国外电子病案现状及前景

国外电子病案现状及前景作者：娄海容 转贴自：本站原创 点击数：47ACTUALITY AND FOREGROUND OF ELECTRONIC MEDICAL RECORD ON ABROADLou Hairong电子病案(electronic medical record)简写为EMR,起初叫计算机化 病案(computerized medical record)，后考虑到所用媒体都是电子器材改叫电子病案，可 与纸基病案区别开。什么是电子病案？美国病案研究所(Patient Record Institute)下的定义是：“一个医 疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源合为一体”。可 见，它不是一个简单的病历首页，而是包括病史、诊断、医嘱、各种检查结果(含各种图像) 、护理记录及其他各种记录和治疗的结局，而且历次记录累积。也不仅是个别人的病历，而 是众多病人的病历聚合起来形成的数据库。目前它已成为自动化的病案，内容极其丰富，而 且信息最新，还能提供可分析的数据，已被广泛运用。当然，它仍有个发展过程，要全部实 现医疗执业无纸化还是一个长远未来的事。但是，走向电子病案又是必然趋势，因为有越来越迫切的需求和越来越强大的技术保证，人 们对它的认识也在不断更新，所以近十几年来发展很快。据2002年出版的美国卫生系统的 起源与功能第5版披露，美国比较大规模的病人信息系统有4个：中西部的大学医疗系统Un HS；东北地区的小型乡村医疗系统SRHS；东北部城市教学医疗系统UrHS；全国性的乡村医疗 系统LRHS。还附录了圣路易士州独立执业医生组成的以门诊点构成的Esse医疗系统。在国外 医学刊物上也有很多关于电子病案的报道。1 建立电子病案的客观需求11 核算帐单 不断发展的医疗保险制度，形成了病人、供医者、支 付 者三方，需要有可用电脑核算的账单，所以最早在病人文件上应用电脑就是关于费用的。12 及时准确调用数据 由于医疗费用的持续猛涨，节制费用成为迫 切需要，广泛实行DR Gs支付制度，必须核查诊断的准确性，检查、治疗的及时性和必要性。因此要储存、调用诊 疗过程的准确、及时的数据。13 保证执行临床途径 有控医疗（managed care）提供的医疗保健 强调个案管理及所谓 终生的病例治疗，鼓励一种单人的、综合的、计算机化的病历，作为分享信息的自然单元。 这样，便于鉴定最佳业务，协调治疗，保证执行已建立的临床途径(clinical approach)， 为初级医生获取专家的反馈，这些有控医疗的关键工作，纸基病案都是难以履行的。14 获取与交流知识信息 随着医学科学技术和计算机、网络技 术的突飞猛进，医务人 员及时获取大量新知识，交流信息，成为迫切的需要，也有实现的可能。因此医疗文件的制 作、交流、使用都必须电脑化。2 建立电子病案面对的问题21 资料输入问题 病案资料谁来输入，何时和怎样输入？UnHS的医务人员在病床边的终端输入，护理记录 在线，医生的病程记录不在线。SRHS的护士可以在每个病房的膝上电脑或护理站的终端输入 ，着重在表格。UrHS的医生直接输入资料进医嘱录入系统，LRHS要求一切工作人员直接输入 资料，包括临床医生。为了把护理文件转变为计算机文件，UnHS 一个小组把3000个护理吩 咐组织进代码化的吩咐系统，产生了最后300个吩咐模板（表格式记述病人的治疗计划如何 执行，做了什么，怎样做，何时做）。护士进入CMR，即可找到符合病人情况和问题的特有 的吩咐模板，与实际情况对比，只记录不同的地方，构成一个“例外的表 格”，输入电脑。最后UnHS要把治疗计划（临床途经）包括进CMR，作为治疗的指南，已在 某些区域使用。UrHS也是自己开发软件，但从医嘱录入系统开始，用来沟通和接收化验检查 、放射检查结果，医嘱处方及其他辅助服务。SRHS和LRHS都是从供应商购买软件包，可以跨 机构实施，又有自己的弹性。各个系统都有对用户友好的界面，但弹性过大又会影响数据分 析。医生的病程记录是很重要的信息，需要用文本输入，却往往不在架构内，也有选件可 供使用。22 资料标准化问题包括质量标准和代码标准，这个问题不解决，就无法对资料进行比较和分析。统一质量标准的困难之一是各家开发的软件不统一，又想保持自己的优势，而不 愿统一；其次是各家的起跳点不同，难于统一；再次是系统在使用过程中往往要建立一定的 惯例，开发软件时要适应这些惯例或改变惯例都很困难。至于病案中名词术语的代码，非常 丰富，通过多年的努力，已经取得很大进展。有些机构把疾病诊断名称，国际疾病分类第9 版（ICD-9）、第10版（ICD-10），当代手术名称第4版（CPT-4），合并编码入他们的医生 文件程序。有些机构则使用医学系统化命名（Systematized Nomenclature of Medicine） （SNOMED）（Weber1997）。不过，护理上还没有类似医生用的诊断和手术代码的标准语言 。23 病人隐私权保护和个性化医疗问题 CMR的数据库涉及面极广，隐私和可信性值得关注。首先是隐私的标准尚在确立中。美国医 疗保险计划协会（HIPAA）的隐私标准涉及：是否医疗机构都在此条例覆盖下；隐私标准保护哪些个人信息；在使用和解密医疗信息上，什么对条例的规定有限制；隐私标准产生了什么个人权利； 医疗机构和他们的业务伙伴之间需要什么协议。这些明确了，就可以对信息的录入、提取、使用采取技术措施，既保护信息的完整、准确， 不被无授权者窃取、篡改，又便于有关人员充分利用。此外，CMR的标准化是否多得使资料丧失了个性化的信息，而这正是医生借以与 病人建立牢固的医患关系，从而给病人以个性化治疗非常有价值的信息，因此医生常常不喜 欢“菜谱式的医疗，罐装的反应”。在实施CMR中这也是值得很好研究的。24 费用和时间问题由法人机构拥有或管理的医疗机构越来越感到控制医费用的压力， 而迫切地想通过检查医疗服务使用率和建立最好的医疗来对付这些压力。正是法人实体，而 不是执业医生，投资于CMR信息系统，以收集此种资料。无疑，实施大型的医疗信息管理系 统（HIMS）投资是很大的，这些投资是否值得？回答是肯定的。正如一位城市医疗系统的首 席执行官所说，行政上愿意和支持HIMS的开发，投资回报见于医疗费用的控制，效率的提高 ，准确性、医疗质量的改进和拥有的信息管理能力。况且，与纸基病案相比，CMR在病案存 放，供多人多部门同时使用上更节省费用。至于医生，首先考虑的是时间，认为电脑输入比手写或口授记录都要花费更多 时间，每天要多耗费1020分钟。尤其是把纸基病案转化成电脑格式和接受训练都要时间。 但是，护士、药剂师和抄写人员在录下医生的医嘱时，为更正不完整、不合法的医嘱所化的 时间就少了。3 电子病案已经显示的优越性31 以电子病案为基础的医疗信息管理系统有助于降低医疗费用 可以减少因选项不当或丢失结果导致的检查项目过多；电子化提交偿付要求或自 动生成报告，可以节省行政费用；减少了由于表格不能用或丢失，复审工作组织得不好或遇 到非法资料或过多无关资料而浪费的时间。32 电子病案为病历的使用带来了便利 提供更易读和有组 织的病人记录；对病历可立时使用；可与病人及其他供医者分享信息；减少医疗差错；打开 了分析资料的大门。33 电子病案能增强医疗机构内部和外部的沟通 内部，各部门 能从EMR获得医嘱确认和检查结果，医务人员能解释医嘱，问答有关病人的治疗问题并获得 资源；外部，医生们可以互相联系，与其他机构分享彼此病人的信息；供医者可与支付者互 相联系，协调医疗，避免医患双方重复的努力，而且缩短了对病人需求作出反应的时间。34 采用电子病案能提高医务人员的业务素质 UnHS的护士在进 入EMR时能够选择到符合病人情况和问题所特有的吩咐。有类似问题的病人，不管他在医院 哪个单元都有同样几组吩咐可用，这在纸基病案时是不常做到的；UrHS的医嘱录入系统及时 给医生警告和提醒，减少了不良药物事件，还有无效的不必要的贵重药物处方，提醒医生可 以替代的疗法或告诉医生因这样那样的理由此医嘱不是好主意，警告和提醒还包括实验室检 查、放射照相甚至重复手术方面，而且在输入医嘱时立即弹出，允许立即修正。事实上已起 到实时的知识管理的作用。麻萨诸塞州一篇文章论述得好，文章说，一个初级医生执业，可 能涉及10 000种不同的疾病和综合症，3 000种药品，1 100个化验项目，和每 年增加400 000篇的生物医学文献，这是他一辈子也掌握不了的。现在他在发出药物或 化验处方时，医嘱录入系统自动地将他的决定与庞大的临床数据库及病人的病历相对照，成 为手边即用的支持信息。总之，通过实践检验，人们越来越认识到电子病案的优越性。对采用电子病案的态度也越来 越积极。护士几乎是最先参与此事的，也最先接受训练。她们虽然有过一些焦虑，对这个系 统现在仍有不喜欢的地方。但当问到是否需要回到过去的手工系统中去，只有很小一部分人 说是。他们认识到存在的一些问题，但是不想取消这个系统。至于医生，开始抵触较大，或 只不过是奉命行事（雇员身份的医生），但在目前的环境下医生们持续地意识到展示其服务 质量的需要，要划定最好的医疗，并提供医疗保健支付的质量证据，必从收集和分析自己病 人的有关资料开始。Esse的管理机构不断改进EMR系统，提高资料管理的功能，使医生们能 达到此目的，因此每个点和点上的医生都在不同程度地使用EMR。而独立执业的医生在开发 更好的信息系统时，受到设备、人员、费用及经济资源的限制。据2002年美国家庭医生杂志 一篇文章披露，在家庭医生中用电子邮件问卷调查，回应者占517%,其中只有144%的人 使用EMR，这些人多是在城市区或以医院为基础工作的，看的病人相对少些。事实显示，要全面实施EMR，确实还有不小的差距：目前EMR的转换决不是全部，要把室内的 实验信息结合起来还有更多的工作要做；要建立互联网的能力与病人互动，允许病人查看自 己的信息，同时又保持资料的完整性与可靠性，必有许多工作要做；要使独立的医疗执业在 多样文化的环境下工作，也有许多工作要做。可谓任重而道远。但是，EMR已经形成气候， 必将继续向深度和广度发展，发挥越来越大的作用。所以美国卫生系统的起源与功能的 作者在第5版新增“用管理信息来管理医疗保健”一章，专门介绍EMR，作为医疗环境篇的首 要部分。 4 3电子病案使用不断涌现的新技术，发展前景更加美好近两年来，对电子病案的新技术、新使用途径，国外医学刊物上报道很多，显示了它的 辉煌前景。现列举一部分如下：41输入和提取资料的设备更新，方法改进 2000年的头几个月里 ，Esse的工作小组开始对一种手持的给EMR输入资料的设备做“因素检测”，此设备初用 于管理全资合同的处方药费用，已迅速发展起来，增加决策支持软件后此设备使医生更方便 地进入诊断和药物信息。Esse计划扩展此设备的能力于试验室检查及获取其他资料。2002年 1月外科内窥镜杂志报道一种个人数字辅件（PDA），用于无线输入和提取数据。它潜在的进 展是收集和输入数据同时并举，从多个地点输入数据，在病人床边提取资料。2002年4月卫 生系统杂志报道，日本人研制了一种新的分类方法，用自然语言作为人和计算机的接口，使 电子化处理医疗信息更具有理性。这种方法称之为状态指向病案（situation-oriented med ical record），它在病例框架的某种状态内用人们识别力的视角来描述变化。而且，对目 前病人转换医院时用自然语言进行的医学交流进行了分析，以论证这种方法的合理性。此外 ，作者还创造了一种标准系统，来帮助计算机实现这种交流。42大量新技术用于各种图像处理，丰富和便利了电子病案的使用 2002年6月矫形外科年鉴有文章报道数字手术记录。照片提供的附加信息有助于记录病理 发现、解剖学变化、外科关系和结局。运用新一代的数码照相系统取得有关的高质量的数码 图像是非常容易的。电子病案的到来，手写的手术记录可以与图像一起储存，给病人的治疗 作出更 加完整的记录。联网的计算机系统允许从不同的地点见到这些记录，从而保证了不同专家对 照片的使用。作者鼓励做手术期中的照相来加强手写的手术记录，并已看到它对外科同行、 病理师、理疗师在病人的全部治疗中都有帮助。德国耳鼻咽喉科杂志(Laryngorhinootologi e)2002年3月报道，十年前以个人电脑为基础的外科文件和跟踪评价系统已安装。第一个实 施的是为耳外科设计的。到2001年9月，数据库已收有10453份关于耳外科手术的记录，及16 140例跟踪评价中的9633份术前听力图和治疗结局。病理实验医学档案杂志2002年5月报道， 运用一体化的网络基础的视窗系统来储存和分配病理数字图像。文章说，我们所有 的计算机 系统通过技术的标准化和采用网络界面，使数字图像能从病理学数据库分配到一个大型医疗 中心的各个地方潜在的许多用户。43许多专科、专病的大型数据库已经建成 据烧伤治疗康复杂志2 002年78月报道，烧伤外科为了制作供医文件及增加对收费标准的顺应性，创制了专为 烧 伤病人用的病史、检查记录和病程记录的模板，利用下拉菜单，使得文件大部分使用鼠标点 击即可完成。记录由住院医师完成，主治医师检查并作电子签名。事实证明，这些工具使烧 伤病人文件的制作效率最大化，而适应评估及管理手册的努力已最小化，改进了评价和管理 烧 伤病人服务的文件。2002年8月的计算机生物医学程序方法杂志报道了德国十年来应用糖尿 病文件软件的经验。文章说，糖尿病质量管理和文件制作包括三个基本模块：糖尿病文件制 作软件DPV，糖尿病医疗机构半年标准检查程序QC-DPV，以及糖尿病研究的数据池DPV-SCIEN T。去年，QC-DPV又进一步完善了对照检查的完整性。DPV-SCIENT数据池已包含了21000个糖 尿病人约251 000个单项检查结果。德国20岁以下型糖尿病人的文件至少有53%包含在 DPV-S CIENT中。2002年2月德国神经科杂志（Nervenarzt）报道多发性硬化文件系统MSDS。数据库 的第1版于2001年10月开始使用。MSDS管理多发性硬化病人的信息：他们的经治医生，病史 （症状，疾病史，个人史，家庭史，嗜好，用药史），临床体征，实验室检查结果（血液化 学，自动抗体，螺旋体血清反应，唤醒潜能，头颅和脊髓的核磁共振像）有关临床评分，以 及生物标本。原则上，MSDS允许在线资料的输入，并给治疗相关病人的通科医生及神经科医 生半自动地生成报告。第1版在8个大学的多发性硬化门诊部和一个神经科综合医院试用， 全面判定良好，第2版将于2001年底投入使用。2002年2月的德国放射科杂志（Radiologe） 报道，一所大医院（有856张病床，年住院28 000人，门诊35 000人）的放射科已 充分实现数 字化。他们的结论是，完全数字化提高了医学放射学的生产率和吸引力，缩短了诊断和治疗 决策时间。从传统的工作方式转变到数字工作流程，可以不中断临床服务。该杂志同一期还 报道，小型放射设备增加的移动性及通过最小化的视觉和报告系统，改进了专家系 统的使用。特别是联合使用在参考数据库内的知识基础系统，以及计算机辅助诊断，将改变 放射学的明天。参考文献1 Marshall W. Raffel, Norma K. Raffel, Camille K. Barsukiewicz The U. S. Health System Origin and Functions, 5th edition, U. S. A. Delmar Thomson Lear ning, 2002:180-190.2 Atkinson JC, Zeller GG, Shah C. Electronic patient records for dental school clinics: more than paperless systems. J Dent Educ 2002 May;66(5): 634-6 42.3 Rosati KB. HIPAA privacy: the compliance challenges ahead. J Health Law 2002 Winter; 35(1):45-82.4 Davenport TH, Glaser J. Just-in-time delivery comes to knowledge mana gement. Harv Bus Rev 2002 Jul; 80(7): 107-11,126.5 Loomis GA, Ries JS, Saywell RM Jr, Thakker NR. If electronic medical records are so great, why arent family physicians using them? J Fam Pract 2002 Jul;51(7):636-641.6 Fowler DL, Hogle NJ, Martini F, Roh MS. The use of a personal digital assistant for wireless entry of data into a database via the Internet. Surg En dosc 2002 Jan;16(1):221-223.7 Takemura T, Ashida N. A study of the medical record interface to natu ral language processing. J Med Syst 2002 Apr; 26(2):79-87.8 Rhodes ND, Southern SJ. Digital operation notes: an useful addition t o the written record. Ann Plast Surg 2002 Jun;48(6):571-573.9 Schon F, Muller J. The Wurzburg Ear Forms: a system to document sur gery and follow-up evaluation. Laryngorhinootologie 2002 Mar;81(3):171-177(德文 ). 10 Heistein JB, Coffey RA, Buchel