中医医院（三级）中医药特色评价细则.doc

附件1中医医院自评评分细则一、医院规模（100分）项目主要指标检查方法评分细则分值（一）床位数（8分）三级医院不少于400张；二级医院不少于200张。实地查看与查看图纸相结合每少25张，扣1分。8（二）建筑（6分）1、平均每床建筑面积不少于90M2实地查看与查看图纸相结合90M2不扣分；每少10M2扣0.2分。22、每床病室净使用面积不少于9M29M2不扣分；每少1M2扣0.2分。23、日平均每门诊人次占门诊面积不少于4M24M2不扣分；每少1M2扣0.2分。2（三）人员结构（48分）1、床位与工作人员（包括社会化服务人员）之比查阅资料1：1.51.7不扣分；每超范围O.1，扣1分。42、卫技人员占全院职工总数75%查阅资料75%，不扣分；每差5%，扣1分。43、临床科室负责人应具有副高级以上专业技术职务任职资格和从事相关专业10年以上工作经历，其中中医、中西医结合临床科室主任或副主任中应有具备副高级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。查阅临床科室负责人名单及其相关证明材料。检查5个临床科室，每1个科室的人员不符合要求，扣2分。10项目主要指标检查方法评分细则分值（三）人员结构4、药学部（药剂科）主任或副主任中应有具备副主任中药师以上专业技术职务任职资格的执业药师。查阅药学部（药剂科）主任、副主任名单及其相关证明材料。不符合要求，不得分 。25、护理部主任应具有副主任护师以上专业技术职务任职资格，至少接受100学时中医药知识与技能培训。查阅护理部主任相关证明材料。不具有副主任护师以上专业技术职务任职资格，扣2分；未接受至少100学时中医药知识与技能培训，扣3分。56、中医、中西医结合科室学术带头人应为具有副高级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。查阅医院科室设置名单和抽查3个相关科室学术带头人名单及相关证明材料。未设立学术带头人，不得分；每1个科室未设立学术带头人，扣2分；学术带头人每1人不符合要求，扣1分。67、重点专科（专病）学术带头人应具有正高级专业技术职务任职资格，为省级中医药学术团体专业委员会委员。重点专科（专病）应确定学术继承人，学术继承人应具有副高级以上专业技术职务任职资格或为高年资主治医师。查阅医院重点专科（专病）学术带头人、学术继承人名单及相关证明材料。重点专科（专病）每1个科室未确定学术带头人，扣1分；学术带头人每1人不符合要求，扣1分；重点专科（专病）每1个科室未确定学术继承人，扣1分；学术继承人每1人不符合要求，扣1分。78、医院专业技术人员结构合理。中医类别执业医师占全院执业医查阅本年度人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师占全院执业医师比例低于60%，扣1分；每低于标准110项目主要指标检查方法评分细则分值（三）人员结构师比例达到60%以上。中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到60以上。临床科室主任和副主任中，中医（民族医、中西医结合）专业毕业或系统接受中医药专业培训两年以上的比例应达到60%以上。护理人员中系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的比例达到70%以上。个百分点，再扣0.5分（最多扣5分）；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例低于60%，扣1分；每低于标准1个百分点，再扣0.5分（最多扣5分）； 临床科室主任和副主任中，中医（民族医、中西医结合）专业毕业或系统接受中医药专业培训两年以上的比例，每低于标准1个百分点，扣0.5分（最多扣5分）；护理人员中系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的比例，每低于标准1个百分点，扣0.5分（最多扣5分）。（四）科室设置（38分）1、有急诊科，进入当地的“120”急救体系。查阅资料，实地检查。有，不扣分；未设急诊科只有急诊室，扣1分；科室均无，扣2分。未进入当地的120急救体系的扣1分。22、三级医院临床一级科室不少于14个；二级医院不少于10个。每差一科，扣1分。103、应有二级分科。三级医院内科至少5个，外科至少3个。每缺1科，扣0.5分。2项目主要指标检查方法评分细则分值4、至少有三个重点中医专科或特色专科（其中省级或以上不少于1个）。3个，不扣分；每缺1科，扣2分。无省级或以上的不得分。65、有突出中医特色的专病门诊三级医院不少于30个；二级医院不少于10个。缺1个，扣0.1分。106、有ICU。三级医院必须有ICU区。有，不扣分；没有，扣1分。17、有放射科、有手术室、检验科、有功能检查科，包括超声、心功能、肺功能、内窥镜等。每缺1项，扣1分。28、有消毒供应室。有，不扣分；无，扣1分。39、有院感科及输血科。有，不扣分；无，扣1分。110、有病案室、信息（统计）室、图书室。缺1室，扣1分。1二、技术质量（670分）（一）医疗（450分）1、临床科室（170分）说明：1对每家医院的4个中医、中西医结合临床科室进行评价考核，每个科室分别打分，最后求平均分作为临床科室的实际得分。2该项评价的科室中不含重点专科，4个科室由医院推荐2个、评价组随机抽2个。项目主要指标检查方法评分细则分值（1）诊疗规范（35分）制定本科中医、中西医结合诊疗常规。查阅诊疗常规。无诊疗常规，不得分；诊疗常规低于5个，每少1个扣1分。5规范应用本科中医、中西医结合诊疗常规。抽查近一年5个主要病种（指本科收治的前三位病种或科室确定的重点病种，下同）的病历30份（每个病种6份）。每1份病历不按照制定的本科中医、中西医结合诊疗常规执行，扣0.5分。15定期对本科诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修订诊疗常规。查阅3个诊疗常规的分析、总结、评估材料及诊疗常规的修订资料。未对诊疗常规实施情况进行分析、总结、评估，每1个扣2分；未优化诊疗方案、修订诊疗常规，每1个扣2分。10对主要病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。查阅上年度分析、总结和评估资料。未对主要病种疗效及中医药特色进行分析、总结、评估，不得分；有分析、总结，但无改进措施，扣1分。5项目主要指标检查方法评分细则分值（2）人员素质（35分）医师熟练掌握本科主要病种中医、中西医结合诊疗常规。现场考核3名医师。每1人掌握不全面，扣4分。15中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作，如针灸技术应用等）。现场考核3名医师。每1人掌握不全面，扣4分。10中医类别执业医师掌握100首中药方剂（由省级中医药管理部门确定具体范围）。现场考核3名医师或集中笔试。每1人掌握不全面，扣4分10（3）诊疗水平（100分）中西医双重诊断准确，中医证候诊断准确率90%。抽查近一年病历30份。未实施双重诊断或双重诊断不准确，每1份病历扣1分（最多扣10分）；中医证候诊断准确率低于90%，扣5分；每低1个百分点，再扣0.5分（最多扣10分）。10上级医师在查房中体现对下级医师中医诊治的指导作用。充分运用中医经典理论指导临床。抽查近一年病历30份。查房记录中无上级医师辨证施治、理、法、方、药的指导内容记录，每1份病历扣5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每1份病历扣2分。30非手术病例针对主病主证使用中医药治疗，主要病种中医治疗率60%；提高中医辨证论治水平，辨证论治优良率注90%。抽查近一年主要病种非手术病历30份。主要病种中医治疗率低于60%，扣5分；每低于标准1个百分点，再扣1分（最多扣15分）；中医辨证论治优良率低于90%，扣5分；每低于标准1个百分点，再扣1分（最多扣15分）。30手术病例能正确配合使用中医药治疗。抽查近一年手术病历20份。围手术期应配合使用中医药而未使用的，每1份病历扣1分。（非手术科室加查近一年主要病种病历20份，对主病主证未使用中医药治疗，每1份病历扣1分。）10（3）诊疗水平中成药是否辨证使用。抽查近一年病历30份。未辨证使用或不符合证候诊断，每1处扣1分。10及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣3分。10注：1中医辨证论治水平，以辨证论治优良率为指标进行考核，考核要点为：病史资料真实齐全（病史、症状、舌象、脉象）、病因病机分析透彻、证候诊断准确、治则治法正确、依法组方、君臣佐使合理选药，体现理法方药完整统一。2考核方法为综合评价。2、急诊（30分）项目主要指标检查方法评分细则分值（1）诊疗常规（6分）急诊科主要病种的中医、中西医结合诊疗常规健全。有严格的急诊工作制度（各级人员职责、诊疗技术常规、应急方案）。查阅各类文件。每少1项，扣0.5分。2定期对中医药参与急诊治疗情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修订诊疗常规。查阅分析、总结、评估材料及诊疗常规的修订资料。未进行分析、总结及评估，每1个扣1分；未优化诊疗方案、修订诊疗常规，每1个扣1分。2有提高中医药在急诊急救中的应用水平的措施并落实。查阅相关资料。无提高中医药在急诊急救中的应用水平的措施，不得分；有措施但未落实，扣1分。2（2）服务水平（14分）能提供中医、中西医结合内科、外科、妇科、儿科、骨伤科急诊服务。查阅前一个月急诊排班表及现场抽查。每少1科，扣1分。3急诊中应用的中医诊疗技术5项。现场检查。低于5项，扣2分；每少1项，再扣2分。8积极运用中医诊疗技术参与急诊抢救。急诊病人中医参与治疗率80，中医治疗率30。查阅前一个月急诊处方及留观病历。中医参与治疗率低于80%，扣1分；每低于标准1个百分点，再扣0.5分 （最多扣3分）；中医治疗率低于30%，扣3分。3项目主要指标检查方法评分细则分值（3）人员素质（10分）中医类别执业医师占执业医师的比例50。查阅上年度急诊科人员名单与执业证书。中医类别执业医师占执业医师的比例低于50%，扣1分。1主任或学术带头人能指导下级医师应用中医药参与急诊诊疗。抽查近一年急诊留观病历5份。主任查房中无中医内容，每1份病历扣0.2分。1疑难病例讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见应有中医药内容。抽查近一年急诊留观病历5份。疑难病例讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见无中医药内容，每1份扣0.5分。2中医类别执业医师能够掌握并正确使用急诊常用中医技术。抽查3名医生，考核5项技术。每1项不正确，扣1分。2中医类别执业医师能够掌握急诊常用中药方剂60首（由省级中医药管理部门确定具体范围）。抽查3名医生，每人考3首方剂。每1首不正确，扣0.1分。2中医治疗的病例，辨证准确、理法方药一致，中医证候诊断准确率90%。抽查近一年急诊留观中以中医为主进行诊治的病历10份。每1份辨证不准确或理法方药不一致，扣0.5分；中医证候诊断准确率低于90%，扣2分。23、ICU 病室检查评分方法（10分）项目主要指标检查方法评分细则分值（1）床位数不少于全院实际床位数的1实地查看未达到要求，按比例扣分。2（2）监护、复苏系统有完善的监护、复苏系统并运作正常。实地考查缺1项，扣0.5分。1（3）人员素质医生、护士均受过专门培训查阅有关资料一人不达标扣O.2分。1（4）工作制度和诊疗、抢救常规。有严格的工作制度和诊疗、抢救常规。加强运行病历的监控与管理： 有危重病人抢救记录，病历的书写规范、有质量评价与改进的程序。有危重病人护理记录，书写规范、有质量评价与改进的程序。认真执行与医疗质量和患者安全相关的医疗核心制度（首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等）甲级病历90、无丙级病历。查阅有关资料、抽查10份病历，按国家中医药管理局中医病历书写规范住院病历评分标准要求，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况，并按要求进行评分。缺1项，扣0.5分。考核要点一项不达标扣0.5分按国家中医药管理局中医病历书写规范的住院病历评分标准要求检查扣分，甲级病历每低1%，扣1分。发现一份丙级病历全扣分。2项目主要指标检查方法评分细则分值（5）抢救药品、设备情况常用的抢救药品齐全，设备完好。实地查看药品不全，设备不完好不给分。2（6）中医参与治疗能用中、西医两法对急性心肌梗塞、严重心力衰竭及心律紊乱等急、危、重病人进行抢救和治疗。中医参与率80%。抽查病历能救治不扣分，一个病种不能救治，扣0.3分。中医参与率不达标扣0.3分。1（7）抢救成功率抢救成功率80查阅病历不达标不得分。14、主要综合指标分数（80分）主要综合指标分数分配表项目名称指标值（%）分值备注1、中医疾病诊断准确率9552、入院证候诊断准确率9053、辨证论治优良率9074、入出院诊断符合率9045、病床使用率85106、急、危、重、疑难病中医参与治疗率6057、一般病种中医治疗率7058、病房中医治疗率7059、甲级病历率85310、门诊中医治疗率85911、门诊处方合格率95912、门诊中医病历书写合格率90913、治愈好转率904合 计80注：1、 根据病房病历统计出数值和算分； 查门诊病历、处方后，汇总算出。 2、该表分数由按比例抽查的住院病历100份；门诊病历100份；处方100份计得。5、重点专科（115分）说明：1. 重点专科考核按照国家中医药管理局、广东省中医药局重点专科、特色专科考核评审标准进行考核评审；2. 对每家医院的3个重点中医、中西医结合专科进行评价考核，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为重点专科的实际得分。3. 各医院被评价考核的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科、医院确定的重点专科。6、医技科室（45分）项目主要指标检查方法评分细则分值（1）放科射（10分）三级医院有CT、DR、MIR、CR、数字胃肠机等设备，二级医院相应设备能满足临床工作需要。查工作记录差一项扣1分10（1）能做全身各脏器断层摄影（2）能做钼靶软浅照相。（3）能开展脑血管造影。（4）能开展胆囊、胆道造影及特殊造影。（5）大型X光机检查阳性率50。查检查登记薄。（6）甲级x光片率40；合格片率98； 查X光片30张，计算前2个率临床与放射线诊断符合率90。通过计算机可算出出院诊断与放射线符合率。（2）检验科（15分）（1）生化检验能开展多种酶类、激素类检查，能做血气分析检查，并对体液中的某些药物浓度进行检测。差一条扣2分。其中每差一项扣0.5分15（2）微生物学检验能开展致病菌的分离、培养与鉴定、细菌药物，敏感试验及噬菌体、临床真菌、钩端螺旋体的培养、鉴定。（3） 免疫血清检验能开展放射免疫、荧光免疫、血清方面的各种凝聚实验及C反应蛋白实验等。差一条扣2分。其中每差一项扣0.5分（4）血液细胞、体液细胞检查能开展血液细胞形态学检验，骨髓细胞分析，脱落细胞形态检验。（5）能开展血液流变学检查。（6）临床化学室间质评实验室年平均每次VIS120级（7）细菌质控：参加。（3）病理科 （5分）能满足临床需要。5（4）功能检查科（15分）能满足临床需要。差一条扣2.5分，其中差一项扣O.5分。15（1）能开展放射免疫测定。心、肾功能测定，脏器显像。（2）能开展脑电、肌电检查。（3）能开展心脏运动机能、血液动力学改变及心脏瓣膜、心壁的解剖学改变等检查。（4）能采用自动化、微量化手段开展肺通气功能测定、残气测定、闭合气量测定、分测肺功能测定、动脉血气分析等。（5）能开展各种超声影像检查诊断。B超检查阳性率30。（6）能开展消化道、呼吸道、泌尿道等内窥镜检查。（二）“放心药房”（100分）项目主要指标检查方法评分细则分值1、组织落实情况(5分) 组织机构 会议记录 有相应制度查资料有，2分；无，0分。有，1分；无，0分。有，2分；无，0分。2122、药品采购（25分） 事委员会：有组织名单职能任务明确有定期会议制度查资料111医院基本用药目录查目录有，3分；无，0分。3从持有“三证”单位购药检查进货单位的“三证”资料。符合要求，2分；发现一种药物“三证”不全者，扣2分；发现2种以上（含2种）药物“三证”不全者，单项否决。2采购中成药、西药有生产厂家，有正式批准文号，有有批号的药品实地查看。符合要求，4分；发现一个品种不符合，0分。（科研观察药物除外）4采购中药材和中药饮片必须遵照医疗机构饮片质量管理办法（试行）中的规定执行药库实地抽查30味以上中药材。发现1味劣药，扣1分；发现1味伪药，扣2分；发现2味伪药或3味以上（含3味）味药，单项否决；抽查中、西药各20种以上，发现1种过期失效药扣0.5分，发现3种以上（含3种）过期药，单项否决。3严禁采购人员收取回扣和擅自提高中药材和饮片收购等级。查投诉信和意见本，个别了解情况。有。0分；无，3分。3采购实行进药单位、购入品种与数量、价格公开。查购药计划单。有三公开，得2分，缺一项扣0.5分。2项目主要指标检查方法评分细则分值2、药品采购有定期向本单位负责人和药事委员会汇报药品采购、库管、质量、价格等情况，有汇报材料。查资料。有，2分；无，0分。2采购员负责采购，质检员负责是否准入，财务科负责是否付款。查人员编制和采购员、仓库质检员，药品统计、财务科的管理制度。符合要求，2分；基本符合，1分； 33、药库管理（20分）药库的面积和设施符合相应级别中医院的要求。实地查看。符合要求，得2分；基本符合，得1分；不符合，0分。2药品供应满足临床需要90%。实地查看。达到要求，1分；达不到要求，0分。（按医院分级管理标准的要求计算）1a、出库差错率1%查一个月登记本和一个月的出库品种次数，计算差错率。低于1%，得1分；大于1%，0分；无登记本或有错不登，0分。1b、库存资金月占用率3%用月末全院药品结存金额除以月平均药品消金额，计算库存资金月占用率。少于3%，得1分；大于3%，0分。1c、库存药品保管完好率： 中成药、西药100%饮片95%（金额）及时核销过期、变质药品查上一年药库盘点总结，中成药、西药。完好率100%，得0.5分；完好率100%，0分；饮片完好率95%，0.5分；完好率95%，0分。过期、变质药品能及时核销，得1分；不及时核销，0分。11d、报损率：中成药西药0.5%； 饮片1%（金额）查上一年药库盘点总结。中成药报损0.5%，得0.5分；0.5%，0分。饮片报损1%，0.5分；1%，0分。1项目主要指标检查方法评分细则分值3、药库管理建立提前向临床通报库存药品有效期制度，有开展指导临床用药。查记录本和指导临床用药资料。达到要求，得2分；缺一项，搂1分。2药品出入库两核对（双签字）查入库单10张，出库单10张。有一张不双签字，扣0.5分。1帐册按科学分类，帐物相符（饮片实重5%）查中成药10种，西药10种，以帐卡对实物。一种帐物不符，扣0.5分，查饮片4种，以帐卡对实物，一种不符，扣0.5分。1有定期盘点制度查资料。有，得1分；无，0分。1药品存放分类定位，整齐有序。实地查看。符合要求，得1分；基本符合，0.5分；不符合，0分1麻醉药品设专人、专帐、专柜、专锁、专处方重点管理实地查看。符合，3分；缺一项，扣0.5分。3药库无“三无”药品，中药饮片包装上应有注明药品名称、购入单位及日期的标签。抽查中成药、西药各10种。符合，2分，发现1种不符合，0分；抽查中药饮片10种，符合1分，一项不符合，扣0.3分。34、制剂（10分）有卫生行政部门核发的制剂许可证。有，得1分；无，0分。1制剂的批准注册及备案。实地查看资料。符合要求，1分；基本符合，0.5分；不符合，0分。1医院制剂必须为医疗、科研、教学服务，以自用为原则。发现未经药政部门同意而外销，不得分。2制剂室布局合理，设备保养制度健全，环境整洁符合有关要求。实地查看。符合要求，得2分；一项不符合要求，扣0.7分。2项目主要指标检查方法评分细则分值4、制剂有药检室和健全的质量检验制度。实地查看。符合，得2分；基本符合，得1分；不符合，0分。2制剂有稳定工艺流程，投料有复核签名，有生产记录和成品质量报告书。查投料单、制剂卡、生产记录、检验报告书。有，得2分；缺一项，扣0.5分。25、药房调制（30分） 房布局合理 有与门诊量相适应的调制室，病人划价、收款与取药流向合理，基本设施达到宽敞、明亮，地面、墙面平整洁净、无污染，调制台平整洁净，能满足实际工作要求，不得使用对人体有害的物品调制饮片实地查看。符合要求，得2分；一项不符合，扣0.5分。2设立与日门诊量相适应的候药室和一定量座椅。实地查看。有，得1分；无，0分。1有方便病人的措施，缩短划价、交款和候药时间，以便划价，交款不超过10分钟，候药排队不超过8人。实地查看。有优质服务的具体措施，得1分；无，0分；划价、交款不超过10分钟，得1分；超过10分钟以上，0分；候药排队不超过8人，得1分；超过8人，0分。3有相应的中转站和储存药品的药箱、药柜、药架，能满足实际工作量。有，得2分；无，0分。2处方计价合格率95%。抽查中成药、西药、中药处方各50张，计算合格率。大于95%，得2分；合格率每下降55，扣1分。2严格遵守审方、调制、复核、投药（签字）程序，复核率100%。抽查中成药、西药、中药处方各50张。一张未复核，扣0.5分。2项目主要指标检查方法评分细则分值5、药房调制汤药调制应称量，回戥分剂量误差在5%以内。 设立差错登记本抽查20剂。在味没有错投的前提下，分剂量误差5%以内不扣分，符合率每降1%，扣0.2分。有，1分；无，0分。11调制室内不得出现伪、劣药实地抽查中药饮片30味以上，发现一味劣药扣0.5分；发现一味伪药，扣2分；发现两味伪药或3味以上含（3味）劣药，单项否决；抽查中、西药各20种以上，发现1种过期失效药扣0.5分，发现3种以上（含3种）过期失效药，单项否决。2调制室工作制度药品价格表要上墙，设有用药知识宣传栏。实地查看。有，2分；缺一项，扣1分。2划价、收款及调制有一名工作能力、责任心强的同志进行业务指导，中药房设一名中药师以上职称人员专门进行中药饮片复核。有，得2分；缺一个，扣0.5分。2从事调制工作人员必须具备相应的专业技术职称。查看资料。符合要求得1分；不符合要求，0分。2 有对药剂人员的继续教育培训计划有，得1分；无，0分。1调制人员有体检档案，每年体检一次，患传染病不得上岗。查资料。，符合要求，1分；不符合，0分。2项目主要指标检查方法评分细则分值5、药房调制毒麻药品、贵重药品的管理有专人、专柜、专帐、专锁、专处方，有交接班制度。抽查10种毒剧药、麻醉药、贵重药，当场看帐、量物。帐物不符，每种扣0.2分。2向病人讲清先煎、后下、烊化、冲服、包煎等药的特殊用法，耐心解答病人提出的问题。实地抽查10种抓好的汤药。发现1份不符合要求，扣0.2分。1患者对调制质量满意率应95%。实地调查，计算满意率。达到，得2分；每降5%，扣1分。26、中药煎药室（10分）煎药室布局合理。配有相应的煎药设备，室内宽敞、明亮、无污染，有排烟、排气、消防设施。实地查看。符合要求，2分；基本符合，1分；不符合，0分。2建立煎药人员体检档案，每半年体检一次，患传染病不得上岗。查资料。符合要求，0.5分；不符合，0分。0.5煎药室工作制度、中药煎药规范张贴上墙。实地查看。有，0.5分；无，0分。0.5煎药室归中药剂科管理，指定一名具有一定理论水平和实际操作经验的中药师（士）负责煎药室的业务指导及管理工作。药制部门负责人每月不少于一次召开煎药人员会议，讨论、分析煎药质量情况，解决工作中出现的问题，并做好记录。查会议记录本。符合要求，得1.5分；基本符合，得1分；不符合，0分。1.5煎药工掌握煎药技术与理论现场提问3人。及格0.5分；1人不及格，扣0.2分。0.5项目主要指标检查方法评分细则分值6、中药煎药室对煎药人员有培训考核计划，定期考核。实际操作符合操作规程查资料。现场查看工人操作。有，0.5分，无，0分。发现1人不合格，扣0.3分。0.51建立中药急煎制度，急煎不超过2小时。每月征询医护人员和病人对煎药工作质量意见。查急煎制度、急煎记录本。查资料，实地问卷。有，0.5分；无，0分。有，0.5分；无，0分。0.50.5住院病人的煎熬药剂要附有复写的原始处方或煎药证，煎药人员在领取药剂时要认真核对病人的姓名、科别、床号、日期、特殊药物的用法、调剂人签名等，并在中药煎药领收册上签收和登记。查资料，实地考核。符合要求，得1.5分；基本符合，1分，不符合，0分。1.5详细填写煎药登记册，护士领取汤剂后，在登记册上签收。查资料。符合要求，得1分；基本符合，0.5分；不符合，0分。1（三）、护理（60分）项目主要指标检查方法评分细则分值1、人员素质（25分）（1）、护士掌握本科常见病的中医护理常规。抽查5名护士。每1人掌握不全面，扣1分。5（2）、护士掌握中医护理基本操作。抽查临床科室5名护士。每1人掌握不全面，扣1分。5（3）、护士了解中医药基本知识，满足健康宣教的需要。抽查临床科室5名护士。每1人不了解，扣1分。5（4）、护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场检查临床科室，询问病人并抽查5名护士。每1人不合格，扣1分。5（5）、急诊科护士能够掌握中医急症护理知识和技能。抽查从事急诊护理工作3年以上的护士5名。每1人掌握不全面，扣1分。52、特色护理（35分）（1）有组织实施中医护理常规技术操作规程的计划并加以落实。查阅相关资料。无组织实施中医护理常规技术操作规程的计划，不得分；有计划无落实记录，扣3分。5（2）每个病区确定辨证施护病种不少于两种，书写辨证施护病历每年不少于15份。查阅相关资料，现场检查。未确定辨证施护病种，不得分；年辨证施护病历每少1份，扣2分。10（3）采取中医护理措施应体现辨证施护，并有记录。抽查5份运行病历，查阅护理记录。未采取中医护理措施，每1份病历扣1分；采取中医护理措施但未体现辨证施护，每1份病历扣1分。5（4）积极开展专科（专病）中医特现场检查5个病区并查阅资料。每1个病区未开展，扣2分10项目主要指标检查方法评分细则分值2、特色护理色护理。（5）对中医特色护理进行评价并制定改进措施。查阅近三年相关资料。未对中医特色护理进行评价，不得分；有评价但未制定改进措施，扣3分。5（四）、教研（60分）项目主要指标检查方法评分细则分值1、教学（30分）（1）年继续教育经费不少于年业务收入的1查阅近三年相关资料。未达到1但O.8扣1分；O.5但0.8扣3分；O.5扣6分。2（2）加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，实施中医住院医师规范化培训及临床西医人员（包括医师和护士）学习中医药专业知识与技能的继续教育，西医人员进院三年内应接受至少100学时的中医知识与技能培训。查阅医院近三年的继续教育计划及抽查10名中医住院医师规范化培训登记、20名临床西医人员（医师、护士各10名）继续教育学分登记。未实施中医住院医师规范化培训，扣10分；未实施西医人员（包括医师和护士）学习中医药专业知识与技能的继续教育，扣10分；抽查的中医住院医师规范化培训登记，每1人不合格，扣1分；抽查的西医人员继续教育学分登记，5项目主要指标检查方法评分细则分值1、教学每1人不合格，扣0.5分。（3）开展名老中医学术思想和临床经验继承工作，落实专项经费和配套措施；确定名老中医学术继承人，完善学术继承人管理制度。查阅近三年相关资料及上年度财务预算与支付凭证。未开展名老中医学术思想和临床经验继承工作，不得分；无专项经费支出，扣5分；无配套措施，扣5分；未确定名老中医学术继承人，扣10分；无学术继承人管理制度，扣3分。8（4）有教学管理组织及设备有专职管理人员，有基本教学设备(教学模具、挂图、幻灯、录像、录音机等)。有，不扣分；基本教学设备不全，扣3分；无专职管理人员，扣2分。3（5）有教师队伍，教学制度看名单，各临床教研组齐全，教师形成梯队，有教学评估制度。能完成教学任务，不扣分；未达到上述要求，每差一项扣1.5分。3（6）承担中医大学本科、大专实习和临床中医药教学看学校教学计划。承担大学本科及大学专科临床教学及实习任务不扣分；只承担大学专科教学及实习任务，扣2分；都不承担，扣5分。3（7）接受高、中级医务人员进修看名单。接受有高、中级医务人员进修，不扣分；缺一项，扣1.5分；每年接受中级人员进修少于20名，扣2分；少于lO名，扣4分；无进修人员，扣5分。3项目主要指标检查方法评分细则分值（8）对下级医院进行技术指导设立联合病房，有固定挂钩医院，能接受下级中医医院转诊或同级西医医院会诊。有，不扣分；以上任务，一项未承担，扣1分。32、科研管理（30分）（1）有科研管理机构和制度有管理机构，有专人负责，有科研管理制度(如申报、评审、进度检查、成果管理、经费管理等)。有，不扣分；无专人负责，扣2分；制度不健全，扣3分。3（2）医院在科研规划或年度计划中确定的研究方向应与中医临床密切结合。查阅近三年医院的科研规划及年度计划。无规划或计划，不得分；规划或计划确定的研究方向与临床结合不密切，扣8分。5（3）重点学科、专科应有稳定的研究方向，主要研究课题应与重点病种相结合。查阅近三年重点学科、专科的课题研究目录。研究方向不稳定，扣5分；主要研究课题与重点病种结合不密切，扣5分。5（4）有种研计划、科研档案管理，中医科研课题占80以上看资料。无计划，扣1分；有计划，未实施，扣2分；科技档案无专人管理，扣1分；无专柜管理，扣1分；档案不全，扣2分。中医科研项目所占比例少10，扣1分(最多扣3分)。3（5）有科研设备条件实地检查。有实验室、动物房和基本设备，不扣分；每缺l项，扣1.5分。3（6）承担省级、部级、国家级科研在同一评审周期内，以合同差1项扣2分；1项也没有，扣5分。3项目主要指标检查方法评分细则分值课题任务书为依据。（7）至少获省级、部级、国家级科研成果1项查阅评审前三年资料。评审前三年内，少获1项奖，扣2分，扣完为止。3（8）年在全国性学术会议上或国家级杂志上交流发表论文10篇查阅评审前三年资料。评审前三年内，10篇年，不扣分；每少1篇，扣0.8分。3（9）引进新技术新成果应20项年。每少1项，扣O.4分。2三、医疗设备（80分）项目主要指标检查方法评分细则分值（一）医疗设备配备原则1、中医医院必备诊断设备、病区设备、病房每床单元设施应配备完好，不应低于同级综合医院标准，并应配备具有中医特色的治疗设备和中药、制剂等必要设备。实地查看与查阅资料相结合1. 病区设备、病房每床单元设施达到规定要求4分，一项达不到，扣2分。2. 诊断设备固定资产总值大于其它医疗设备总值，2分；等于，1.5分；小于，0分。3. 有具有中医特色的治疗设备，得2分；无，O分。4. 能作丸、散、膏、丹，饮片加工及煎药设备，与临床需要相适应，4分；能作制剂10种以上，缺一项扣O.5分。122、大型医疗设备的购置，必须符合医疗资源合理配置的原则，对多科需用的大型设备应“专管共用”，合理配备。查近三年内购进的设备，半年以上时间闲置不用者(查使用记录)1.单价万元以上设备，有一项者扣1分；无，得2分。2.10万元人民币(或2万美元)以上一台(件)的设备，符合医疗资源合理配置原则，(查文字记录)有2分；无，0分。3.大型设备采取“专管共用”的管理办法，并能合理配备(查文字记录)达到要求，得2分；不达要求，O分。6项目主要指标检查方法评分细则分值（二）医疗设备管理1、有医疗设备管理机构和制度，设备管理、维修技术人员数量达到规定要求查资料1. 设立相应的医疗设备管理机构，2分；无，0分。2. 有采购、验收、领发、报残和设备管理制度2分；少一项，扣1分3. 管理和维修技术人员，按文件规定，按床位配备，达标，得2分；不达标，O分。62、设备完好率和利用率抽千元以上设备30台通电操作检查。抽千元以上设备30台检查。1. 完好率在90%以上，除急诊科外，坏3台以内得5分；坏4台得4分；坏5台得2分；坏6台，O分。急诊科有坏设备，O分。2. 利用率在90%以上，年内有3台没使用，得5分；4台没使用，得4分；5台没使用，得2分；6台没使用，得O分。103、贯彻“计量法”，计量器具合格率在90以上。查计量器具合格证占在册计量器具总数之比。计量合格率低于90，扣2分。4项目主要指标检查方法评分细则分值（二）医疗设备管理4、万元以上设备档案资料完整，200元以上设备(固定资产)的建卡率1001. 仪器档案10份，有专用仪器档案袋(其内容有：申购仪器论证、审批报告、合同及附件、验收报告、发票复印件、操作规程等)；说明书；有技术资料。2. 抽查10件千元以上仪器设备。齐全2分；缺一项，扣1分。帐、物、卡相符，2分；有一项不符扣1.5分；有二项不符，不得分。45、合理使用设备专款查财务报表年设备专款挪用10万元以下，扣1分；大于10万元，0分。3（三）医疗设备标准设备标准参照医院分级管理要求的医疗设备标准检查：抢救室、手术室、消毒供应室、放射科、检验科、功能检查科、窥镜室、中药制剂室、I.C.U病房及三个重点专科的设备标准1、I.C.U病房满分为2分，其余11个科室每科满分为3分。2.设备名称不同，功能相同者不扣分；3. 有其他设备作代用者不扣分；4.共用的设备不扣分；5.多用的设备不扣分；6.实际需要定量的设备不扣分7.未要求的设备不扣分。35四、管理水平（150分）项目主要指标检查方法评分细则分值（一）、依法执业（18分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。检查相关资料：1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、药品管理法、输血法、母婴保健法、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定、医疗广告有关规定。2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。3、组织相关人员培训及考试、考核。1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。2、培训率低于80%扣2分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考核有1人不及格扣1分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。6、机构和人员未按规定注册、校验者，此项不得分。32、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。4、核查执行情况。查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。重点：首诊医师负责制、三级查房制度、危重病人抢救制度、输血管理制度、医院感染缺一项重点规章制度和岗位责任制扣1分。3项目主要指标检查方法评分细则分值（一）、依法执业管理规范、护理管理的相应制度和各类各级人员岗位责任制。3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。检查各科室开展医疗服务项目及其相应的医疗服务能力（人员配备、设备等）（抽查3个科室）有一个科室达不到要求扣2分。34、医院是否能够按照医疗机构管理条例的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。开展母婴保健技术的要核验母婴保健执业许可证。核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业。3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。1、2、3每缺一项不得分。35、医院执行执业医师法、护士管理办法、母婴保健法等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。抽查3-5个科室。卫生技术人员无执业证，发现一人扣5分。36、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。现场考核。抽查5-10位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、依法执业。有违法行医现象，发现1人扣2分。3项目主要指标检查方法评分细则分值（二）、组织机构和管理（15分）1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况1、无医院组织架构模式图扣0.5分；领导班子结构不合理，分工不明确扣1.5分。2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。3、无监督机构扣2分，督促不落实扣1分。4、无实行院务公开的扣0.5分。5、无突发事件预案扣0.5分，有而不落实扣0.5分。32、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。分管医疗、教育、科研的院领导应具备中医医院管理基本知识。1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。2、了解院长目标责任制的实施情况。3、查院领导工作日程安排，1、无院长目标责任制扣1分。2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。院长