（劳动经济学专业论文）我国农民工医疗保障问题研究.pdf

摘要 2 0 世纪8 0 年代以来 伴随着我国经济体制改革的逐步深化和社会结构的加速转 型 社会上出现了一个特殊群体 农民工 长期以来 由于一系列制度的安排 他们 得不到工人身份的认同 于是成了介于工人和农民之间 徘徊在城镇和乡村边缘的 亦 工亦农 群体 数以亿计的农民工或进入城市务工 或在乡镇企业就业 他们为城市的繁荣 农村 的发展和国家的现代化建设做出了重大贡献 但是 由于种种原因 在城镇正式职工享 受医疗保障种种好处的同时 绝大多数农民工却近乎游离于医疗保障的 安全网 之外 这不仅使农民工的合法权益得不到维护 而且严重阻碍了我国城镇化进程 不利于 三 农 问题的解决 更使和谐社会的目标难以实现 因而 如何保护农民工的合法权益 选择什么样的医疗保障路径 不仅是摆在我们面前的重大理论课题 也是当前亟待解决 的重要现实问题 本文以社会保障的基本理论为基础 阐述了建立农民工医疗保障体系的必要性 在 分析借鉴日本和德国的医疗保障体系的先进经验基础上 寻求建立完善我国农民工医疗 保障体系最可行的路径 并提出了建立健全农民工医疗保障体系的具体措施 关键词 农民工 医疗保障 对策 a b s t r a c t w i t ht h eg r a d u a ld e e p e n i n go ft h er e f o r mo fe c o n o m i c a ls y s t e ma n da c c e l e r a t e d s o c i a l s t r u c t u r e as p e c i a lc o m m u n i t ya p p e a r e d p e a s a n tl a b o r e r ss i n c e19 8 0 s t h e yc a nn o t o b t a i n t h ew o r k e rs t a t u sa p p r o v a la sar e s u l te r as e r i e so f s t i p u l a t i o no f s y s t e m t h e r e f o r e t h e y h a v e p l a y c dt h er o l e sb o t ho ft h e w o r k e r s a n d p e a s a n t i nt h ec i t i e so rv i l l a g e sf o ra l o n g t i m e h u n d r e dm i l l i o n so fp e a s a n tl a b o r e r sh a v em a d et h es i g n i f i c a n tc o n t r i b u t i o nt o t h e p r o s p e r i t yo ft h ec i t i e s t ot h ed e v e l o p m e n to ft h ec o u n t r y s i d ea n dm o d e r n i z a t i o no ft h e n a t i o n b yt h e i rw o r k i n gi nc i t i e so ri nr u r a le n t e q r i s e s b u t m o s to ft h ep e a s a n tl a b o r e r sa r e o u to ft h em e d i c a r e s a f e t yp r o t e c t i o n c o m p a r e dw i t ht h eo f f i c i a ls t a f fe n j o y i n ga l ls o r t s o f a d v a n t a g e so fm e d i c a r ea sar e s u l to fa l ls o r to fr e a s o n s t h i sm a k e s i t i m p o s s i b l e t o s a f e g u a r dt h el e g i t i m a t er i g h t sa n di n t e r e s t so ft h ep e a s a n tl a b o r e r s a n di ti sa l s oa m a i n o b s t a c l et oc h i n a sp r o c e s so f t h eu r b a n i z a t i o n w h i c hi sad i s a d v a n t a g et ot h er e s o l u t i o n o f t h e t h r e er u r a li s s u e s a n dm o r ed i 伍c u l tt oa c h i e v et h eg o a lo fah a r m o n i o u s s o c i e t y t h e r e f o r e h o wt op r o t e c tt h ep e a s a n tl a b o r e r s l e g i t i m a t er i g h t sa n di n t e r e s t sa n d w h a t t y p eo f t h ew a y o ft h em e d i c a r et oc h o o s ea r en o to n l yt h es i g n i f i c a n tt h e o r e t i c a lt o p i cb e f o r e u s b u tt h ei m p o r t a n tr e a l i s t i ci s s u ew h i c hr e n i n st ob er e s o l v e du r g e n t l ya tp r e s e n t t h i sp a p e re l a b o r a t e st h ep r a c t i c a ls i g n i f i c a n c ee s t a b l i s h i n gt h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e m f o r t h ep e a s a n tl a b o r e r s e x p l o r e st h ep r e s e n ts i t u a t i o n p r o b l e m sa n do n e i no nt h eb a s i so f t h e e l e m e n t a r yt h e o r yo ft h em e d i c a r e i ta l s os e e k st h em o s tf e a s i b l ew a ye s t a b l i s h i n g a n d p e r f e c t i n gt h e s o c i a l s e c u r i t ys y s t e m f o rt h e p e a s a n t l a b o r e r sa n dp r e s e n t st h e s p e c i f i c m e a s u r e st oe s t a b l i s ha n dp e r f e c tt h em e d i c a r es y s t e mf o rt h ep e a s a n tl a b o r e r s 0 1 1 t h e b a s i so f a n a l y s i s a b o u tt w oi l l u s t r a t i v ec a s e s o ft h em e d i c a r es y s t e mf o r t h e p e a s a n t l a h o r e r s k e yw o r d s p e a s a n tl a b o r e r s m e d i c a r e c o u n t e r m e a s u r e s i i 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果 据我所知 除了文中特别加以标注和致谢的地方外 论文中不包含其他人已经发 表或撰写过的研究成果 也不包含为获得东北师范大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料 与我 同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明 确的说明并表示谢意 学位论文作者签名 盔堕熟日期 丝2 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解东北师范大学有关保留 使用学位论文的规定 即 东 北师范大学有权保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘 允许论 文被查阅和借阅 本人授权东北师范大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关 数据库进行检索 可以采用影印 缩印或其它复制手段保存 汇编学位论文 保密的学位论文在解密后适用本授权书 学位论文作者签名寝堕如指导教师签名 刍 幺杰 日 期 趔21 坠 4 日 学位论文作者毕业后去向 工作单位 通讯地址 电话 邮编 引言 近年来 随着农民工规模的不断扩大以及由此引起的各种矛盾和问题的出现 农民 工医疗保障问题受到了社会各界的广泛关注 国内不少学者已就农民工医疗保障的现 状 必要性 缺失的原因以及建立农民工医疗保障的思路和对策等一系列问题进行了广 泛的研究 发表了一系列研究成果 学者们的研究在取得较大进展的同时 也存在一些问题和不足 尤其是对建立健全 农民工医疗保障的对策研究还比较薄弱 设计比较粗糙 没有成熟方案 因此 农民工 社会保障究竟应该选择什么样的路径 还有待于进一步思考和探索 基于此 将 我国 农民工医疗保障问题研究 作为论文的选题 具有广阔的学术讨论空间及重要的现实意 义 农民工医疗保障的健全和完善 不仅有利于农民工权益的维护 有利于解决 三农 问题 也有利于促进城镇化建设 构建和谐社会等等 因此 关注农民工的医疗保障现 状 分析农民工医疗保障存在的问题及成因 并提出相应的对策和建议 不仅对农民工 本身来说有着重大的意义 而且也可以为决策者提供相关的参考意见 一 农民工医疗保障的基本情况 一 农民工 的概念界定及现状特征 关于 民工 现代汉语词典 的解释是 在政府动员和号召下参与修筑公路 堤坝或帮助军队运输等工作的人 汉语大词典 的解释是 在政府动员组织下 从事某项工作的劳动力 两本词典的解释大意都是相同的 即政府组织 来自民间 这种解释与我们现实生活中所指的 民工 的意义相去甚远 上海社会科学院人口与发 展研究所常务副所长周海旺说 民工是改革开放后的产物 在计划经济体制下 人口 流动是被禁锢的 人民公社时期 劳动关系在生产队 不可能外出打工 联产承包责任 制出现后 农民才脱离了传统体制的束缚 另一方面 1 9 8 4 年后 城市也开始改革 经 济发展提供了更多的就业岗位 农民刚开始到小城镇打工 后来大城市逐步开放 对农 村劳动力有了更大的吸引力 o 我认为所谓 农民工 是指户籍身份仍是农民 但已完全脱离或基本脱离传统农 业生产经营活动 主要以在城镇各类所有制企业打工 经商以及从事其他服务行业为生 的一类人群 这一群体 是由2 0 世纪8 0 年代初以来不断涌现的农村剩余劳动力向城 镇转移而形成的一个特殊的群体 他们户口仍在农村 甚至还保留着承包耕地 但他们 的主要收入来源已是非农业收入 相对于务农者而言 他们是非农就业者 但相对于有 城镇户口的城镇居民而言 他们又是农村人 很多专家称这一群体为介于城乡之间的非 农非城的 边缘群体 农民工具有农村户口身份却在城镇务工 是中国传统户籍制 度下产生的具有特殊身份的群体 他们的产生是中国工业化进程加快和传统户籍制度严 重冲突所产生的客观结果 目前我国的流动人口已经超过1 2 亿 其中从乡村流出的占7 3 从城镇流出的 占2 7 也就是说 农村流出的劳动力人口数量已经接近9 0 0 0 万 并且规模还有持续增 大的趋势 圆他们虽在城市务工 但总体对于城市社区没有认同感 也不被城市居民 所认同 他们各自又分别以原籍的乡土关系 家族关系或以现职业关系而结成不同的 联结松散的群体 彼此之间没有横向联合 简言之 他们既没有融入工作 生活于其中 的城市 也没有被该城市所接纳 事实上 农民工 现象并非 中国特色 克里斯 汉思在 三个世界的农民工 一文中 曾对这一现象进行了专门的研究 他认为 在西方国家工业化初期就曾出现过 农民工现象 2 0 世纪7 0 年代中期 东欧一些国家工业化迅速发展 其工业劳动者中几 乎有一半是来自农村的农民 但西方的工业化是与大城市化同步发展的 大多是农民脱 离土地流入城市务工 最后 农民工 都工人化了 而农民阶层人数骤减 人民i 呵 关注民工城市应该属于谁 h t t p w w w p e o p m c o m g b l s h e h u i 1 0 6 3 1 2 3 3 3 3 7 9 h u n l 孙树苗 张思圆 都市边缘群体及其社会保障权益 经济与管理研究 2 0 0 2 0 6 8 1 2 2 中国的特殊国情造就了中国 农民工 的特殊性 很多农民工在农忙及春节返乡 农闲又外出 其工作往往具有短期性 再加上他们自身素养问题 在城市中往往是补充 城市劳动者在某些方面的不足 一旦经济出现衰退或企业不景气 又往往会被逐回农村 而且城市为解决大量下岗人员再就业难题 又往往会对农民工采取一些限制性政策 因 而 他们的工作又具有很大的不稳定性 这些都决定了 农民工 身份具有城 乡与农 工 商 的双重性质 农民工做着工人的工作但不被承认为工人 新华词典 中有关工人的解释是 个 人不占有生产资料 只以工资收入为生 从事生产的劳动者 以前 被社会广泛认可 的工人应该是指公有制企业 国有和集体 里从事体力劳动和脑力劳动的人 改革开放以 后 在三资企业和民营企业里做工的农民其工人身份被人认可 但国家户籍制度未予界 定 现在 打工仔 是一个广义的称谓 民工是目前中国社会身份不明的社会群体 他们既是工人又是农民 可称之为 农 民工人 他们的经济地位 在其生活的当地农村属于中等偏上阶层 而在其打工的城 市属于中等偏下阶层 他们的身份和社会地位都具有特殊性 从户籍身份上看 农民工 家在农村 在农村承包有责任田地 上缴国家和地方政府的各项税款 履行农民的职责 他们进城务工 但其身份归属依旧是农民 大部分城里人仍然把他们视为农民对待 从 职业身份上看 农民工已不再是从事农业生产的农民 而是在城市从事第二 三产业的 工人 负有农民和工人的双重义务 他们主要从事的是一些非正式的职业或边缘职业 如建筑业 采矿业 服务业以及个体经营或自谋的职业 从事的是城里人不愿意干或剩 下没人干的职业 从社会保障身份上看 当农民工在城镇就业 生活遭遇风险与困难时 没有相应的社会保障体系为他们提供援助和保护 农民工只有依靠土地对其进行最基本 的保障 由此可见 他们己成了介于农民和工人 市民 之间的一个社会阶层 科学现象 副主编王怜一认为 在我国对农民工的认同经历了四个阶段 第 阶 段是盲流 无论是法律 还是政府或市民 都认为他们带来的是负面的影响 第二阶段 到了上世纪9 0 年代 改叫 三无人员 这反映了城市看待他们的眼光 不过 那时城 市己经开始觉察到自己需要农民工 到世纪之交是第三阶段 农民工 成为一个正式 的称谓 所谓的 外来妹 外来仔 已经部分地让城市接纳了自己 第四阶段是现 在 开始提要不要给农民工以工人待遇 要不要在社保等方面给予市民待遇 这就已经 涉及全面小康的观念转变 怎么从农民发展到市民 西 但是即使在现在 农民工在城市中的生活状况与其做出的贡献也是很不相称的 农 民工的受教育程度普遍较低 绝大多数都是小学和初中水平 这就使得他们在进入劳动 力市场时处于一个很不利的地位 只能在次级劳动力市场上寻找工作 因此他们的劳动 条件 般较差 劳动报酬也相对较少 又由于没有城市户口 农民工不能够进入城市的 正式就业体系 他们所从事的往往是脏 累 险 重的粗活 大多为技术含量较低的劳 动密集型工种 如泥工 力工 搬运工 街头巷尾和农贸市场的小摊贩 收废品者等等 这些工作往往为一般的城市劳动者所不屑 从而成为城市农民工最为集中的工种 在能 人民婀 关注民工城市应该属于谁 h 却 州帆p p t e c o m g b l s h e h u i 1 0 6 3 2 3 3 3 3 7 9 h u n l 3 够比较的情况下 可以发现农民工的工资收入一般要比城市工人低 再从农民工所从事的工作性质看 大多数农民工受雇于个体私营业主 包工头或 三 资 企业 他们所干的大多数是苦 脏 累 险的活 劳动时间长 劳动强度大 劳动 及生活条件相当恶劣 受工伤 职业病 疾病困扰的可能性非常大 近几年来 随着安 全生产工作的深入开展 大部分国有企业 三资企业和具有一定规模的私营企业对安全 生产工作的重视程度有了很大的提高 企业三级安全教育和生产场所劳动安全卫生条件 有了一定程度的加强和改善 但许多企业往往只重视对正式职工的安全教育与管理 而 对农民工有所忽视 实际上 由于农民工自身文化素质较低 安全生产素质更低 自我 保护意识也很差 从事的又多是脏 乱 差 险工作 对易燃易爆化学品的危险性 对 特种设备的性能等知之甚少 不安全行为大量存在 因此极易发生事故或职业病 国家相关法令都规定了用人单位要与职工签订劳动合同 然而 大部分农民工被雇 用基本都没有任何正式合同 基本权益常常受到侵害 即使有所谓合同 条件也是非常 苛刻的 往往只是简单地强调用工单位的权利和农民工的义务 许多农民工甚至不清楚 合同的内容 因此 常常因为事先没有明确的约定而发生雇佣纠纷 而一旦发生纠纷 农民工的弱势地位决定了其在多数情况下成为受损者 最为典型的就是雇主借故拖欠 拒付工资的现象 很多企业往往以厂规代替合同 甚至把一些明显违背国家现行劳动法 规 侵犯工人权益的条款塞进厂规 致使劳动合同蜕变为单方面维护厂方利益的 协议 即便在国有企业中 农民工根据集体合同 劳动合同的规定 其工资收入也仅仅相当 于正式职工的5 0 7 5 而正式职工所享受的各项福利待遇 农民工却没有 甚至连劳 动保护权益都得不到保障 首先从失业保障方面看 城市居民在失业期间有失业补助 但农民工却没有 失业 期间他们多数只能靠过去的积蓄或向亲友 老乡借钱生活 一部分人不得不离开城市返 回家乡 其次 医疗保障方面 生病之后 大部分农民工仗着年轻 体质好硬挺过来而 不去就医 少部分人不得己而自费看病 用人单位为他们支付的不足医疗费总数的1 1 2 再次 没有劳动保险 当遭遇工伤时 他们往往是 责任自负 用人单位要么对受伤 农民工置之不理 要么对因工伤致残甚至丧失劳动能力的农民工一次性支付少量费用而 将其解雇 对于城市中农民工的种种恶劣环境 已经日益引起社会关注 号召社会关心和帮助 农民工的呼吁也越来越多 政府也经常有旨在解决农民工的各种实际问题的制度出台 但到现在为止 关于农民工社会保险的专门规则只有地方性和政策性规定 并无全国性 的立法 例如 1 9 9 5 年陕西省政府发布的 陕西省实施 办法 中规定了农民工享受医疗保险 工伤保险 养老保险等内容 2 0 0 3 年北京市政府出台的 北京市农民工养老保险暂行办法 规定 用人单位应当依法为农 民工办理参加养老保险手续并缴纳养老保险费 这些地方政府规章由于效力层次低 显 然不足以保障农民工的社会保险权益 特别是在 社会保险费征缴暂行条例 中 未将 地方性法规和地方政府规章规定为社会保险费征缴的依据 就大大削弱了这些地方政府 4 规章的效力 o 总的来说 农民工的社会保险严重滞后于农民工数量的大幅度增长和城镇社会保险 制度的改革 我国的社会保障事业一直将重点放在城镇 而占全国总人口8 0 的农民却 依然被拒之社会保障的大门之外 农民工游离在城市和农村的边缘 得不到基本的身份 认同 更难受到社会保险的惠顾 据国家统计局最新数据显示 己市民化的外来农民 工参加养老保险 医疗保险的比例只有4 和2 7 而尚未市民化的农民工更不可能进 入社会保险范围 w 二 农民工的社会贡献 1 农民进城务工推动了国民经济的增长 促进了产业结构的调整 按照我国现有的耕作与经济发展水平计算 农业剩余劳动力数量大约在2 7 亿 人左右 乡镇企业和城市二三产业己吸纳 农民工 约1 2 亿人 还有1 5 亿劳动力 需要从农业中转移出来 将农业中大量存在 零值农业劳动力 转移到二三产业就业 不会减少农业产出量 却可以带来国民经济产出量的增长 劳动力在部门间转移为中国 经济增长提供了额外的推动力 从1 9 8 0 年到2 0 0 0 年 第一产业在国内生产总值中的 份额从3 0 4 降到1 5 9 就业结构中第一产业从6 8 7 降到5 0 第二产业从1 8 3 上升到2 2 5 第三产业从1 3 0 9 6 上升到2 7 5 市镇总人口从1 9 4 上升到3 0 8 世界银行等机构研究证明 劳动力由低生产率部门向高生产率部门的重新配置对g d p 增 长的贡献份额大约为1 6 到2 0 有学者估计 劳动力流动对我国改革开放以来年平均 9 2 的国内生产总值增长的贡献为1 6 3 在今后的3 0 年里 如果劳动力由农村向城 镇迁移的种种障碍能逐渐被清除 劳动力在部门间转移可为每年经济增长率贡献2 到3 个百分点 2 农民进城务工减缓了城乡之间和地区之间的收入差距的进一步扩大 因为收入差距是人口流动的诱因 人口流动是配置劳动力资源 缩小收入差距的重 要手段 又是经济增长的重要动力 外出打工开拓了农民就业和增收的主渠道 国家统 计局的农村住户调查资料显示 农民收入的增长中来自劳务报酬的增长呈现逐年大幅度 增长态势 许多地方 己经把它列为劳务经济目标考核 2 0 0 0 年 全国农民的工资性 劳务报酬占其纯收入的比重已达到3 l1 比1 9 8 5 年上升1 3 个百分点 其中打工收入 为2 4 0 元 已占农民纯收入的1 0 7 3 农民进城务工实现了生产要素合理配置与优化组合 降低了工业化的成本 增加 了国民经济积累 一般来说 生产要素的自由流动会提高要素生产率 劳动力从生产率低的地区 部 门向生产率高的地区 部门流动是实现生产要素合理配置与优化组合的重要手段 也是 提高资源利用效率 推动国民经济增长的重要途径 王全兴 汪敏 我国农民工社会保险立法初探 律师世界 2 0 0 3 0 5 4 7 人民网 中华工商时报 中国 民工潮 现象透视 h t t p w w w p c o p l c c o m c r d g b j i n j i d 6 1 2 0 0 3 0 z l 2 9 h t m l 人民用 民工潮 与 g d p 5 4 农民进城务工是传播先进文化和现代城市文明的重要渠道 促进了农民的现代化 发展会带来人在素质方面的改变 这种改变是获得更大发展的先决条件和方式 同 时也是发展的最终目标之一 终年风尘仆仆的 打工仔 打工妹 回到农村时 不 仅带回了打工的收入 更带回了先进的文化和城市文明的生活方式和生活习惯 引导农 民更加关注信息社会的动态 更加注重科技文化知识学习 子女教育培养 少生优育等 推动了中国农村社会由封闭型向开放型转变 由农业文明向工业文明 政治文明的跃 迁 嘲 5 农民进城务工培育和积累了支撑我国经济发展必需的人力资本 人力资本在经济发展中的意义和作用越来越大 我国农村劳动力素质普遍较低是农 村经济发展不快 后劲不足的主要原因之一 传统农业经济活动投资收益率低下主要是 因为农业技术落后和农民劳动技能低下 农民贫穷的根本原因是由于缺乏现代物质资本 和人力资本 民工潮 的出现 一方面提高了农民的科技文化水平和劳动技能 另一 方面使他们增长了见识 积累了从事经营活动的经验 培育了市场经济观念 塑造了推 动中国社会变革的原动力 上述各点足以表明 农村富余劳动力向非农产业和城镇转移 是工业化 城镇化 和现代化的必然趋势 人是生产力中最根本 最活跃的要素 农民流动就业 既是市场 配置劳动力资源的结果 又是人自身闯荡和成长的必然过程 发达地区的实践己经证明 农民工已成为中国城市化进程的重要力量 如果农民没有流动的权利 市场经济体制的 发育和完善就将在最具活力的要素领域失去微观基础 必将影响我国社会的城镇化 现 代化进程 要富裕农民必须减少农民的人口 要繁荣农村必须推进城镇化 这是符合我 国国情的战略方向 也是当前促进国民经济良性循环和社会协调发展的重大战略措施 6 二 完善农民工医疗保障体系的必要性 一 农民工医疗保障现状与弊端 1 农民工基本上处于无保障状态 据劳动和社会保障部调查分析 截止2 0 0 5 年5 月 我国农村劳动力外出务工规模 约为1 2 亿人 进城务工的农民工约为1 亿 据有关专家的预测 未来一段时期内 如 果政策不发生大的变化 外出务工农民的数且将以每年5 0 0 万人的速度持续增长 但 是 数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步 农民工多从事城 市里最脏最累和最危险的工作 从这个角度看 农民工是最需要医疗保障的群体 但是 这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外 在农村 新型农村合作 医疗刚刚起步还处于试点阶段 在城市他们是 边缘人 无法融入城市 享受不到城镇 企业职工的医疗待遇 在他们受到病痛侵扰时 多是拖延病情而不及时就医 据2 0 0 0 年在北京的一份问卷调查显示 3 6 4 的农民工生过病 1 3 5 的农民工生病在3 次以上 生病以后 5 9 3 的人没有花钱看病 而是硬挺过来 花钱看病的人均支出是8 8 5 4 6 元 就业单位为他们看病的平均支出仅为7 2 3 元 不足实际看病支出的1 1 2 1 由此可见 农民工基本上游离于社会保障体系之外 虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保 障政策 但都存在种种弊端 2 现行农民工医疗保障的弊端 第一 因为户籍制度的限制 农民工生存在农村与城市的夹缝中 医疗保障权利得 不到制度保证 户籍制度是为了证明公民身份 满足社会管理的需要 然而 作为中国 短缺经济与计划经济体制相结合的产物 户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用 并最终演变成 一个以户籍制度为核心 包括教育 就业 住房 养老 医疗以及其他 公共服务的城市居民身份的权利的制度 成为我国长期实行城乡隔离政策的载体和 核心 脚农民工生活在城市中 但其户口却是农村的 这样就存在一个矛盾 他们既 享受不到城市为市民提供的各种医疗保障 丽 新型农村合作医疗 又不能为其提供有 效率的医疗保障 农民工生活在城市边缘 已经成为一个新的弱势群体 第二 法律对农民工的权利的保护不到位 其医疗保障权利得不到法律保障 首先 长久以来我国许多的法律法规都对农民工存在立法歧视 如1 9 9 9 年国务院颁布的 失 业保险条理 规定 失业主体仅限于城镇企事业单位职工 农民合同制工人连续工作满 1 年后失去工作的 只由社会保险经办机构支付一次性生活补助 不能享受城镇职工的 失业保险待遇 这种歧视性的立法制度 加剧了城乡分化 人为地将农民工列人城市的 低层阶级 立法漏洞使侵犯农民工权利的行为难以被追究 同时 劳动合同立法缺乏程 序性规定和救济手段 缺乏对雇主拖欠工资等违法行为的制裁性规定 社会保险立法没 有明确农民工的权利 其次 我国缺乏农民工享受社会福利的实体法 现有的社会福利 7 立法基本上停留在民政福利 仅关注老年人 残疾入 孤儿和弃婴 劳动法除了在第7 6 条作了宣言性规定外 尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定或者将农民工劳动福 利纳人调整城镇原有职工福利体系 农民工享有的社会福利少之又少 另外 现阶段的 司法威严受到了极大的挑战 法律的正常执行受到诸多不应有的阻挠 例如 河南省许 昌县人民政府因1 0 7 国道扩建工程自1 9 9 5 年起拖欠该县保安建筑公司工程款1 5 6 万元 数年 到1 9 9 8 年6 月 写给该公司一纸欠条 完事 2 0 0 3 年1 2 月 许昌市中级人民 法院终审判决许昌县人民政府于判决生效后l o 日内偿还许吕县保安建筑公司工程款 1 5 6 万元 但是 许昌县政府 就是不还钱 手持法院判决书的农民工仍拿不到自己 的血汗钱 嘲福建省福州市晋安区鼓岭乡政府因续建该乡柯坪水库工程自1 9 9 7 年起拖欠 农民工工钱及工程款3 4 万元 以种种借口欠款8 年不还 工程处和农民讨要工钱时 该乡领导甚至说 该工程是上两届乡领导办的 与他们无关 1 行政力量过多的干预了 司法力量 造成了农民工的权利即使有立法保障 也得不到正确的实施 对农民工来说 当政府失去了其应有的诚信 当法律失去了其应有的威严 他们在社会上生存的空间就 会进一步被挤压 当这种社会矛盾积压到一定程度 很有可能产生巨大的社会动荡 第三 各个城市为农民工提供的各种社会保障得不到有效的统一 虽然国家还没有 为农民工建立统一的社会保障 但各个地方政府已经意到并开始认真对待这一问题 在 过去数年里不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系 且越来越多的地方开始 仿效 如山东省于2 0 0 6 年5 月1 8 日正式出台 关于解决农民工医疗保障问题的意见 规定 全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保 参保登记保险费由 用人单位缴纳 各地要在今年6 月底前出台实施细则并付诸实施 但是这种地区性的政 策无法满足农民工流动性的需求 我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接 社 会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾 而且 社保缴费基数和比例超出 农民工承受能力 于是出现了一轮农民工退保的热潮 另外 各个城市为农民工提供的 医疗保障也存在诸多弊端 政府管理的漏洞与制度本身的不合理使这一本来保障农民工 权利的制度难以实施 二 建立和完善农民工医疗保障体制的重大意义 1 它保护了法律赋予农民工的权利 体现了社会主义平等和谐的宗旨 恩格斯曾指出 一切人 或至少是一个国家的一切公民 或一个社会的一切成员 都应当有平等的政治地位和社会地位 要从这种相对平等的原始观念中得出国家和社会 中的平等权利的结论 要使这个结论甚至能够成为某种自然的 不言而喻的东西 宪法赋予了每个人法律上平等的权利 农民工却因为现行政策享受不到其应有的权利 世界人权宣言 第2 2 条 每个人 作为社会的成员 有权享受社会保障 社会 经济 文化权利国际公约 第9 条 本缔约各国承认人人有权享受社会保障 包括社 会保险 国际劳工组织 社会保障最低际准公约 第1 0 2 号 规定 公约生效的成员 国至少应当为本国工人提供包括医疗 疾病津贴 失业津贴 老龄津贴 工伤津贴 生 育津贴等9 项津贴中的3 项保障 这些都是建立农民工医疗保障的国际法律保障 体现 了国际社会对劳动者一视同仁的认可 在我国 农民工己成为产业工人的主要力量 他 们中的许多人已经与城市无法分割 应当享有市民的权利 享有市民所有的社会保障 2 对我国经济的持续发展有重大意义 为我国的经济转型提供了 定的帮助 有 专家估计 我国2 0 世纪最后二十年9 以上的经济增长率中 劳动力流动的贡 献占到1 5 个百分点 农民工促进了城镇化发展 以广东省为例 农民工对广东经 济发展的贡献率高达2 5 2 1 农民工对城市发展所做的贡献 可以说是 低成本 高效 率 的 如果没有广大的农民工参与城市建设 我国的城镇化和城市发展就不可能达到 今天的规模 农民工为城市建设和发展做出了巨大贡献 却长期生活在几乎没有任何保 障的环境下 自身价值得不到认同 基本利益得不保护 建立覆盖全体公民的社会保障 体系是国家和政府的责任 农民工是社会成员的一分子 不是二等公民 他们理应享受 经济发展为每个公民带来的各种保障和福利 中国正经历着经济的高速发展 但是相关的社会保障制度却适应不了经济的发展 中国政府一味的追求高的经济增长速度 却忽视了社会制度的健全 中国每年高达9 的经济增长是由出口支撑起来的 为了增加出口量 就必须降低产品成本 提高企业的 竞争力 而广大的农民工就是这一制度下的牺牲者 日本学者木下俊彦也建议中国政府 须着手解决社会问题 中国不应该只注重经济发展 应解决棘手的社会矛盾 许多 经济学家都承认 中国不能也不可能一直靠出口拉动本国经济的持续增长 中国政府应 寻找一种持续健康的经济发展模式 即以内需带动的经济增长模式 而拉动内需的首要 目标是要提高人们特别是农民的牧人 市场经济不可能自动调整收人分配 在市场失灵 的状况下 只有依靠政府的力量 才能减少收入分配差距 而我国政府在收人分配调整 问题上的失位 使得广大的农民工的收人水平并不能随着经济的发展而相应的增长 而 收人分配的两极分化成为我国拉动内需的最大障碍 解决好农民工医疗保障问题 有利 于增加农民工可支配收入 同时有利于增加内需 从而有利于中国经济待续健康稳定地 发展 3 有利于缓解社会矛盾 建立和谐统一的社会 当今我国经济虽然取得飞速的发展 但社会制度建设的滞后 带来了很多社会问题 广东三省的治安状况至今仍令人担忧 其中流动人口犯罪占有相当大的比例 社会保障 将农民工排斥在外 导致了城市居民对农民工的歧视 在一定程度引发了农民工的仇视 心理 另一方面 农民工在发生工伤事故后不但得不到相应的赔偿 雇主不管农民工的 死活 将其解雇了事 使农民工产生了对雇主和社会的报复心理 使公共安全存在 巨大隐患 建立农民工医疗保障体系 在一定程度上可以避免城乡分化带来的社会问题 有利于缓解社会矛盾 9 三 国外先进医疗保障体系的分析 医疗费用的上涨和医疗保险给国家带来的严重财政压力是许多国家面临的共同问 题 学习和借鉴发达国家的经验对于我们加快改革的步伐 少走弯路具有重要意义 日 本和德国都拥有当今世界较为行之有效的医疗保险体系 在其发展过程中积累了许多成 功的经验和教训 近年来 国内有学者 郑功成 2 0 0 5 提出了 近学日本 远学德国 的社会保障改革思路 这一提法具有重要指导意义 一 日本的医疗保险制度 从世界范围来看 日本是一个医疗体制健全 医疗质量和服务水平高 国民的医疗 保障做得较好的国家 据2 0 0 0 年世界卫生组织公布的1 9 1 个国家的医疗综合评价指标 显示 包括健康水平 对人权的尊重 为患者服务的程度和均衡水平以及费用负担的公 平性等指标在内 日本的医疗保健体制的综合目标实现程度得分最高 名列世界第一 1 日本的医疗保险组织种类 日本的医疗保险组织从大的方面来看 可以分为两大类 一类是以产业工人 政 府机关工作人员 公共事业人员等在职职工及家属为对象的 称为 职工医疗保险 或 者叫雇佣者医疗保险 另一类是以农民 自由职业者等为对象的 称为 国民健康保险 职工医疗保险中包括六个医疗保险组织 它们分别是 以企业职工为对象的组织称为 健 康保险 以船员为对象的组织称为 船员保险 以国家公务员为对象的组织称为 国 家公务员互助会 以地方政府公务员为对象的组织称为 地方公务员互助会 以公用 事业职工为对象的组织称为 公共事业职工互助会 以私立学校职工为对象的组织称 为 私立学校职工互助会 国民健康保险亦称区域保险 主要由市町村组织管理 加 入这种保险的人员主要是农民 自由职业者等 国民健康保险还广泛适用于各类职业的 退休人员 即从事某种职业的人员一旦退休 原来加人的险种的所有保险记录都转人国 民健康保险 2 医疗保险对象及比例 到2 0 0 3 年4 月 现行各医疗保险制度中 加入市町村国民健康保险的人数最多 有43 3 7 万人 约占总数的3 8 其次为政府掌管的健康保险 参保人数有36 7 6 万人 占2 9 加入健康保险组织的有31 6 8 万人 约占2 5 此外 参加各种共济保险的有 10 0 1 万人 占8 还有船员保险 占很小的比例 约为0 2 3 缴费方式及水平 日本医疗保险费的来源主要由国家 企业单位和个人三者共同负担 就个人和企业 单位负担看 对工薪收入者 每月缴纳医疗保险费率约为工资收入8 2 其中单位和 个人各负担半 个人所交部分 由单位从工资中代扣 并由单位直接代交至保险机构 1 0 不同险种的保险费率略有差别 但单位与个人负担的比例基本上是对半分 在个人单位 缴纳的同时 政府适当给予补贴 政府对不同险种的补贴有所区别 具体比例视市町村 的财政情况而定 实际上 为了方便征收 9 0 以上的市町村采取了纳税方式 其中 个人缴纳的保险费额中 5 0 n 根据被保险者的收人和资产多少征收 其余5 0 根据被保 险者人均数以及家庭平均数征收 对于临时雇佣人员 由于其收入不确定 而且相互之 间差距较大 保险费不按收入比例上缴 而是按收入额分级上缴 自营业者和农民参加 的国民健康保险中 保险费以个人缴纳为主 但国家负担医疗费用的一半 此外 对于 老年保健医疗 只要被保者符合国家有关规定 则个人不缴纳任何费用 所需经费分别 由保健医疗机构 中央 都道府县 市町村按比例分担 其比例是7 0 2 0 5 5 4 医疗保险的支付形式及比例 目前 各种制度下的支付内容基本相同 主要有两种形式 一种是现物支付 由医 疗机关向被保险者提供诊断 治疗 住院 药品 护理 上门医疗以及进行高科技医疗 等实物和服务 被保险者及其家属只要向保险医疗机关支付患者本人负担部分的费用就 可以接受医疗 保险者则根据规定向医疗机关支付所发生的费用 另一种是采取偿还式 支付的方式 即被保险者先向医疗机关全额支付医疗费 然后再从保险机构报销 得到 应得的补偿 目前 这两种方式在各种医疗保险制度中并存 另外 也可以根据患者的 需要提供特殊服务 如提供上门服务 牙科诊疗 镶嵌金牙等 但需要收取相应的特殊 服务费 在保险支付方面 2 0 0 3 年医疗制度改革以前 不同医疗保险制度的支付比例是 不同的 但2 0 0 3 年4 月以后 政府通过修改相关法律 对各制度的支付率进行了调整 目前各制度的支付率统一定为7 0 其中3 岁以下儿童个人负担为2 0 7 0 岁以上老年 人为9 0 5 医疗费用控制机制 为了有效地控制医疗成本 日本医护人员采取按量计酬制度 诊察 用药 注射 处置 手术 检查等医疗行为均计以点数 每点约1 0 日元 扣除部分负担后 为医疗 机构申请的诊疗报酬 同时 采用全国统一的保险诊疗价目表 制定标准由中央社会保 险医疗协议会审议通过 诊疗价目表每两年更新一次 药价基准经由药价调查确定 每两 年做一次 6 人口老龄化给财政造成较大压力 医疗保险制度不断调整和完善 随着医疗水平和生活质量的提高 日本国民的寿命普遍延长 男性平均寿命为7 7 1 6 岁 女性为8 4 0 1 岁 老龄人口占总人口的比例 也由1 9 9 4 年的1 4 2 0 0 0 年 的1 7 上升为2 0 0 5 年的2 5 8 据日本厚生省计算 每个人一生的医疗费总额中 6 0 岁以后的医疗费约占6 2 6 0 岁以前只占3 8 因此 人口老龄化必然导致医疗保险 支出的急剧增加 为此 1 9 9 7 以来 日本对医疗保险费用进行了调整 逐步提高了个人 负担医疗费用的比例 同时相应降低了药价基准和医疗费用的报销标准 对老年人的医 疗费用支付方法由原来的全部免费改为自己负担一部分费用 为解决老龄化带来的老年 护理难题和遏制日趋严重的医疗财政赤字 日本政府于2 0 0 0 年4 月推出了一项新的社 会保险制度一护理保险 以期解决上述问题 1 1 7 强制性加入划定的保险集团 政府给予财政支持 但与保障的社会化趋势相悖 日本的医疗保险采取的是对符合一定资格条件的人强制加入的原则 并按职业和地 域建立了不同的医疗保险集团 保险费按个人收入比例缴纳 对于不同群体 政府给与 不同程度的补贴或承担部分医疗费用 这种医疗保险方式在制度建立之初 有利于财力 合理分担 减轻国家财政负担 但随着社会经济的发展 保险社会化和一体化程度的提 高 也使日本医疗险种划分过细 职业间以及地域间差距过大 显示出与社会保险的最 终取向相悖的问题 8 制定区域医疗计划 优化卫生资源 重视初级保健和社区服务 日本政府注重通过制定区域医疗计划 从地区人口 交通条件出发 对管辖范围内 的病床数进行规定和调控 为了提高医疗服务质量 1 9 9 2 年国会通过了新的医疗法改正 案 力图通过医疗设备的改善实现医疗质量的提高 同时 日本非常重视初级保健和社 区医疗服务体系建设 特别是康复和家庭医疗服务 并规定县以下的市 町 村在一定 的范围内都必须建一所社区康复医疗设施 以求在减少医疗费支出增加幅度的情况下解 决老龄化社会的医疗问题 u 二 德国的医疗保险制度 德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家 于1 8 8 3 年 1 8 8 4 年和 1 8 8 9 年分别颁布了疾病保险法 意外伤害保险法 伤残老年保险法三项立法 对世界许 多国家的社会保障制度的发展产生了重要影响 经过1 0 0 多年的发展 德国一直把社会 福利作为国家制度的一项基本原则 即国家保护社会弱者 并不断谋求社会公正 在这 一国家制度基本原则和遵循 社会市场经济 基本思想指导下 德国的社会保障制度体 现了法制健全 体制完备 互济共助的特点 1 德国医疗保险的种类及构成 德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成 公民就业后可视 其经济收入多少 在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择 同时 公民也可以在 参加法定医疗保险的基础上 参加私人保险所提供的补充医疗保险 在法定和私人保险 间进行选择所依据的是个人收入水平 由政府根据实际情况予以规定 并适时加以调整 从德国目前保险市场的占有情况来看 在全国总人口中 9 0 参加了法定医疗保险 分 别参保于3 9 6 家法定医疗保险基金组织 而参加私人医疗保险的约占总人口的9 2 缴费情况 缴纳保险费依据个人收入 高收入者多缴纳 低收入者少缴纳 即缴费根据收入而 不依照参保者的健康状况 这也是德国引以自豪的 高收入帮助低收入 富人帮助穷人 团结互助 社会共济 体现公平 的社会医疗保险宗旨 在缴费金额上实行 封顶 保 底 如2 0 0 2 年最高纳费额为33 7 5 欧元 最低额为3 2 5 欧元 保险费由雇主和雇员 分摊 各负担5 0 对于收入低于一定限度 1 9 9 0 年为6 3 0 马克 的雇员 只由雇主缴 李洪珍 庄雅稚 德国社会医疗保险制度介评 j 国外医学 社会医学分册 2 0 0 3 4 1 5 9 1 6 1 1 2 纳 对于退休人员及失业人员 其保险费由养老基金和失业保险金承担 3 医疗保险的支付制度 德国实行 总额预算 超支分担 的支付制度 并引入了 部门预算和支出封项 的方法 譬如 对于特别项目 检验项目 放射线核子医学检查等项目实行单项封顶 而对预防保健 健康检查等项目却不作封顶 4 社区卫生服务卓有成效 研究表明 目前在二级或