（针灸推拿学专业论文）针灸治疗变应性鼻炎疗效观察.pdf

乙 原创性声明 l i i ii i it li i ii i i y 17 7 8 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是在导师的指导下独立完成的 文中除注明引 用的内容外 不包含任何其他已经发表的科研成果 对本文研究做出重要贡献者 己在 文中以明确方式表明 本声明的法律责任完全由自己承担 论文作者签名廛鱼堕 导师签名 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医科学院有关保留使用学位论文的规定 同意学校保留或向国 家有关部门机构送交论文的复印件和电子版 允许被查阅和借阅 本人授权中国中医科 学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩 印或其他复印手段保存和汇编本学位论文 保密论文在解密后应遵守此规定 论文作者签名塑壹缝 日期如 辱s 舟f a 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 目录 中文摘要 1 a b s t r a c t 2 文献综述 4 变应性鼻炎的现代医学研究和针灸治疗进展 4 l 现代医学研究进展 4 1 1 变应性鼻炎的发病机制 5 1 2 变态反应的定义和术语 5 1 3 分类与分度 6 1 4 西医治疗 6 2 变应性鼻炎针灸治疗的研究进展 8 2 1 病因病机 8 2 2 针灸治疗进展 9 参考文献 12 前言 15刖吾 1b 临床研究 1 6 1 研究对象 1 6 1 1 诊断标准 1 6 1 2 纳入标准 1 6 1 3 排除标准 1 6 1 4 脱落标准 1 6 2 分组 1 7 3 治疗方法 1 7 3 1 治疗组 1 7 3 2 对照组 1 7 3 3 试验仪器及药品 1 7 变应性鼻炎疗效观察 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 1 9 1 9 1 9 1 9 状评分的比较 2 0 3 4 2 5 2 5 2 针灸取穴理论依据 2 6 3 研究结果分析 2 7 4 针灸治疗变应性鼻炎对r q l q 问卷的影响 2 7 5 问题与展望 2 8 结论 3 0 参考文献 3 1 致谢 3 3 简历 3 4 2 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 中文摘要 背景 随着工业的发展 空气污染越来越严重 变应性鼻炎的发病率也越来越高 西药治疗变应性鼻炎大多都有副作用 但长期服用鼻内糖皮质激素的费用昂贵 相比之 下 针灸作为一种替代疗法显现其特有的优势 有较好疗效 副作用少 且费用低廉 检索国内文献 尚无采用r q l q 问卷评价针灸改善变应性鼻炎的疗效以及患者生活质量的 临床研究 本研究旨在观察电针配合耳穴治疗变应性鼻炎的疗效 目的 观察电针配合耳穴治疗变应性鼻炎的疗效 方法 采用前瞻性队列研究设计 以2 0 0 6 年1 2 月1 日 2 0 0 8 年1 1 月3 0 日在香 港荃湾区衡健医务诊所接受治疗的变应性鼻炎患者为研究对象 患者以自然暴露的形式 分组 两组共纳入6 2 例患者 其中治疗组4 3 例 对照组1 9 例 治疗组以电针配合耳 穴治疗 对照组服用辅舒良水性鼻用喷雾剂治疗 采用症状分级标准作为主要终点指标 鼻结膜炎生命质量调查问卷 r q l q 作为次要终点指标分剧于治疗前 治疗3 周及治疗 结束后三个月评价临床疗效 结果 2 组共6 2 例 无脱落病例 主要结局指标评价 治疗组能明显改善临床症 状积分 与对照组比较 p 0 0 5 差异有显著意义 与对照组相比 疗后3 个月随 访临床症状积分差异也有显著意义 且治疗组优于对照组 电针结合耳穴治疗变应性鼻 炎的总有效率9 3 0 2 明显优于对照组的6 3 2 6 0 5 经统计学处理 p 0 0 1 差异有 显著意义 疗后3 个月随访疗效 治疗组总有效率为7 2 0 9 0 5 对照组3 1 5 8 0 5 差异也有 显著意义 治疗组优于对照组 次要结局指标评价 电针结合耳穴治疗变应性鼻炎在r q l q 问卷情感域评分方面 改善优于对照组 p 0 0 5 结论 1 电针结合耳穴贴压3 周能明显改善变应性鼻炎的临床症状 停止治疗3 个月仍有 一定疗效 明显优于目前一线西药辅舒良水性鼻用喷雾剂 2 电针结合耳穴贴压3 周在改善生活质量情感域方面优于辅舒良水性鼻用喷雾剂 3 电针结合耳穴治疗治疗变应性鼻炎是安全的 关键词 变应性鼻炎 电针 耳穴 r q l q 问卷 m e t h o d ap r o s p e c t i v es t u d yo na l l e r g i cr h i n i t i sp a t i e n t si nt s u e nw a nd i s t r i c ti n h o n gk o n g 6 2p a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t o2g r o u p sb a s e do nt h e i rt r e a t m e n to f c h o i c e 4 3p a t i e n t si nt h et r e a t m e n tg r o u pc h o s et or e c e i v ea c u p u n c t u r ew h il e 1 9p a t i e n t si nt h ec o n t r o lg r o u po p t e df o rf l i x o n a s en a s a ls p r a y t h es u b j e c t s w e r ee v a l u a t e db e f o r et r e a t m e n t a f t e rc o m p l e t i o no ft h ec o u r s eo ft r e a t m e n t a n da f t e r3m o n t h sf o l l o w u pu s i n gs y m p t o m a t i cs c o r ea st h em a i ne v a l u a t i o n m e t h o da n dr q l qa st h es e c o n d a r ye v a l u a tio nm e t h o d r e s u l t o ft h e6 2e n r o l l e ds u b j e c t s t h e r ew e r en of a l l o u td u et oa d v e r s ee v e n t s b a s e do ns y m p t o m a t i cs c o r e t h eo v e r a l le f f e c t i v e n e s sr a t ei nt h es h o r tt e r m 2 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 f o rt h et r e a t m e n tg r o u pw a s9 3 0 2 c o m p a r e dw i t h6 3 2 6 i nt h ec o n t r o lg r o u p p 0 0 1 t h eo v e r a l le f f e c t i v e n e s sr a t eo nl o n g t e r mf o l l o w u pw a ss i g n i f i c a n t l y b e t t e ri nt h et r e a t m e n tg r o u pc o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u p w i t hr q l q t h e r ew a s n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ei nt h eo u t c o m ef o rt r e a t m e n ta n dc o n t r o lg r o u p sb o t h i nt h es h o r ta n dl o n g t e r m a m o n gt h ev a r i o u s d o m a i n si nt h er q l q t h e r ew a s s i g n i f i c a n ti m p r o v e m e n to n l yi nt h ee m o t i o nd o m a i n p o 0 5 a n dn os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c ei nt h eo t h e r4d o m a i n s c o n c l u s i o n e l e c t r o a c u p u n c t u r ew i t he a ra c u p u n c t u r ei sa ne f f e c t i v ea n ds a f et r e a t m e n t m e t h o df o ra l l e r g i cr h i n i t i s k e yw o r d s a l l e r g i cr h i n i t i s e l e c t r o a c u p u n c t u r e e a ra c u p u n c t u r e r q l q 效观察 变应性鼻炎的现代医学研究和针灸治疗进展 1 现代医学研究进展 变应性鼻炎 a l l e r g i cr h i n i t i s a r 也称为过敏性鼻炎 通常是指由i g e 所介 导的介质 主要是组胺 释放 并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜炎症反 应 过敏性鼻炎的主要临床表现有鼻塞 流鼻涕 鼻痒 打喷嚏以及嗅觉功能障碍等 其发病原因是机体对外界某些特异性过敏原 如冷空气 油烟 油漆 花粉 屋尘 螨 虫 真菌 毛皮 化学制剂等敏感性增高而致 过敏性鼻炎本身虽不是严重疾病 但可 影响患者的生活质量 睡眠 学习 工作和社交 并可诱发支气管哮喘 鼻窦炎 鼻 息肉 中耳炎等 近年来 变应性鼻炎发病率有全球性逐年增加的趋势 引起社会越来 越多的重视 随着工业的发展 空气污染越来越严重 过敏性鼻炎的发病率也越来越高 根据国 际耳鼻咽喉科联合会 i f o r 3 1 成员国于1 9 9 7 年发表的综合报告 过敏性鼻炎的人群 患病率为1 0 4 0 n 1 在一份新加坡社区健康调查中 持续性变应性鼻炎常见症状的发 生率为打喷嚏1 5 8 鼻塞1 1 7 流涕1 0 2 和鼻痒1 0 6 船1 1 9 9 5 2 0 0 0 年在南京 广 州 昆明 武汉 西安等城市以1 8 2 4 岁大学生为研究对象进行流行病学调查 根据鼻 部症状 体征和变应原皮肤试验结果 过敏性鼻炎患病率为2 一5 口1 广州地区的调查 发现1 3 1 4 岁青少年过敏性鼻炎患病率达到2 2 7 h 1 在1 9 9 4 年儿童哮喘及其他过敏性疾 病的国际间对比研究 i s a a c 中 其中香港中心所参与的4 6 7 5 个1 3 1 4 岁学生 通过问 卷调查研究结果显示 过敏性鼻炎的发病率高达2 4 嫡1 另外一项研究结果显示 1 9 9 3 年在香港调查1 0 6 2 个1 0 2 0 岁的学生当中 常年性的过敏性鼻炎的发病率是2 1 9 呻1 流 行病学资料证实 过敏性鼻炎的发病率有明显增加的趋势 尤其是在生活水平较高的工 4 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 业化或发达国家 已经严重影响了人类的健康 1 1 变应性鼻炎的发病机制 鼻甲表面由假复层纤毛柱状上皮覆盖 有对吸入的空气温度和湿度调节与过滤等重 要生理功能 这些功能是依靠鼻腔内的粘膜下层的丰富毛细血管丛来实现 许多炎性介 质 如组胺 花生四烯酸肽等在变应性反应和其他刺激反应中被释放 继而引发血浆渗 出和血管舒张 并导致鼻粘膜的水肿口3 此外 一些炎性介质可激活血管内皮中的细胞 粘附分子 并导致大量白细胞由血管内迁移到鼻粘膜中 这个过程是由一个复杂的粘 膜炎症反应 包括多种炎性介质 细胞因子 趋化因子和细胞粘膜附分子活性及其靶细 胞的相互作用而形成 有关过敏性鼻炎的病理机制 1 9 9 6 年美国医学会耳鼻喉头项外科年会认为 变应性 鼻炎属于i 型变态反应 研究证实 i g e 介导的肥大细胞脱颗粒释放介质的同时 也激 活了一些细胞 导致细胞因子的释放 其中主要是白细胞介素系列具有很强的促炎作用 并促进b 淋巴细胞合成i g e 促进i g e 介导的变态反应 使粘膜产生了各种病理改变 鼻 副交感神经兴奋性过强 导致血管扩张 通透性增强 浆液细胞分泌过度 1 2 变态反应的定义和术语 变态反应的定义和术语有多种描述 为了统一概念 世界变态反应学专业组织于2 0 0 4 年推荐使用一套国际统一的定义和术语碑3 要点如下 1 2 1 变态反应 a l l e r g y 是指由特殊免疫机制诱导的高敏感变态反应 变态反应可以是体液 抗体 或者是细 胞免疫机制介导 在多数情况下 可产生变态反应的抗体属于i g e 类 这些个体可以归 类于患有i g e 介导的变态反应 1 2 2 变应原 a l l e r g e n 大多数能与i g e 和i g g 抗体发生反应的变应原是蛋白质 它们通常带有碳氢侧链 但是在某些情况下单纯碳水化合物也可以作为变应原 在少数情况下一些低分子的化学 物质 如异氰酸盐和酐可以作为半抗原 而且仍被归为属于i g e 抗体的变应原 1 2 3 特异反应性 a t o p y 5 期 当这些个体首次接触 当再次接触这些变应原后 特殊反应性的定义仅限 于那些具有遗传倾向 并且对环境中常见变应原 对于多数人不产生反应 可发生致敏反 应并可长期产生相应的特性i g e 抗体的个体 1 3 分类与分度 传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎 季 节性鼻炎是以室外变应原 花粉 为主要的变应原 常年性鼻炎是以室内变应原 螨 室内尘土等 为主 最近由世界卫生组织领导的国际专家组编写的 变应性鼻炎及其对 哮喘的影响 a l l e r g i cr h i n i t i sa n di t si m p a c to na s t h m a a r i a 的临床指南 建议采用新的分类法既 间歇性 和 持续性 变应性鼻炎来取代 季节性 和 常年 性 变应性鼻炎分类法阳1 间歇性的症状发生天数 4 d 周或病程 4 d 周或病程 4 周 轻度 睡眠正常 日常活动 体育和娱乐正常 工作和学习正常 中到重度 不能正常睡眠 日常活动 体育锻炼 娱乐受影响不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状 1 4 西医治疗 1 4 1 避免接触变应原 这是治疗策略中不可缺少的一部分 如果可以达到完全避免接触变应原 理论上可 以避免变应性症状的发生 然而在实践中并不容易做到 在变应性鼻炎患者中 用防尘 蹒寝具套和杀蹒剂可有效控制环境中的变应原是有助于治疗尘蹒过敏的方法 但有研究 指出防尘蹒寝具套并不能显著降低尘蹒带来的过敏症状 1 4 2 药物治疗 1 4 2 1 抗组胺药 第一代和新一代抗组胺药物都能有效地缓解鼻痒 打喷嚏和流涕等症状 其药理作 6 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 用是通过有效地阻断组胺h l 受体的功能 进而溅少血浆渗出和粘膜水肿等 然而叭抗组 胺药对缓解鼻塞症状仅有较小的疗效n0 l 这是因为鼻毛细血管的扩张是由多种组胺受体 亚型 如h i h 2 等 所主导的 其中以h 2 受体为主 因此h 1 和h 2 受体拮抗剂的联合使用 对缓解鼻充血和鼻塞症状要比使用h l 受体拮抗剂更有效 1 4 2 2 鼻内糖皮质激素 是目前治疗变应性鼻炎最有效的方法之一阳3 特别是对持续性变应性鼻炎 例如 h u g h e s 等n 妇证明使用鼻内糖皮质激素可以减少患者症状 还能改善白天疲乏和嗜睡 使 用鼻内糖皮质激素可以提高药物在炎症局部 鼻粘膜 的浓度 这样不仅可以提高疗效 而且可以避免糖皮质激素所引起的全身不良反应睁3 l h h l 抗组胺药物相比 鼻内糖皮质 激素起效相对缓慢 大约1 2 小时后方可生效 并且需要数天或数周的时间才能达到最大 疗效阳1 因此 使用糖皮质激素要保持规律性和持续性 患者的依从性对治疗效果有重 要影响 影响患者依从性的因素很多 包括对不同鼻内喷雾剂的效果 临床研究还发现 仍有11 的患者因未能达到至少5 0 的总治疗剂量而导致疗效不佳n 羽 除此之外 对于长 期用药的患者来说 使用鼻内喷雾剂的费用也是一个值得考虑的因素n 引 1 4 2 3 抗白三烯药物 是变应性鼻炎反应的重要介质之一 抗白三烯药物具有和抗组胺药相类似的临床效 果 尤其是对缓解鼻塞更为有效n 钔 1 4 2 4 色酮类药物 该类药物 如色甘酸 可以预防变应性鼻炎 它们也具有缓解鼻炎症状的功效 但比 鼻内糖皮质激素和抗组胺药效相对弱 而且用药的时间比较长n 5 1 1 4 3 手术治疗 持续性变应性鼻炎患者可能发生下鼻甲严重肥大和粘膜下腺体增生 使患者对常规 药物治疗不敏感 在这种情况下 手术切除部分鼻甲可以减轻鼻塞和流鼻涕 f r a d i s n 阳 等对5 1 例以鼻塞为主诉患者进行下鼻甲粘膜下组织射频电热切除术 术后2 个月 鼻塞 症状明显改善的占7 6 总之 西药治疗包括抗组胺药 鼻内糖皮质激素 抗白三烯药物 色酮类药物 预 防 与手术治疗 西药治疗起效迅速 但仅限于近期改善症状 属于治标之法 起效迅 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 速但不持久 极易复发且有副作用 例如 抗组胺药会令服用者咽干和身体疲倦 手术 治疗存有麻醉的副作用等 2 变应性鼻炎针灸治疗的研究进展 祖国医学对 鼻炎 的病名没有明确提出 根据临床表现 变应性鼻炎应属于中 医 鼻鼽 鼽鼻 鼽嚏 和 鼽水 的范畴 2 1 病因病机 中医学认为变应性鼻炎多由于各种原因引起肺 脾 肾虚损 肺合皮毛 宣发卫 气 若肺气虚 卫外不固 腠理疏松 风寒之邪乘虚而入 犯及鼻窍 促发本病 2 1 1 外感六淫 外感六淫之邪除风 寒 暑 湿 燥 火外 也包括异气 杂气 相当于现代医学 所说的各种过敏原 侵袭鼻窍 邪正相搏 肺气不得调通 津液停聚 鼻窍壅塞 逐 渐导致致鼻痒 喷嚏 流清涕 2 1 2 饮食所伤 因饥饱失常 或过食生冷 或过食膏梁厚昧 导致脾胃受损 脾气虚弱 则水湿内 生 津液停聚 久凝鼻窍而致病 2 1 3 七情内伤 因为忧思过度 损伤脾肺 脾气虚弱 失于运化 水湿内生 肺气不足 肺失宣降 则津液停聚 而成病 济生方 鼻门 进一步指出本病之因既有内伤 又有外感 若 七情内郁 六淫外伤 致鼻气不得宣调 清道壅塞 其为病也 2 1 4 劳欲过度 因困倦过度伤脾或纵欲伤肾 脾肾亏虚 根本不固 水湿内生 肺失清肃 津液停 聚而致病 如 太平圣惠方 云 肺气通于鼻 其脏若冷 随气乘于鼻 故使津液流 涕 不能自收也 其病位在鼻 病本在肺脾之脏 肺为气之枢 脾为气之源 若脾气 虚弱 不能上输于肺 肺气亦虚 肺气虚则鼻失濡养 又肺通水道 脾主运化津液 若 肺脾气虚 则津液输布失司 水液通调受阻 也导致本病 素问 宣明五气论 云 8 针灸治疗变应性鼻 留针2 0 分钟 1 0 次为1 疗程 3 疗程后 1 0 6 例患者中临床治愈率7 0 8 好转率1 8 9 无效率l o 3 周氏乜 针刺通天穴治疗鼻炎 取通天 双 印堂 迎香 双 手法 诸 穴均采用平刺法 通天以局部发胀为度 印堂 迎香以针感直达鼻腔 眼中微润为度 每同1 次 5 次l 疗程 结果8 6 例 痊愈2 8 例 显效2 4 例 有效2 6 例 有效率9 0 7 2 2 1 2 单 穴治疗 刘大新n 町发现针刺鼻丘 位于鼻腔外侧壁粘膜表面 为直径约3 m m 的圆形隆起 对本 病有良效 针刺时先用3 麻黄素收缩鼻腔粘膜 5 分钟后用鼻窥镜撑开鼻孔 找到鼻丘 后以4 寸毫针向外眼角方向进针4 m m 左右 对照组用1 可的松麻黄素滴鼻液点双鼻腔 结 果针刺组疗效明显优于对照组 p 0 0 1 0 5 孙德福乜们针刺双鼻通 以鼻腔出少量血为 佳 可起疏通经络 调和气血 活血化瘀作用 总有效率9 0 1 9 张氏船妇选用针刺蝶鄂 神经节治疗过敏性鼻炎也获良效 取5 寸毫针于同侧颧弓下正中 位于咬肌前缘 与皮 肤成3 0 度角向上内进针 直刺蝶鄂神经节 使患者感到同侧内眦至口角有麻胀感 并伴 有鼻腔紧缩感 立即鼻涕减少 通气量增加 留针1 5 分钟 每5 分钟行针刺激1 次 每周 1 次 4 次为1 疗程 2 4 疗程后统计 结果显示1 8 5 例过敏性鼻炎中治愈8 2 例 显效7 5 例 有效2 6 例 无效2 例 总有效率9 8 9 2 2 2 灸法 魏氏口2 3 按 同部同组 和 同经同组 的原则 选取4 组 1 组 大椎 上星 脑户 2 t h 关元 命门 3 组 肺俞 脾俞 4 组 飞扬 至阴 每次治疗取一组穴位施灸 每穴 9 壮至皮肤潮红 每隔2 天取一组治疗1 次 1 2 天1 疗程观察疗效 痊愈1 9 例 显效6 例 9 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 有效8 例 无效3 例 总有效率9 1 7 黄氏 2 3 3 以大椎 肺俞为主穴 偏脾虚加脾俞 偏 肾虚加肾俞 施艾条灸1 5 2 0 分钟 至皮肤潮红为度 然后取苍耳子 辛荑花 徐长 卿 细辛 甘遂 沉香 肉桂各等量 研末 用鲜姜汁调成糊状 制成直径l c m 的圆饼 贴于穴位 用胶布固定2 4 d x 时后取下 初诊隔l o 天1 次 第2 疗程1 月1 次 结果4 8 例过敏 性鼻炎患者治愈4 例 显效1 6 例 有效2 5 例 无效3 例 总有效率9 3 7 5 2 2 3 耳穴治疗 大多学者以王不留行籽进行贴压耳穴 林氏 2 钔取耳穴内鼻 外鼻 咽喉 肺 肾 肾上腺 内分泌 神门 草麻疗点 用王不留行籽贴压治疗过敏性鼻炎 总有效率9 3 6 李氏 2 明用辨证取穴 肺气虚寒取过敏点 神门 肺 内鼻 肾上腺 气管 皮质下 肺脾两虚加脾 胃二穴 方中过敏点 神门 肺 内鼻 肾上腺为主穴 认为过敏点 肾上腺有抗过敏作用 为治疗过敏性疾病的要穴 2 2 4 穴位埋线 郭元琦乜6 1 将7 2 例患者随机分为埋线组和天灸组各3 6 例来对比疗效 埋线组取肺俞 迎香 天灸组取风门 肺俞 脾俞 肾俞 予夏季的初伏 中伏 中伏加强 末伏这4 天进行治疗 结果显示 埋线组显效1 3 例 有效2 2 例 无效1 例 天灸组分别为显效5 例 有效2 1 例 无效1 0 例 p 4 天 每周或病程 4 周 1 2 纳入标准 1 符合变应性鼻炎诊断标准者 2 年龄范围在1 0 6 5 岁 1 周内未服用中西药物者 3 签署知情同意书者 1 3 排除标准 1 不符合变应性鼻炎诊断标准者 2 哺乳 妊娠或正准备妊娠的妇女 3 长期应用皮质类固醇或免疫抑制剂者 4 合并心血管 脑血管 肝 肾病 血友病 有出血倾向的患者 5 发生了能影响受试者生活质量的一些生活事件如转职 家属死亡等 1 4 脱落标准 1 因不良反应或合并症病情恶化不能继续试验而中止试验者 2 因疗效不佳而中断治疗或没有按试验要求接受全程治疗的患者 1 6 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 2 分组 采用前瞻性队列研究 患者以自然暴露的形式分组 两组共纳入6 2 例患者 其中 治疗组4 3 例与对照组1 9 例 3 治疗方法 3 1 治疗组 3 1 1 针刺治疗 选穴为广安门医院名老中医田从豁先生的经验用穴 1 针刺选穴 迎香透鼻通 双 风池 双 列缺 双 上星 百会 2 针刺操作 受试者取仰卧位 经常规消毒后 用l 寸管针刺入0 5 寸深 得气后 均采用平补平泻手法 然后接通电针治疗仪 两极接双迎香 上星与百会 用断续波 频率2 h z 电流强度以患者所能耐受为度 治疗2 0 分钟后起针 每次间隔2 3 天 3 次 n 共治疗3 周 3 1 2 耳穴贴压 1 耳穴 内鼻 肾上腺 肺 内分泌 敏感区 2 操作方法 用王不留行籽按压法 每次针刺时同时耳穴贴压耳豆 两耳交替贴压 要求每天按压耳豆3 次 每次按压1 0 秒 勿揉搓 共贴压3 周 3 2 对照组 辅舒良水性鼻用喷雾剂 f 1 i x o n a s ea q u e o u sn a s a ls p r a y 每天早晨向两个鼻孔 喷入2 次 疗程3 周 3 3 试验仪器及药品 针灸针采用太极牌0 2 2 x2 5 m m 管针 由苏州生产 电针治疗仪采用华佗牌s d zi i 型电针治疗仪 由苏州生产 辅舒良水性鼻用喷雾剂由英国生产 批准文号p l 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 0 0 0 7 9 0 6 1 6 4 观察指标 4 1 安全性指标 体温 脉搏 呼吸 血压 不良反应等 每次治疗随时记录 4 2 疗效性指标 1 临床疗效症状评分 2 鼻结膜炎生命质量调查问卷 r q l q 见附表 4 3 观察时点 治疗前和治疗3 周后对疗效性指标进行评价 5 随访 患者治疗结束3 个月后进行随访 主要通过门诊和电话方式进行 对观察的终点 指标进行随访 6 疗效标准 6 1 主要终点指标评价 表1 采用中华医学耳鼻咽喉科分会1 9 9 7 年在海口修订的症状分级标准h 记分 喷嚏流涕 鼻塞鼻痒 一次连续个数 每日擤鼻次数 1 分 3 9 1 5 1 0 几乎全天 用口 蚁行感 难忍 呼吸 1 8 针灸治疗变虑性鼻炎疗效观察 总得分为各症状积分总和 疗效判定 治疗前积分一治疗后积分 治疗前积分x1 0 0 5 1 为显效 5 0 2 1 为有效 2 0 为无效 6 2 次要终点指标评价 采用鼻结膜炎生命质量调查问卷 r q l q 问卷是由5 组的2 1 项问题所组成 睡眠 情感 非枯草热症状 实际问题 鼻部症状 患者在过去7 天里因鼻症状受困 扰的程度 并且为每条目评分0 没有困扰 至6 极度困扰 7 统计方法 临床研究的所有资料均采用统计软件s p s s l l 5 软件进行统计学分析 计数资料采 x 2 检验 符合j 下态分布的计量资料采用t 检验 不符合正态分布的计量资料采用非参数 的检验 等级资料采用r i d i t 分析进行处理 8 结果 两组6 2 例患者均按方案完成治疗 无1 例脱落 8 1 一般情况的基线分析 表2 两组在性别 年龄 病程方面的基线比较 两组患者在性别 年龄 病程方面经统计学处理 差异无显著性 p 0 o 5 具有可比性 1 9 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 8 2 两组在治疗前r q l q 临床症状评分的比较 表3 两组在治疗前r q l q 临床症状评分的比较 x 一 s 两组患者在治疗前r q l q 症状评分方面经统计学处理 差异无显著性 p 0 0 5 具有可比性 8 3 近期疗效 主要终点指标比较 8 3 1 两组近期临床疗效比较 表4 两组近期临床疗效比较 例 例数 显效有效无效 凸右黼京 能 l 二pn t 一 v 组别 例 例 例 治疗组 4 381 8 6 03 27 4 4 236 9 89 3 0 2 对照组 1 9o0 o o1 26 3 1 673 6 8 46 3 2 6 如表4 所示 治疗组的总有效率为9 3 0 2 对照组的总有效率为6 3 2 6 经统计学处 理 差异具有显著性 p o 0 0 4 0 0 1 说明治疗组治疗变应性鼻炎的总有效率明显优 于对照组 8 3 2 两组近期临床症状评分的比较 表5 两组近期临床症状评分的比较 x 一 s 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 由表5 所示 两组患者在治疗后临床症状评分方面经统计学处理 差异具有显著 性 p 0 0 1 3 0 0 5 说明治疗组与对照组在改善变应性鼻炎r q l q 评分方面无明显差异 8 3 4r q l q 问卷中不同域的近期评分分析 8 3 4 1r q l q 问卷睡眠域的近期评分比较 表7r q l q 问卷睡眠域的近期评分比较 由表7 所示 两组患者在r q l q 问卷睡眠域的近期评分方面经统计学处理 无显著 性差异 p 0 11 8 0 0 5 说明两组在改善r q l q 问卷睡眠域评分方面无明显变化 8 3 4 2r q l q 问卷情感域的近期评分比较 表8r q l q 问卷情感域的近期评分比较 由表8 所示 两组患者在r q l q 问卷情感域的近期评分方面经统计学处理 具有显 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 著性差异 p 0 0 4 1 0 0 5 说明两组在改善r q l q 问卷非枯草热症状域评分方面 无明显变化 8 3 4 4r q l q 问卷实际问题域的近期评分比较 表1 0r q l q 问卷实际问题域的近期评分比较 x 一 s 组别例数治疗前 治疗后p 值 治疗组4 3 l l 2 8 3 0 47 4 4 2 6 5 0 2 2 2 对照组 1 9 1 0 0 5 2 8 26 6 8 3 2 3 由表1 0 所示 两组患者在r q l q 问卷实际问题域的近期评分方面经统计学处理 无显著性差异 p o 2 2 2 0 0 5 说明两组在改善r q l q 问卷实际问题域评分方面无明 显变化 8 3 4 5r q l q 问卷鼻部症状域的近期评分比较 表1 1r q l q 问卷鼻部症状域的近期评分比较 x 一 s 由表1 1 所示 两组患者在r q l q 问卷鼻部症状域的近期评分方面经统计学处理 玉显著性差异 p o 3 5 1 0 0 5 说明两组在改善r q l q 问卷鼻部症状域评分方面无明 显变化 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 8 4 疗后3 个月随访 8 4 1 两组疗后3 个月随访疗效比较 表1 2 两组疗后3 个月随访临床疗效比较 例 例数 显效有效无效 j j b j 芯伺舣率l 组别 例 例 例 7 0 治疗组 4 336 9 8 2 86 5 1 11 2 2 7 9 1 7 2 0 9 对照组 1 900 o o63 1 5 81 36 8 4 23 1 5 8 如表1 2 所示 治疗组疗后3 个月随访临床疗效的总有效率为7 2 0 9 对照组的总有效 率为3 1 5 8 经统计学处理 差异具有显著性 p o 0 0 9 0 0 1 说明在疗后3 个月随 访临床疗效上治疗组治疗变应性鼻炎的总有效率明显优于对照组 8 4 2 两组疗后3 个月随访临床症状 r o l q 评分的比较 表1 3 两组疗后3 个月随访临床症状 r q l q 评分的比较 x 一 s 由表1 3 所示 两组患者在疗后3 个月随访临床症状评分方面经统计学处理 差异 具有显著性 p o 0 4 7 0 0 5 说明在疗后3 个月随访r q l q 评分方面治疗组与对照 组无明显差异 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 8 4 3r q l q 问卷中不同域疗后3 个月随访评分的比较 表1 4r q l q 问卷中不同域疗后3 个月随访评分的比较 x 一 s 由表1 4 所示 两组患者在r q l q 问卷中不同域疗后3 个月随访评分方面 均差异 无显著性 p 0 0 5 说明在r q l q 问卷中不同域疗后3 个月随访评分方面治疗组与对 照组无明显差异 8 5 安全性分析 本次临床试验过程中患者未发生不良事件 患者治疗后未发生生命体征的异常 说明电针治疗变应性鼻炎具有安全性 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 1 古代医家对变应性鼻炎的认识 讨论 虽然古代没有变应性鼻炎这个病名 但是最早在西周 礼记 月令 中已有记载 季秋行夏令 则其国大水 冬藏殃败 民多鼽嚏 鼽嚏 即相当于变应性鼻炎 变应性鼻炎属祖国医学的 鼻鼽 范畴 鼻鼽 病名 首见于 素问 脉解篇 其 日 所谓客孙脉 则头痛 鼻鼽 腹肿者 阳明并于上 上者则其孙络太阴也 故头 痛 鼻鼽 腹肿也 除此之外 内经 中一般又称为鼽 鼽嚏 鼽衄 如 素问 金 匮真言论 说 春善病鼽衄 故冬不按跷 春不鼽衄 素问 气交变大论 有日 岁木不及 咳而衄 又日 岁金不及 民病肩背瞀重 鼽嚏 后世医家 根据 内经 之论 大多将其称为鼽 鼻鼽 鼻流清涕等 如宋代医著多称 鼻流清涕 如 太平圣惠方 圣济总录 等均按 鼻流清涕 而进行归类取方 明清时期 诸医家 大多均用鼻鼽一名 而少用嚏 鼽 鼻鼽 鼻流清涕之名 如明 王肯堂 证治准绳 杂 病 第八册 鼻 列有 鼻鼽 一病 并对鼻鼽之鼻流清涕进行了解释 其日 鼻鼽 谓鼻流清涕也 清 张氏医通 卷八 七窍门下 鼻 杂病源流犀烛 卷二十三 鼻 病源流 均列有 鼻鼽 之论等 古代医家对鼻鼽的病因病机己有较完善的认识 多数医家认为本病与肺 脾 肾三 脏密切关 肺为娇脏 主一身之皮毛 肺气虚 卫表不固 风寒或异气等外邪乘虚而入 犯及鼻窍 正邪相争可导致鼻痒 喷嚏 流涕等 灵枢 本神篇 云 肺气虚则鼻 塞不利 太平圣惠方 日 肺气通于鼻 其脏若冷 随气乘于鼻 故津液流涕 不能自收也 医学发明 谓 皮毛之元阳本虚弱 更以冬月助其令 故病者善嚏 鼻流清涕 外台秘要 日 肺脏为风冷所乘 则鼻气不和 津液壅塞 可见本 病与肺脏虚冷和风寒之邪所侵密切相关 鼻为肺之窍 是呼吸出入之j 户 而鼻又位居中央 当属脾土 肾络通于肺 为诸 阳之根 素问 至真要大论 少阴之复 懊热内作 烦躁鼽嚏 素问 宣明 五气论 日 五气所病 肾为欠为嚏 对此 灵枢 注解为 阳者主上 阴者 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 主下 阳引而上 阴引而下 阴阳相引 故数欠 盖少阴之气在下 病则反逆于上 而欲引于下则欠 反逆于上则嚏 指出喷嚏是肾气虚的病证之一 肺气的充实 有赖于脾气的输布 脾气虚则肺气虚 而气之根在肾 肾虚则摄纳 无权 气不归元 阳气易于耗散 邪气得以内侵而发病 素问 玉机真藏论 曰 中 央土以灌四旁 其不及 则令九窍不通 素问 阴阳应象大论 日 肾气大衰 九窍不利 下虚上实 涕泣俱出矣 脾胃论 肺者肾之母 皮毛之元阳本虚弱 更以冬月助其令 故病者善嚏 鼻流清涕 塞甚者出浊涕 嚏不止 此皆为脾肺肾气 虚可导致鼻鼽 2 针灸取穴理论依据 中医认为由于素体阳虚 肺气亏虚 卫外不固 致使风寒内侵 肺气不宣 鼻腔不 利而致病 治疗益气温阳 散风祛邪 宣通鼻窍 调理肺经以治其本 迎香为手阳明大 肠经穴 位于鼻窍两侧之鼻唇沟中 主治一切鼻部疾患 针灸甲乙经 言 鼻鼽不 利 窒洞气塞 喁僻多涕 鼽衄有痈 迎香主之 玉龙歌 记载 不闻香臭从何 治 迎香两穴可堪攻 先补后泻分明效 一针未除气先通 故迎香穴为治疗变应性鼻 炎之主穴 同时 迎香又为手足阳明之会 可兼调理脾胃之气 鼻通为奇穴别名 出自 常用新医疗法手册 即上迎香穴 位于鼻唇沟的尽端 鼻骨上凹陷中 银海精微 云 久流冷泪 灸上迎香二穴 针刺鼻通穴可进一步增强鼻的敏感度 是治疗鼻塞 的有效穴 因此迎香透鼻通可增强针感 共凑散风祛邪 宣通鼻窍之功效 风池最早见于 灵枢 热病 篇 在 谈谈穴位的命名 中这样说 风为阳 邪 其性轻扬 头顶之上 惟风可到 风池穴在颞颥后发际陷者中 手少阳 阳 维之会 主中风偏枯 少阳头痛 乃风邪蓄积之所 故名风池 风池穴为治疗风 症的要穴 故针刺风池具有祛风解表 利五官七窍的作用 针刺该穴具有祛散寒邪 通 利鼻窍之作用 故配以风池 列缺穴为手太阴肺经之络穴 能通调肺经之气 而达宣通鼻窍之功效 同时肺与大 肠相表里 手阳明大肠经循行最后止于鼻旁 经脉所过 主治所及 因此针刺列缺 穴能解表祛邪 治疗外感 鼻疾等与肺有关的病症 百会 上星均属奇经八脉之督脉 督脉乃阳脉之海 具有统摄一身之阳的作用 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 刺激百会可培本扶j 下益气补阳 上星穴出自 针灸甲乙经 属督脉 能熄风温阳 宁 神通鼻 会元针灸学 日 上星者 五脏之精气 上朝头结精于目 居高亲上 故 名上星 玉龙歌 日 鼻流涕名鼻渊 先泻后补疾可痊 若是头风并眼痛 上星 穴内刺无偏 针灸甲乙经 日 治鼻鼽衄 因此取百会 上星穴 一方面熄 风温阳 达到奏温阳固表之效 另一方面达宁神通鼻 宣通鼻窍之效 灵枢 口问 云 耳为宗脉之所聚 可见耳部与全身经络的联系相当密切 灵枢 脉度篇 云 肾气通过耳 肾和则耳能闻五音矣 灵枢 邪气脏腑病形 篇 中指出 十二经脉 三百六十五络 其血气皆上于面而走空窍 其别气走于 耳而为听 可见耳与脏腑在生理 病理方面息息相关 故耳穴贴压相应的穴位也可起 到补肺脏以奏通利鼻窍之功效 因此本研究选用电针和耳穴相结合 共凑益气温阳 散风祛邪 宣通鼻窍 调理 肺经之功效 3 研究结果分析 本课题采用前瞻性队列研究方法 结果显示 电针结合耳穴贴压3 周治疗变应性鼻 炎的总有效率9 3 0 2 明显优于对照组的6 3 2 6 经统计学处理 p 0 0 1 差异具 有显著性 三个月后随访疗效治疗组总有效率7 2 0 9 明显优于对照组的3 1 5 8 经 统计学处理 p 0 0 1 差异具有显著性具有显著性 研究结果显示电针结合耳穴治 疗3 周能显著改善变应性鼻炎的临床症状 疗效优于目前的一线西药辅舒良水性鼻用喷 雾剂 本次临床试验过程中未发生不良事件及生命体征的异常 说明电针结合耳穴治疗变 应性鼻炎是安全的 4 针灸治疗变应性鼻炎对r q l q 问卷的影响 健康相关的生命质量 h e a l t h r e l a t e dq u a l i t yo fl i f e h r q l 是反映健康相关 生命质量的主观指标 包含了身体 生理 功能 心理能力 社会适应能力和一般性的 总体感觉四个方面 健康相关生命质量多采用功能或行为术语来说明 即应着重于具有 某种状态的人其行为能力如何 而不是临床诊断和实验室检查结果 也就是病症与治疗 2 7 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 过程中患者所感受到的一切的身体机能反应 因为它本身是患者主观意识中所认为在疾 病过程里的一些障碍 它对疗效结果的重要性是不可忽视 因此近几年研究者开始重视 健康相关的生命质量在临床研究结果的影响力 因此提高变应性鼻炎患者健康相关的生 命质量 h r q l 应该是我们的基本治疗目标 h r l q 量表按照对象分为两大类 普适性量表和疾病特殊量表 普适性量表适用于任 一疾病患者的身体 心理和社会功能等整体健康状况调查 可用于一般人群 最常用的 是s i c k n e s si m p a c tp r o f il e s i p 与m e d i c a lo u t c o m e ss u r v e ys h o r tf o r m3 6 s f 3 6 普适性量表的优势在于能够评价不同疾病患者的生活质量情况 可以进行比较 但是普 适性量表也存在敏感性不够的缺点 尽管疾病状况有了重要变化 但可能该变化在一般 健康状态中反映不出来 疾病特殊量表用于某一特定疾病的调查 它们有更高的灵敏度 对治疗后生活质量 的变化有更好的反映度 常用于变应性鼻炎患者生活质量的量表有鼻结膜炎生命质量调 查问卷 r h i n o c o n j u n c t i t v i so u a l i t yo fl i f eq u e s t i o n n a i r e r q l q j u n i p e r 晦3 博士 在1 9 9 1 年设计了一套既具有变应性鼻炎的特异性又能准确辨认出有或无健康相关的生 命 h r q l 的损减 在变应性鼻炎患者当中又能鉴别出轻度 中度或严重损减健康相关的 生命质量 h r q l 的问卷嘲 r q l q 问卷是由5 组共2 1 项问题所组成 睡眠 情感 非枯草热症状 实际 问题 鼻部症状 患者从活动表里选出在过去7 天里因鼻症状受困扰的程度 并且为 每条目评分0 为没有困扰 至6 极度困扰 本研究通过电针配合耳穴治疗变应性鼻炎对r q l q 问卷的观察 结果显示 在改善生活 质量的情感域方面 治疗组优于对照组 显示电针结合耳穴治疗3 周对变应性鼻炎患者 的生活质量改善方面有一定作用 5 问题与展望 目前随机对照临床研究 r c t 被认为是评估干预措施的 金标准 但是r c t 在针 灸临床中存在诸多问题 试验为了获得同质性样本 有很严格的纳入和排除标准 因此 选择参加试验的病例不能代表针灸治疗的全部 针灸属于外治法 临床研究中无法做到 双盲 难以克服试验过程中医生和患者主观因素给研究所造成的偏倚 因此r c t 在针灸 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 临床研究中具有局限性 从而在一定程度上限制中医临床研究的提高 因此在临床经验上升到r c t 评价之前 采用前瞻性队列研究是合适的 队列研究 做人为施加的干预 病人可自行选择接受何种治疗 符合医学伦理原则 最大限度地 少对治疗的干扰 能体现针灸治疗的特点 但是由于研究经费有限 以及研究时间的 制 本研究样本量较小 还存在一些不足 因此希望在以后的研究中增大样本量 进行 深入研究 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 结论 1 电针结合耳穴贴压3 周能明显改善变应性鼻炎的临床症状 停止治疗3 个月仍有 一定疗效 明显优于目前一线西药辅舒良水性鼻用喷雾剂 2 电针结合耳穴贴压3 周在改善生活质量情感域方面优于辅舒良水性鼻用喷雾剂 3 电针结合耳穴治疗治疗变应性鼻炎是安全的 针灸治疗变应性鼻炎疗效观察 参考文献 1 程雷 三好彰 殷敏 等 儿童青少年常年性变应性鼻炎的流行现状 中国中西医结 合耳鼻喉科杂志 2 0 0 0 8 2 5 5 5 6 2 r l e u n g p r e v a l e n c eo fa ll e r g ya n da t o p yi nh o n gk o n g jh o n g k o n gm e d i c a l a s s o c i a t i o nv o l4 5n o 3 s e p9 3 2 3 2 2 3 8 3 b o u s q u e tj v a nc a u w e n b e r g ep k h a l t a e vn e ta l a l l e r g i cr h i n i t i sa n di t s i m p a c to na s t h m a ja 1 l e r g yc 1 ii m m u n o l 2 0 0 1 1 0 8 1 4 7 3 3 4 4 中华医学会耳鼻喉科分会 中华医学会耳鼻喉科杂志编辑委员会 变应性鼻炎诊断 和疗效评定标准 s 中华耳鼻咽喉科杂志 1 9 9 8 3 3 3 1 3 4 1 3 5 5 j u n i p e re f g u y a t tg h d e v e l