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医学论文-电子病案在发展中存在的问题浅析摘要：本文简述电子病案目前的应用状况，指出电子病案是时代的必然趋势。分析电子病案在实际应用中遇到的一系列暂时难以解决的问题。文中集中阐述了如下几个问题：电子病案缺乏统一的医学信息标准，电子病案尚未得到法律认可，资金的问题，缺乏认真总结建设中的经验。在对其目前发展情况进行分析后，探索性的提出解决问题的理论方案。寻求电子病案的发展方向和出路。 关键词：应用状况存在问题解决方案 近几十年来，由于越来越迫切的需求和越来越强大的技术保证，人们认识的不断更新，电子病案的发展很迅速。目前它已成为自动化的病案，内容极其丰富，而且信息最新，还能提供可分析的数据，已被广泛运用。当然，它仍有个发展过程，要全部实现医疗执业无纸化还是一个长远未来的事。在目前的医疗卫生事业中，电子病案的实际应用存在存在一些问题。下面笔者将结合具体案例对其进行分析说明，并探索性的提出解决的理论方案： 一、缺乏统一的医学信息标准 质量标准和代码标准确保实施电子病历的前提，可是目前只是在局部区?域实现了统一，这样无法对资料进行比较和分析。统一质量标准的困难之一是各家开发的软件不统一，又想保持自己的优势，而不愿统一；其次是各家的起跳点不同，难于统一；再次是系统在使用过程中往往要建立一定的惯例，开发软件时要适应这些惯例或改变惯例都很困难。而统一代码标准的困难在于相关医学术语标准名词以及相应的代码极其丰富，使统一变成了一项庞大的工程，这不是一两家大医院或一个地区的部门能够完成的，需要政府部门组织协调，投入必要的资源方可实施。 据悉，美国医学知识库中有关内容是将20世纪60年代以来所有公开发表的医学论文关键词作为数据字典。而中国作为世界上病源、疾病种类最为丰富的国家，却一直没有在世界上拿出令人信服的大型样本统计结果或某种试验方案，只是以协作组成员身份参与相关项目的研究。北京、上海等地卫生部门也正在组织编写或已完成有关医学术语和操作标准名词和代码。这种缺乏规范性的工作令人担忧，虽然在局部区域实现了统一，但不能在全国范围内达到共同的定制。笔者认为目前国家卫生部应该制定、推广相关的医疗信息标准，使其在国内形成统一化，且要注意同国际接轨，与国外医学标准名词和代码一致（笔者国特有的中医学以及相关的医学标准名词外）。同时，抛弃不适应时代发展的名词尤其是医嘱名称。 二、电子病案尚未得到法律认可 由于电子病案的安全未得到有效保障，迟至今日电子病案尚未得到认可，这也是制约电子病案发展的重要原因之一。 ?电子病案信息共享的长处源于信息的载体与内容可分离、易更改的特性。可也正是此一特性，使电子病案失去了纸张病案的原始性，并直接影响到电子病案的真实性、可靠性和完整性。医疗部门已经制定过与病案有关的保密制度。例如患者的个人隐私的保密；不利于康复的疾病对患者保密；重要人物的病案保密；特殊医疗等保密制度。随着时代的进步，以前纸张病案完全以人工方式实行的保密制度和措施，从保密内容到制度都已不适应电子病案的理。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范；加快组织出台完整的、规范的管理规章制度，并建立有效的认证检查机制，靠制度保证电子病案的安全，使电子病案早日获取法律身份。 三、资金的问题 实现电子病案的方式是临床信息系统，而建设临床信息系统则需要装备先进的硬件设备、购买大量的软件系统及人员的长期培训，这需要大笔的资金。尤其是国内HIS起步晚，行业标准化和规范化程度仍然很低没有形成特大型专业公司，人才、经验、产品、服务等仍然不足的情况下，大量的资金用于其中。进入激烈竞争医疗市场的大多数家底不富裕的中小医院，难于拿出大笔款项，进行这种远期且回报率不确定的投资。所以，有关部门应考虑建立不同条件的医院临床信息系统投资的回报机制。如果片面强调医疗市场的竞争，完全靠市场的力量来取得医院临床信息系统建设投资的回报，依据马太效应，会出现大医院发展快，中小医院难以起步，临床信息系统建设发展很不平衡的状况，进而推迟电子病案的实现。在目前情况下，医院临床信息系统的建设完全依赖与国家是行不通的。笔者们理应采取多种筹集资金的方式，不妨把它产业化、商业化。四、缺乏认真总结建设过程中的经验 从总体上看，国内目前仍然缺乏建立全院一体化医院信息系统的经验和人才。医院信息系统所要实现的中心任务是通过信息技术促进现代化医院管理,为医疗体制改革、提高医院工作效率和医疗护理水平、控制和降低医院成本和患者费用负担等服务。而目前一方面笔者国的医院现代化建设还处于萌芽阶段，现代化医院管理的概念需要明确和丰富，在管理规范化方面还有待在实践中制定和提高;另一方面，笔者国医院内部的计算机人才薄弱匮乏;院外的软件公司又对于医院的工作流程及其合理优化一时还缺乏深刻的认识。加上过去国内限于硬件条件从来就没有在大型机上开发过大型医院系统的整体了解和经验。而一些设计开发人员往往容易坐井观天、眼光短浅和自笔者满足，在及时分析掌握国外HIS进展动态、深刻认识国内外在开发使用HIS系统上存在的差距、虚心吸取国外在HIS建设上的成功经验等方面缺乏足够的自觉性。 由于起步较早，技术水平较高，美国、日本、欧洲等国家的一些医院已经取得成功。这样成功的例子应该成为笔者们的发展宝贵经验。日本的龟田医院引进电子病案，进行了尝试。自引进至今，电子病案为医院提供了良好的医疗服务。自1977年开始，龟田医疗中心致力于计算机化。最初建立医务会计为中心的系统，其后继续开发院内独立于计算机部门的系统。1988年4月引进第三代系统仍然是以医务会计为中心的系统。医院里应该有的最重要的医疗信息，像往常一样用纸和胶卷处理，信息化在成本上未见到效益。 自20世纪90年开始“所有诊疗内容系统化”，即以建立电子病案为目标开始了称为“QUEEN项目”的计划。当初只不过开发了将纸病案用扫描等采用光学的阅读系统化的管理方法。但最后考虑到医疗信息的有效使用和将来的发展，将病案编码、文本、标准化，极力向削减手写纸病案的方针转变。其后经过5年开发期，1996年6月在病房以处方医嘱运转为开端，依次运转医嘱系统。1994年12月在病房开始电子病案的试运用。其后更追加其它功能，1995年，龟田综合医院和龟田附属医院的电子病案的主体开始运转。“QUEEN”是医院信息系统整体的称呼，从医师看则是代替纸病案的电子病案系统，是以医务会计为首由多数部门系统所构成。医务科、化验检查、细菌检查、图象、生理功能、康复、护理、人事提供、经营管理等主要部门系统。这些部门系统中诊疗上必要的信息，以电子病案服务器的形式综合管理起来。医师录入诊疗信息（病案）和医嘱信息，其信息存入电子病案服务器之同时，将信息向必要的部门系统传递。其后按不同部门进行必要的处理，于是，从部门系统录入诊疗必要的信息，传递于电子病案服务器而存储起来。借助这样部门系统与电子病案的协作，医师嘱咐的信息向各部门联络之同时，就能收到相关的报告。还有在各部门不限于医