈缺损改变 B超 图57 20 CT 图57 21 MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值 影像学检查疑有肾盂肿瘤 但仍不能作出明确诊断时 输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查 治疗标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管 包括输尿管开口部位的膀胱壁切除 孤立肾或对侧肾功能已受损 经活检细胞分化良好 无浸润的带蒂乳头状肿瘤 可作局部切除 个别小的 分化好的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除 图57 22 或激光烧灼 肾盂肿瘤病理差异大 预后悬殊 手术后5年生存率30 60 定期随诊中 应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能 第二节膀胱肿瘤 膀胱肿瘤 tumorofbladder 是泌尿系统中最常见的肿瘤 绝大多数来自上皮组织 其中90 以上为移行上皮肿瘤 病因引起膀胱肿瘤的病因很多 一般认为发病与下列危险因素相关 1 长期接触某些致癌物质的职业人员 如染料 纺织 皮革 橡胶 塑料 油漆 印刷等 发生膀胱癌的危险性显著增加 现已肯定主要致癌物质是联苯胺 萘胺 4 氨基双联苯等 潜伏期长 可达15 40年 对致癌物质的易感性个体差异极大 2 吸烟是最常见的致癌因素 大约1 3膀胱癌与吸烟有关 吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关 吸烟量越大 吸烟史越长 发生膀胱肿瘤的危险性也越大 3 膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险 如膀胱结石 膀胱憩室 埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌 以鳞癌多见 4 其他长期大量服用镇痛药非那西丁 内源性色氨酸的代谢异常等 均可能为膀胱癌的病因或诱因 近年大量研究资料表明 多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成 使移形上皮的基因组发生多处病变 导致细胞无限增殖 最后形成癌 病理常与肿瘤的组织类型 细胞分化程度 生长方式和浸润深度有关 其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大 1 组织类型95 以上为上皮性肿瘤 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 鳞癌和腺癌各占2 3 近1 3的膀胱癌为多发性肿瘤 非上皮性肿瘤极少见 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 2 分化程度1973年世界卫生组织 WHO 根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤 尿路上皮癌I级 图57 23 分化良好 尿路上皮癌II级 图57 24 中度分化 尿路上皮癌III级 图57 25 分化不良 为了更好地反映肿瘤的危险倾向 2004年WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌 3 生长方式分为原位癌 乳头状癌及浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润基底膜现象 移形细胞癌多为乳头状 低分化者常有浸润 鳞癌和腺癌为浸润性癌 不同生长方式可单独或同时存在 4 浸润深度是肿瘤临床 T 和病理 P 分期的依据 根据癌浸润膀胱壁的深度 乳头状瘤除外 多采用TNM分期标准 图57 26 分为 Tis原位癌 Ta无浸润的乳头状癌 T 浸润粘膜固有层 T2浸润肌层 又分为T2a浸润浅肌层 肌层内1 2 T b浸润深肌层 肌层外1 2 T3浸润膀胱周围脂肪组织 又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 T4浸润前列腺 子宫 阴道及盆壁等邻近器官 临床上习惯将Tis Ta 和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌 病理分期 P 同临床分期 T 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润 直至累及膀胱外组织及邻近器官 淋巴转移是最主要的转移途径 主要转移到盆腔淋巴结 如闭孔 髂内 外及髂总淋巴结群 浸润浅肌层者约50 淋巴管内有癌细胞 浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞 浸润至膀胱周围者 多数已有远处淋巴结转移 血行转移多在晚期 主要转移至肝 肺 骨和皮肤等处 肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移 临床表现发病年龄大多数为50 70岁 男性发病率显著高于女性 约为4 1 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状 常表现为间歇性肉眼血尿 可自行减轻或停止 易给患者造成 好转 或 治愈 的错觉而贻误治疗 出血量多少与肿瘤大小 数目及恶性程度不成比例 非上皮性肿瘤血尿一般较轻 尿频 尿急 尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现 常因肿瘤坏死 溃疡或并发感染所致 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状 预后多不良 有时尿内混有 腐肉 样坏死组织排出 三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口 造成排尿困难 甚至尿潴留 浸润癌晚期 在下腹部耻骨上区可触及肿块 坚硬 排尿后不消退 广泛浸润盆腔或转移时 出现腰骶部疼痛 阻塞输尿管可致肾积水 肾功能不全 下肢浮肿 贫血 体重下降 衰弱等症状 鳞癌和腺癌为浸润性癌 恶性度高 病程短 预后不良 鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致 小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大 造成排尿困难和尿潴留 有时尿中排出肿瘤组织碎屑 诊断中老年出现无痛性肉眼血尿 应首先想到泌尿系肿瘤的可能 其中尤以膀胱肿瘤多见 下列检查方法有助于确诊 1 尿检查在病人新鲜尿液中 易发现脱落的肿瘤细胞 简便易行 故尿细胞学检查 图57 27 可作为血尿的初步筛选 肿瘤细胞分化良好时 不易与正常移形上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别 近年应用尿检查端粒酶活性 膀胱肿瘤抗原 BTA 核基质蛋白 NMP22 BLCA 4 等有助于提高膀胱癌的检出率 2 影像学检查经腹壁B超 图57 28 简便易行 能发现直径0 5cm以上的肿瘤 可作为病人的最初筛选 能了解肿瘤部位 大小 数目及浸润深度 初步确定临床分期 IVU 图57 29 可了解肾盂 输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响 如有患侧肾积水或肾显影不良 常提示肿瘤已侵及输尿管口 膀胱造影可见充盈缺损 CT 图57 30 和MRI多用于浸润性癌 可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结 3 膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 有蒂还是广基 初步估计基底部浸润程度等 膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多 其次为三角区和顶部 可单发亦可多中心发生 原位癌 图57 31 Tis 局部黏膜呈红色点状改变 与充血的黏膜相似 表浅的乳头状癌 图57 32 Ta T1 浅红色 蒂细长 肿瘤有绒毛状分支 似水草在水中漂荡 浸润性乳头状癌 图57 33 T2 T3 深红色或褐色 草莓状或团块状 基底部较宽 附近黏膜充血 水肿 增厚 肿物活动性小 浸润性癌 图57 34 T3 T4 局部隆起呈褐色结节团块状 表面常坏死形成溃疡 附有絮状物和钙盐沉着 广基 界限不清 检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系 还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤 应作肿瘤活检送病理检查 必要时应随机活检 4 膀胱双合诊可了解肿瘤大小 浸润的范围 深度以及与盆壁的关系 检查时病人腹肌应放松 检查者动作应轻柔 以免引起肿瘤出血和转移 由于影像学的广泛应用 此项检查现已较少应用 治疗以手术治疗为主 根据肿瘤的临床分期 病理并结合病人全身状况 选择合适的手术方式 原则上Ta T 及局限的 分化较好的T 期肿瘤 可采用保留膀胱的手术 较大 多发 反复发作及分化不良的T 期和T 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌 应行膀胱全切除术 一 表浅肿瘤 Tis a 1 的治疗原位癌 Tis 位于膀胱粘膜层内 可单独存在或在膀胱癌旁 部分细胞分化良好 长期无发展 可行化疗药物或卡介苗 BCG 膀胱灌注治疗 同时应密切随诊 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时 应及早行膀胱全切除术 Ta T 期肿瘤 以经尿道膀胱肿瘤切除术 录象57 1 TURBt 为主 如无电切设备 可作膀胱开放手术 表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗 为预防肿瘤复发 术后可采用膀胱内药物灌注治疗 常用药物有丝裂霉素 阿霉素 羟基喜树碱及BCG等 每周灌注 次 8次后改为每月灌注 次 共1 2年 目前认为BCG效果最好 但不良反应如发热 膀胱刺激症状 出血性膀胱炎等发生率较高 保留膀胱的各种手术治疗 约50 在2年内肿瘤可能复发 且常不在原来部位 实际上为新生肿瘤 约10 15 的复发肿瘤恶性程度有增加趋势 对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈 因此 任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊 每3个月作1次膀胱镜检查 2年无复发者 改为每半年1次 二 浸润肿瘤 T2 T3 T 的治疗T 期分化良好 局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术 T 期肿瘤如分化良好 单个局限 如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术 切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁 如肿瘤累及输尿管口 切除后需作输尿管膀胱吻合术 缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗 可减少切口肿瘤种植 根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法 除切除全膀胱 盆腔淋巴结外 男性还应包括前列腺和精囊 必要时全尿道 女性应包括尿道 子宫 宫颈 阴道前穹隆及卵巢等 同时行尿流改道 一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等 对年轻病人选择可控性尿流改道术 可提高术后病人生活质量 年老体弱者可作输尿管皮肤造口术 手术简单 但输尿管口易发生狭窄 T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗 5次 2000cGy 有可能提高5年生存率 化学治疗多用于有转移的晚期病例 药物可选用氨甲喋呤 长春花碱 阿霉素 顺铂及5 氟尿嘧啶等 有一定疗效 但药物毒性反应较大 T 期浸润性癌常失去根治性手术机会 平均生存10个月 采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状 延长生存时间 预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施 但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护 嗜烟者及早戒除 可能防止或减少肿瘤的发生 对保留膀胱的手术后病人 膀胱灌注化疗药物及BCG 可以预防或推迟肿瘤的复发 第三节前列腺癌 前列腺癌 carcinomaofprostate 是男性老年人常见疾病 在欧美发病率极高 目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 随着我国人均寿命的不断增长 饮食结构的改变及诊断技术的提高等 近年发病率迅速增加 病因前列腺癌的病因尚不清楚 可能与种族 遗传 食物 环境 性激素等有关 有家族史的发病率高 有家族发病倾向的 发病年龄也较轻 过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展 现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌发病 进展及转移中起着重要作用 病理 图57 35 前列腺癌98 为腺癌 起源于腺细胞 其他少见的有移行细胞癌 鳞癌 未分化癌等 前列腺的外周带是癌最常发生的部位 大多数为多病灶 易侵犯前列腺尖部 前列腺癌的分化程度差异极大 故组织结构异型性明显 表现为癌腺泡结构紊乱 核间变及浸润现象 癌腺泡形状各异 大小不一 细胞深染 核仁大而明显 染色质凝集 靠边 胞浆含量较多 大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出 发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤 HGPIN 可能是前列腺癌的癌前期病变 前列腺癌的病理学分级 是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度 其中以Gleason分级系统应用最为普遍 采用五级10分制的分法 将肿瘤分成主要类型和次要类型 每个类型分为五级计5分 最后分级的评分为两者之和 Gleason2 4分属于分化良好癌 5 7分属于中等分化癌 8 10分为分化差或未分化癌 前列腺癌可经血行 淋巴扩散或直接侵及邻近器官 以血行转移至脊柱 骨盆为最常见 对前列腺癌现多采用TNM分期系统 分为4期 T1期分为T1a期 偶发肿瘤体积 所切除组织体积的5 直肠指诊正常 T1b期 偶发肿瘤体积 所切除组织体积的5 直肠指诊正常 T1c期 单纯PSA升高 穿刺活检发现肿瘤 直肠指诊及经直肠B超正常 T2期分为T2a期 肿瘤局限于并 单叶的1 2 T2b期 肿瘤局限于并 单叶的1 2 T2c期 肿瘤侵犯两叶 但仍局限于前列腺内 T3期分为T3a期 肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜 T3b期 肿瘤侵犯精囊 T4期 肿瘤侵犯膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 提肛肌和 或盆壁 前列腺癌大多数为雄激素依赖型 其发生和发展与雄激素关系密切 雄激素非依赖型前列腺癌只占少数 雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌 临床表现前列腺癌多数无明显临床症状 常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现 也可在前列腺增生手术标本中发现 前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状 如尿频 尿急 尿流缓慢 尿流中断 排尿不尽 甚至尿潴留或尿失禁 血尿少见 前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛 脊髓压迫神经症状及病理性骨折 其他晚期症状有贫血 衰弱 下肢浮肿 排便困难 少尿或无尿等 少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状 诊断直肠指检 经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原 prostaticspecificantigen PSA 测定是临床诊断前列腺癌的基本方法 直肠指检可以发现前列腺结节 质地坚硬 经直肠B超 图57 36 可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围 前列腺癌常伴血清PSA升高 有淋巴结转移和骨转移的 病灶随血清PSA水平增高而增多 CT对早期前列腺癌的诊断价值不大 MRI对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法 在T2加权像 图57 37 上 如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区 可考虑前列腺癌的可能 对C期与D期的肿瘤CT和MRI均可以显示其侵及包膜外 精囊 膀胱颈以及盆腔肿大的淋巴结 图57 38 有骨转移时 X线平片可显示成骨性骨质破坏 图57 39 IVU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱 压迫输尿管引起肾积水 全身核素骨扫描 图57 40 和MRI 图57 38 可早期发现骨转移病灶 前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检 根据所获组织有无癌作出诊断 治疗前列腺癌的治疗应根据患者的年龄 全身状况 临床分期及病理分级等综合因素考虑 前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性 T1a期 癌 一般病灶小 细胞分化好可以不作处理 严密观察随诊 局限在前列腺包膜以内 T1b T2期 癌可以行根治性前列腺切除术 也是治疗前列腺癌的最佳方法 但仅适于年龄较轻 能耐受手术的患者 T3 T4期前列腺癌以内分泌治疗为主 可行睾丸切除术 配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺 bicalutamide 氟硝丁酰胺 flutamide 等间歇治疗可提高生存率 每月皮下注射1次促黄体释放激素类似物 LHRH A 缓释剂 如 醋酸戈舍瑞林 goserelinacetate 醋酸亮丙瑞林 leuprorelinacetate 等 可以达到手术去睾的效果 雌激素可以抑制垂体促黄体生成激素 LH 释放 阻止睾酮 T 产生 亦可达到去睾水平 但容易出现血管并发症 磷酸雌二醇氮芥 estramustin 是激素和抗癌药结合物 主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力 其作用一是通过雌激素的负反馈抑制雄激素的分泌 二是氮芥的直接细胞毒作用 故有助于控制晚期前列腺癌的进展 放射性核素粒子 如125I 植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌 内放射疗效肯定 并发症少 微创而安全 外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效 适用于局部有扩散的前列腺癌 尤其适用于内分泌治疗无效的病人 对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗 常用化疗药物有环磷酰胺 CTX 5 氟尿嘧啶 5 Fu 阿霉素 ADM 卡铂 长春花碱 VP 16及紫杉醇 PTX 等 但总的效果并不理想 前列腺癌是男性老年疾病 一般发展缓慢 病程较长 一般不主张对75岁以上 预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术 一方面高龄病人死亡多数与癌症无关 另一方面内分泌治疗和放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率 第四节睾丸肿瘤 睾丸肿瘤 tumoroftestis 比较少见 仅占全身恶性肿瘤的1 但是20 40岁青壮年男性最常见的实体肿瘤 几乎都属于恶性 病因睾丸肿瘤的确切病因不清楚 但隐睾与之有关 有隐睾者 发生睾丸肿瘤的机会 是正常睾丸的20 40倍 即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变 但有助于肿瘤早期发现 其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族 遗传 化学致癌物质 损伤 感染 内分泌等有关 病理睾丸肿瘤 图57 41 是泌尿生殖系肿瘤中成分最复杂 组织学表现最多样 肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤 分原发性和继发性两大类 原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤占90 95 根据组织学的变化可分为精原细胞瘤 图57 42 seminoma 和非精原细胞瘤 nonseminoma 两类 非精原细胞肿瘤包括 胚胎癌 畸胎癌 畸胎瘤 绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等 睾丸肿瘤可以有多种成分组成 非生殖细胞肿瘤占5 10 包括间质细胞 Leydigcell 瘤和支持细胞 Sertolicell 瘤等 多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移 最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结 继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病等转移性肿瘤 临床表现睾丸肿瘤多发于20 40岁 其中精原细胞瘤发病年龄较其他类型睾丸肿瘤偏大 好发于30 50岁 胚胎癌 畸胎癌 常见于20 35岁 绒毛膜上皮细胞癌好发于青少年 而卵黄囊肿瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤 左右侧发病率无明显差别 睾丸肿瘤较小时 临床症状不明显 肿瘤逐渐增大 表面光滑 质硬而沉重 有轻微坠胀或钝痛 附睾 输精管常无异常 少数病人起病较急 突然出现疼痛性肿块 局部红肿伴发热 多因肿瘤出血 梗塞 坏死所致 易误诊为急性附睾炎或睾丸炎 隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大 常是隐睾发生恶变的表现 少数分泌绒毛膜促性腺激素 HCG 的睾丸肿瘤可引起乳房肿大 疼痛 女性化乳房 极少数患者因睾丸肿瘤转移病灶引起症状 如胸痛 咳嗽 咳血 颈部肿块等就医而被发现 诊断体格检查患侧睾丸增大或扪及肿块 质地较硬 与睾丸界限不清 用手托起沉重感 透光试验阴性 检测血甲种胎儿蛋白 FP 和人绒毛膜促性腺激素 亚基 HCG 等肿瘤标记物 有助于了解肿瘤组织学性质 临床分期 术后有无复发及预后 绒毛膜上皮细胞癌HCG100 升高 其他非精原生殖细胞肿瘤40 以上HCG升高 精原细胞癌仅5 HCG升高 睾丸肿瘤切除后 若HCG持续升高 提示有转移 若术后HCG降至正常后又升高 表明肿瘤复发 HCG升高与预后亦有关系 B超 图57 43 和CT对睾丸肿瘤的诊断与阴囊内其他肿物的鉴别 确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要 胸部X片可了解肺部和纵隔有无转移病变 治疗应根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期选择不同的治疗方法 精原细胞瘤对放射治疗比较敏感 术后可配合放射治疗 亦可配合苯丙酸氮芥等烷化剂或顺铂为主的综合治疗 综合治疗5年生存率可达50 100 胚胎癌和畸胎癌切除患睾后 应进一步作腹膜后淋巴结清除术 并配合化学药物如顺铂 CDDP 长春花碱 VLB 博莱霉素 BLM 更生霉素 DACT 及环磷酰胺 CTX 等综合治疗 5年生存率可达30 90 成年人畸胎瘤应作为癌进行治疗 第五节阴茎癌 阴茎癌 carcinomaofpenis 在西方国家较为少见 但在我国过去曾为男性最为常见的恶性肿瘤 新中国成立以后 随着人民生活条件的改善和卫生保健工作的不断提高 阴茎癌的发病率日趋减少 病因阴茎癌的发生与卫生习惯差有明确的关系 绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人 犹太民族新生男婴于出生数天后行包皮环切术 几乎无阴茎癌发生 伊斯兰男性教徒在幼年即行包皮环切术 患阴茎癌者亦极少见 因此 阴茎癌的发病是包皮垢及炎症长期刺激引起 是可以预防的肿瘤