痛风的临床诊治PPT课件

痛风的临床诊治 1 主要讨论问题 1 痛风急性发作怎么诊治 消炎镇痛 2 痛风间歇期 慢性期怎么诊治 降尿酸治疗 3 痛风反复发作怎么办 预防复发治疗 2 主要讨论问题 1 痛风急性发作怎么诊治 消炎镇痛 2 痛风间歇期 慢性期怎么诊治 降尿酸治疗 3 痛风反复发作怎么办 预防复发治疗 3 1 1痛风概况 痛风 尿酸盐沉积导致的一系列临床病症 痛风性关节炎 痛风性肾病 痛风石等 原发性 继发性临床分期 无症状期 无症状高尿酸血症 急性关节炎期 急性痛风性关节炎 间歇期慢性关节炎与肾病变期 4 1 2什么人容易得痛风 原发性痛风多见于中 老年人 大多在40岁以上发病 男性占95 以上 年轻人越来越多见 持续多年的高尿酸血症 前提 为什么多是男性发病 女性少发病 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保护作用 对肾脏排泄尿酸有促进作用 5 急性发作诱因 受凉 劳累 饮酒 高蛋白 高嘌呤饮食 穿紧鞋 外伤 手术 感染等 痛风发作 主要血尿酸波动太大有关 所以 尿酸突然升高 关节内沉积 发作 或尿酸突然降低 关节内溶解 发作 喝酒痛风容易发作原因 啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸 且酒后摄食减少 酮体增加 竞争性抑制尿酸排泄 1 3什么情况下痛风容易发作 6 最常见部位 第一跖趾关节 约60 70 其他部位依次为足背 踝 足跟 膝 腕 指 肘等关节 临床 前3 5年一般都是累及下肢关节 5年后开始逐渐累及上肢关节如腕 指间关节 肘关节等 1 8痛风发作常累及关节 7 1 9急性痛风关节炎典型表现特点 有 无诱因 午夜起病 急性发作 剧烈疼痛 下肢 单一关节 红肿热痛和功能障碍 大多24h内症状达到高峰 全身表现 常有发热 严重者常有发热 白细胞增高 血沉增快初发常自限性 一般3 7天自行缓解 急性期过后 受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 8 急性关节炎期 9 10 问题1 与感染性关节炎 局部软组织感染 丹毒 等鉴别 痛风 感染 好发人群 中老年男性免疫力低下人 如DM 诱因 饮酒等局部破损 其他感染部位 多下肢关节多部位肿痛程度 较重相对重 血尿酸 多数高多不高发热 多不发热 多发热 治疗 秋水仙碱等有效抗生素 11 问题2 与骨关节炎 OA 鉴别 痛风 骨关节炎 好发人群 中老年男性中老年人诱因 饮酒等负重如上下楼梯部位 多下肢关节负重关节如膝关节等疼痛程度 较重多轻度 偶中度 疼痛性质 红肿热痛少伴肿胀 无发红等血尿酸 多数高多不高发热 多不发热 无发热 其他 秋水仙碱治疗有效Heberden结节 12 1 10问诊 查体 关节肿痛多长时间了 诱因 如饮酒 海鲜 火锅 劳累 以前像这样肿痛过没有 几年 每年发几次 几天好转 哪些关节痛过 每次发几个关节 既往史 药敏史 家族类似史 查体 关节的明显肿胀压痛 局部发红 热 八九不离十 痛风 13 1 11疑诊痛风最好做哪些检查 血 尿酸 肝肾功能 血常规尿 常规 ph值 最好24小时尿尿酸 X线 骨质破坏 痛风石沉积 图片 彩超 肾脏输尿管 有无结石 关节彩超逐渐成为关注点 关节内尿酸盐沉积关节液 鉴别晶体 炎性 实际少用 组织学检查 尿酸盐结晶 实际少用 14 X线检查 急性关节期 非特征性软组织肿胀 慢性期 软骨缘破坏 关节面不规则 典型者圆形或不整齐的穿凿样 凿孔样 虫蚀样或弧形 圆形骨质透亮缺损 为痛风X线特征 15 关节彩超检查 双轨征等 16 双能CT更早发现痛风石 非侵袭性 高度敏感特异两个X射线源和两个探测器采图 三维图像2005年9月获美国FDA准入 17 双能CT 18 双能CT 19 急性期 间歇期 慢性期 关节穿刺偏振光显微镜检测 20 问题3 痛风发作而血尿酸不高 1 痛风发作与血尿酸的短期波动有关 突然升高 沉积 或者突然降低 溶解 均可导致痛风发作 2 约1 4 1 3患者痛风发作时可以不高甚至降低 3 尿酸不高的原因 短期内确实不高 服用降尿酸药物了 1 从不高 假性痛风 但是 绝大多数应该有尿酸高史 4 尿酸不高怎么诊断痛风 综合判断 关节肿痛特征 既往高尿酸史或发作史 X线检查 关节彩超检查等 排除其他原因关节炎 秋水仙碱治疗有效 21 1 12诊断 诊断依据 中老年男性有家族史 有代谢综合征表现及尿酸结石史典型的急性痛风性关节炎发作 关节肿痛明显 走路困难 血尿酸升高 不一定高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节X线检查发现典型的表现秋水仙碱诊断性治疗迅速显效 22 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项急性关节炎发作 1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀 X线证实 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 23 2015年ACR EULAR痛风的分类标准评分法 24 1 13鉴别诊断 感染性关节炎 局部软组织感染 丹毒 创伤性关节炎 外伤史类风湿关节炎 对称性 先发手腕关节 脊柱关节炎 强直性脊柱炎 外周型 腰骶部疼痛 骨关节炎 负重关节如膝关节 骨擦感 25 1 14急性痛风性关节炎治疗 3个半药 卧床休息 抬高患肢 避免受累关节负重药物治疗 主要三类1 秋水仙碱 2 NSAIDs 非甾体类抗炎药3 糖皮质激素 0 5 生物制剂 IL 1拮抗剂 二线 26 1 14急性痛风性关节期的治疗 1 14 1秋水仙碱 colchicine 作用机制 抑制局部组织的中性粒细胞 单核细胞释放LTB4 IL 1等炎症因子抑制炎症细胞的变形和趋化 抑制微管 缓解炎症反应 口服法 经典方法 初始口服剂量为1mg 随后每小时0 5mg或每2小时1mg 直到三者之一停药 症状缓解 或出现腹泻 恶心 呕吐等不良反应 或最大剂量6mg 静注法 只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应 2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水 注射时间不短于5分钟 如病情需要 每隔6h再给与1mg 24小时总剂量应控制在3mg以内 27 秋水仙碱使用新方法 ACR 首剂1 2 1 0mg 1h后再用0 6 0 5mg 12h后0 6 0 5mgqd bid 疗程7 10天 EULAR 0 5mg 每日3次 第1天可与NSAIDs合用 大型RCT研究 疗效与高剂量组 4 8mg 7h 相同 耐受性与安慰剂相似 注意与钙离子拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫卓 和克拉霉素等药物的相互作用 28 秋水仙碱治疗的注意事项 秋水仙碱的治疗窗比较窄 个体差异大 其从肾脏分泌占机体总清除率的20 且不能被血液透析清除 药物副作用的三大危险因素是 药物相互作用 与细胞色素P450糖蛋白抑制剂如环孢素 克拉霉素或地西泮联合使用时 药物剂量需减少肝脏功能不全肾脏功能不全如果有这些危险因素 降低药物剂量或换其他药治疗 29 1 14 2非甾体抗炎药 NSAIDs NSAIDs作用机制 抑制环氧酶 进而抑制前列腺素合成 达到消炎镇痛作用 常用药物 用法 双氯芬酸 扶他林 75mgqd bid塞来昔布 西乐葆 0 2bid 首次0 4 布洛芬 300mgbid 足量应用 7 10天减停注意副作用 胃肠道 肾脏 禁止合用 30 NSAIDs治疗关节炎推荐的最大剂量 31 1 14 3糖皮质激素 二线 一线 指征 通常用于不能耐受NSAIDS 秋水仙碱或肾功能不全患者 疗效明显 起效快 缓解率高 但容易出现症状的 反跳 现象 用法 单关节或少关节急性发作 可关节局部注射 多关节或者严重发作 口服 肌注或静脉注射 剂量 时间 口服中小剂量激素如强的松20 30mg d 30 50mg d 5 7天递减完 肌注长效激素 得保松 曲安奈德 静脉注射 地塞米松5 10mg或者甲泼尼龙20mg 天 32 抗炎治疗的注意事项 对于有严重肾功能不全的患者 避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药 对于同时合用环孢素 克拉霉素或地西泮者 避免用秋水仙碱 33 合并CKD的痛风治疗系统评价 2012 34 问题4 初始治疗无效怎么办 当初始单药无效 即治疗24小时内疼痛改善 20 或者治疗24小时后疼痛改善 50 换用另外一种药物 或采用联合治疗 一般不主张NSAIDs与口服激素联合 仍然无效者 可用IL 1拮抗剂 国内没有 35 问题5 痛风急性发作时要不要同时降尿酸治疗 1 降尿酸药物如别嘌醇 苯溴马隆 立加利仙 没有消炎镇痛作用 2 短期内尿酸突然下降 波动 可能造成关节肿痛不容易缓解甚至加重 3 降尿酸治疗是个长期慢性过程 不在乎一天两天 4 所以 绝大多数国家 包括我国 痛风指南不主张痛风发作时即刻降尿酸治疗 5 所以 不加不减 原则 没有用降尿酸药物暂时不加 而已经应用的也不要停 6 但是 ACR2012版提出痛风发作患者在强力的抗炎可以下同时降尿酸治疗 36 ACR2012版痛风急性发作治疗建议 37 立加立仙说明书 部分 38 主要讨论问题 1 痛风急性发作该怎么诊治 消炎镇痛 2 痛风间歇期 慢性期怎么治疗 严格的降尿酸达标治疗 3 痛风反复发作怎么办 预防复发治疗 39 2 1间歇发作期急性期缓解之后 患者无症状 称为间歇期 可持续数月或数年 少数患者仅一次单关节炎 以后不再发作 但大多数患者 80 在6月至2年内复发 随着病情的延长 发作次数频繁 受累关节增多 疼痛时间延长 缓解速度减慢 痛风性关节炎发作间隔时间 40 2 2 慢性痛风石病变期痛风石 tophus 是痛风的一种特征性损害 是酸盐反复沉积使局部组织发生炎症 坏死 形成结节 最常见关节内及其附近 典型部位是耳轮 痛风石在关节内形成 慢性痛风关节炎从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石 41 慢性痛风石 42 慢性尿酸盐肾病 沉积于肾间质 特别是肾髓质部乳头处 导致慢性肾小管 间质性肾炎 急性尿酸性肾病 短期内血尿酸浓度迅速增高 造成急性尿路梗阻 最终出现少尿 无尿 急性肾功衰竭死亡 尿酸性尿路结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 2 3痛风性肾病 43 44 2 4间歇期和慢性期的治疗 严格的降尿酸达标治疗 2 4 1治疗目的 减少体内尿酸负荷 重新溶解尿酸盐沉积 从而治愈痛风 降尿酸 目标治疗 treatingtotarget 目标值 360umol L 改善症状 体征的目标值 300mg dl 45 2 4 2降尿酸治疗指征 急性痛风反复发作 多关节受累痛风石慢性痛风石性关节炎 影像学证实 尿酸性肾结石 尿酸性肾病一般治疗后仍明显升高发作一次即开始降尿酸治疗 或者二次发作后降尿酸治疗 46 46 急性发作缓解后至少1 2周以上 小剂量开始 逐渐加量 根据目标水平在数周整至最小有效剂量长期甚至终身使用 监测不良反应 降尿酸治疗的注意事项 47 2 4 3降尿酸药物分类 促尿酸排泄药物 苯溴马隆减少尿酸生成药物 别嘌醇 非布司他转化尿酸为尿囊素 尿酸氧化酶 48 2 4 3 1 一 排尿酸药 苯溴马隆 作用机制 主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 增加尿酸的排泄 反指征 当GFR3 57mmol 600mg 注意事项 用药期间应多饮水 同时服碳酸氢钠每日3 6g等碱性药物 剂量应小剂量开始逐步递增 49 常用排尿酸药 苯溴马隆 立加利仙 用法 常用量25mgqdpo 逐渐增加至50 100mg qdpo不良反应 少见且轻微 少数有胃肠道反应 过敏性皮炎 发热少见GFR20ml min以下禁用 肾内结石禁用 注意肝损害 中国人少见 丙磺舒 用法 初始剂量为0 25g 每日2次 两周后可逐渐增加剂量 每日最大剂量不超过2g磺砒酮 用法 一般初始剂量50mg 每日两次 渐增至100mg 每日3次 最大剂量每日600mg 50 笨溴马隆作用部位 51 2 4 3 2 二 抑制尿酸生成药物1 别嘌醇 作用机制 抑制黄嘌呤氧化酶 使尿酸的生成减少用法 100mg d 逐渐加量 1 4周加量100mg 可达600 800mg 天 一般300mg 天 尿酸达标后则最适宜维持剂量 注意药物相互作用 硫嘌呤 硫唑嘌呤肾功不全时减量药物副作用 52 过敏性皮炎 重者发生致死性皮炎别嘌醇皮疹发生与HLA B5801密切相关 建议服药前完善HLA B5801检查肝功能损害 急性肝细胞坏死骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低 别嘌醇副作用 53 轻者固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型 别嘌醇引起的皮疹 54 重者重症多形红斑型 SJS 大疱性表皮坏死松解型 TEN 剥脱性皮炎型 别嘌醇引起的皮疹 55 别嘌醇药疹的特点 发生率 1 5 2 病死率高 SJS 5 10 TEN 30 40 潜伏期比较长多伴发热 及肝肾损害老年患者因伴有不同程度的肾损害 易造成蓄积合并使用利尿剂者易发生别嘌醇皮疹发生与HLA B5801密切相关 中国人高 56 别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因 57 SFDA要求别嘌醇新版说明书改版 58 别嘌醇用药建议 选择适当病人 老年 CKD 利尿剂 过敏体质慎用服用硫唑嘌呤患者禁用 最好进行HLA B5801检测 阳性者不用 开始50 100mg 缓慢加量 维持剂量可超过300mg d 甚至在CKD患者中也可超过此剂量 2012年ACR指南 病人宣教 注意瘙痒 皮疹及肝酶升高 发现异常及时停药 积极治疗据肾功能调整 59 根据肾功能调整剂量 别嘌醇 60 非布索坦 febuxostat 非布司他 国产商品名 优立通 特异性抑制氧化型及还原性XO 不影响嘌呤 嘧啶代谢的其他酶类 降尿酸作用与别嘌醇相当或略优药疹发生率明显低于别嘌醇主要在肝脏代谢 从肠道和肾 3 排泄 对轻中度CKD2期和3期不需调整剂量 对严重CKD 4期和5期 还没有研究价格贵 2 4 3 3 二 抑制尿酸生成药物2 61 中国呢 62 非布司他 疗效肯定 63 64 非布司他的推荐起始剂量为40mg d 必要时两周后可加量至80mg d 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用 非布司他 用法用量 65 2 5降尿酸药物的选择原则 排尿酸药 适用于肾功能正常或有轻度损害 GFR 30ml min 及尿尿酸排出量3 57mmol 24h 不适合使用排尿酸药物者排尿酸药 抑制尿酸生成药 血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者 66 非诺贝特 fenofibrate 200mg d治疗3周 160mg d治疗2月血尿酸分别降19 和23 最高降46 氯沙坦 losartan 母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收 增高排泄率 高达30 有剂量依赖性 氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症 逆转环孢素A引起的肾血管收缩 增加肾小球滤过率阿托伐他汀 atorvastatin 降尿酸6 4 8 2 机制 可能减少尿酸生成醋磺己脲 acetohexamide 2 6具有双重作用的药物 不单独用于降尿酸治疗 67 主要讨论问题 1 痛风急性发作怎么诊治 消炎镇痛 2 痛风间歇期 慢性期怎么诊治 降尿酸治疗 3 痛风反复发作怎么办 预防复发治疗 68 3 1重视预防发作治疗 降尿酸治疗开始同时预防治疗 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月 快速达标在短期内会增加痛风发作 69 秋水仙碱 0 5mg 每日1 2次 低剂量NSAIDs对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松 10mg 日 小剂量预防发作 3 6月或以上 3 2预防发作的治疗药物 70 痛风的其他治疗 一般治疗药物治疗手术治疗中医药治疗 71 一般治疗 疾病教育调节饮食 控制总热量摄入 限制高嘌呤食物 严禁饮酒 多饮水 每天尿量在2000ml以上 尽量避免某些药物 噻嗪类利尿剂 CyA等适当运动 减肥避免诱发因素和积极治疗相关疾病碱化尿液 72 痛风患者饮食及生活方式推荐 73 痛风治疗的最新进展 74 R