2017年中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总(4).docx

2017年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总（4）距离2017年卫生资格考试时间越来越近了，这里小编为大家整理了2017年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总，希望对大家有帮助！第四节 泄 泻【概说】一、定义：泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者泻。二、沿革1、本病首载于内经，有“飧泄”、“注下”、“骛泄”等病名,并对其病因病机等有较全面论述。2、张仲景金匮要略中将泄泻和痢疾统称为下利。3、诸病源候论始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻”。4、医宗必读为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治中医内科学疗学上的里程碑。治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。一、 讨论范围：急慢性肠炎、肠肿瘤、肠易激综合征、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本篇内容辨证治疗。其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本篇内容辨治。【病因病机】1、基本病机为脾病与湿盛。脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下2、病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关3、病理因素主要是湿4、病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。暴泻多属于实，久泻多属于虚【诊查要点】一、诊断依据1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。二、病证鉴别1 泄泻与痢疾的鉴别 见痢疾2 泄泻与霍乱的鉴别 霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为中医内科学未消化之食物，气味酸腐热臭;所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。【辨证论治】一、辨证要点中医内科学1、辩暴泻与久泻：暴泻起病急，病程短，次数频多;久泻起病缓，病程长，间歇性发作2、辨虚、实、寒、热：凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证;凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚症。粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证;粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热症。3、辨证候特点：久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主;泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证;五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。4、辨泄泻预后：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好;泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。二、治疗原则-运脾化湿。三、证治分类暴泻1、寒湿内盛证主症：泄泻清稀，甚则如水样。 兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。 舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。病机：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：芳香化湿，解表散寒方药：藿香正气散加减2、湿热伤脾证主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味中医内科学臭秽。兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。病机：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热燥湿，分利止泻方药：葛根芩连汤加减。3、食滞肠胃证主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。 舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。 治法：消食导滞，和中止泻。方药：保和丸加减。久泻4、脾胃虚弱证主症：大便时溏时泻，迁延反复。 兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。 舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。病机：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。方药：参苓白术散加减。5、肾阳虚衰证主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。病机：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加减。6、肝气乘脾证主症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。 兼症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。 舌脉：舌淡中医内科学红，脉弦。病机：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方加减。第五节 痢 疾【概说】一、定义：是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季节常见的肠道传染病。二、沿革中医内科学1、内经称本病为“肠僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和饮食不节)及临床特点等2、张仲景在伤寒论、金匮要略中将痢疾和泄泻统称为下利，其有效方剂为白头翁汤。3、宋代严用和济生方正式启用了“痢疾”之病名。4、丹溪心法进一步阐明了痢疾具有传染性、流行性。病因以“湿热为本”，提出通因通用治疗原则5、明清以后，对痢疾的认识更加深入中医内科学三、讨论范围：细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，临床上溃疡性结肠炎、反射性结肠炎、细菌性食物中毒出现类似痢疾的症状者，可参考本篇内容辨治。【病因病机】1、病因：(1)外感时邪。感邪性质有三：一为疫毒之邪，内侵胃肠，形成疫毒痢;二为湿热之邪，湿郁热蒸，形成湿热痢;三为夏暑感寒伤湿，形成寒湿痢;(2)饮食不节(洁)，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致病2、病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾3、病理因素以湿热疫毒为主，病理性质可分寒热虚实。4、病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢【诊查要点】一、诊断依据1. 以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。2. 暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒发热等;久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。二、病证鉴别泄泻与痢疾的鉴别痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。泻、痢在一定条件下，又可相互转化，一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻病情减轻。【辨证论治】一、辨证要点1、辨久暴，察虚实主次：暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘中医内科学迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。2、识寒热偏重：大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。3、辨伤气、伤血：下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。二、治疗原则(1)应根据其病证的寒热虚实，确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。(2)下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通;夹食滞者可配合消导药消除积滞。(3)河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。(4)在辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么?逆流挽舟法主要应用于痢疾初起，兼有表证，属表邪内陷者，用解表的方法，使中医内科学内陷之外邪还从表而外出，犹如逆水挽舟上行之意，是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗三、证治分类1、湿热痢腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。病机：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。 治法：清肠化湿，调气和血方药：芍药汤2、疫毒痢起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌红绛，苔黄燥，脉滑数或微欲绝。病机：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。 治法：清热解毒，凉血除积。方药：芍药汤+白头翁汤3、寒湿痢腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，苔白腻，脉濡缓病机：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司 治法：温中燥湿，调气和血方药：不换金正气散。(不换金正气散，陈苍朴草藿香半)4、阴虚痢痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚劳努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数中医内科学病机：阴虚湿热，肠络受阻 治法：养阴和营，清肠化湿方药：黄连阿胶汤+驻车丸(驻车丸方出千金，湿热久郁而伤阴; 阿胶干姜归黄连，止痢要求寒热均)5、虚寒痢痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。病机：脾肾养血，寒湿内生，阻滞肠腑 治法：温补脾肾，收涩固脱方药：桃花汤+真人养脏汤(桃花汤中赤石脂，粳米干姜共享之)6、休息痢下痢时发时止，迁延不愈，常当饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌淡苔腻，脉濡软或虚数。病机：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利 治法：温中清肠，调气化滞主方：连理汤(连理汤=理中汤+黄连)如何判断痢疾的预后与转归?(1)古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重;痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。(2)根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般说来，能食者轻，不能食者重。(3)如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现入口即吐，则称为噤口痢，实属危象。(4)下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。第六节 便 秘【概说】一、概念：粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。二、沿革：1、内经认为大小便的病变与肾密切相关。2、伤寒论杂病论提出便秘当从阴阳分类，将本病分为阳结与阴结两类中医内科学3、圣济总录将便秘分类概括为寒、热、虚、实四个方面4、金元时期张洁古首倡实秘、虚秘5、景岳全书主张宗张仲景把便秘分为阴阳两类，有火的是阳结，无火的是阴结。阐明了两者的病机治则三、讨论范围：西医的功能性便秘，肠道激惹综合征，肠炎恢复期，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，皆可参照本篇内容进行辨证论治。【病因病机】1、病因：饮食不节，情志失调，外邪犯胃，禀赋不足等2、病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。3、基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调相关。4、便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。胃肠积热所导致的便秘为热秘;阴寒积滞，为冷秘或寒秘;气血阴阳不足所致便秘为虚秘;气机郁滞者，属实秘。四者中以热，气，冷秘属实，阴阳气血不足为虚。四者常相互兼夹或相互转化。【诊查要点】一、诊断依据1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。2、大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。中医内科学3、常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。4、本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。二、病证鉴别便秘与肠结：两者均为大便秘结不通;肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结难行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。【辨证论治】一、辩证要点：当分清虚实，实热秘、冷秘、气秘;虚气虚、血虚、阴血、阳虚二、治疗要点便秘的治疗以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同病因采取相应的治法。三、证治分类： 实 秘中医内科学1、热秘大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。病机：肠腑燥热，津伤便结。 治法：泻热导滞，润肠通便代表方：麻子仁丸加减2、气秘大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦病机：肝脾气滞，腑气不通 治法：顺气导滞代表方：六磨汤3、冷秘大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。病机：阴寒内盛，凝滞胃肠 治法：温里散寒，通便止痛中医内科学代表方：温脾汤+半硫丸(半硫丸=半夏、硫磺) 虚 秘1、气虚秘大便不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。病机：脾肺气虚，传送无力 治法：益气润肠代表方：黄芪汤(