（急诊医学专业论文）急性肺栓塞的临床与预后分析.pdf

徐州医学院硕士学位论文 缩略词 a p e c o p d c t p a d s a d v t o i p a a 0 2 p a c 0 2 p a 0 2 p t e 斟 w 缩略词表 a b b r e v i a t i o n 英文全称 a c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m 中文全称 急性肺栓塞 c h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e慢性阻塞性肺病 c o m p u t e dt o m o g r a p h yp u l m o n a r y a n g i o g r a p h y d 埴t a ls u b t r a c t i o na n g i o g r a p h y d e e pv e n o u st h r o m b o s i s o x y g e n a t i o ni n d e x c t 肺动脉造影 肺动脉造影 深静脉血栓形成 氧合指数 a l v e o l a r a r t e r i a lo x y g e nt e n s i o nd i f f e r e n c e肺泡气与动脉血氧分压差 a r t e r i a lp a r t i a lp r e s s u r eo f c a r b o nd i o x i d e 动脉g n 氧化碳分压 a r t e r i a lp a r t i a lp r e s s u r eo fo x y g e n p u l m o n a r yt h r o m b o e m b o l i s m 动脉血氧分压 肺血栓栓塞症 r i g h t l e f tv e n t r i c u l a re n d d i a s t o l i cd i a m e t e r 右 左室舒张末期横径比 r a t i oi nf o u r c h a m b e rv i e w r v e d l v e d r i g h t l e f tv e n t r i c u l a re n d d i a s t o l i cd i a m e t e r 右 左室舒张术期前后径比 i w d v e t r a t i oi np a r a s t e m a ll o n g a x i sv i e w r i g h tv e n t r i c u l a rd y s f u n c t i o n v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m 右室功能障碍 静脉血栓栓塞症 卜 卜 二 徐州医学院硕士学位论文 急性肺栓塞的临床与预后分析 中文摘要 目的通过分析急性肺栓塞 a c u t ep u l m o n a r ye m b o l i s m a p e 患者的临床资 料 探讨影响a p e 患者预后的指标 提高对a p e 的监测和治疗水平 以提高治愈 率 降低死亡率 改善预后 方法采用回顾性分析方法 选择2 0 0 5 0 1 0 1 至2 0 0 9 0 3 3 1 在徐州医学院附 属医院诊断为a p e 的1 2 5 例住院患者 分析总结a p e 患者的的基本资料 临床表 现 辅助检查 治疗方法及转归等资料 并随访三个月 然后根据危险因素个数 p a c 0 2 氧合指数 o x y g e n a t i o ni n d e x o i 右心室功能障碍 f i g h tv e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n r v d 右 左室舒张末期前后径比 f i g h t l e f tv e n t r i c u l a re n d d i a s t o l i c d i a m e t e rr a t i oi np a r a s t e r n a ll o n g a x i sv i e w r v e d l v e d 及治疗方法等研究要素分 组 进行统计学分析 结果全组a p e 患者中男性6 6 例 女性5 9 例 男女比为1 1 2 1 最小年龄 2 l 岁 最大年龄9 1 岁 平均5 8 1 6 1 5 1 7 岁 4 0 岁以上患者占8 7 2 年住院人 数呈上升趋势 年死亡率呈下降趋势 有基础心肺疾病 下肢深静脉血栓形成 d e e p v e n o u st h r o m b o s i s d v t 卧床 5 天和近两个月手术是a p e 发生的主要危险因素 危险因素 2 个组患者的住院死亡率 不良事件发生率和随访3 个月死亡率显著高 于危险因素 2 个组 尸 2 5m m h g 组和o i 3 0 0m m h g 组 尸 0 0 5 和p 0 0 1 r o c 曲线显 示p a c 0 2 和0 i 判断死亡的最佳分界点分别是2 6 0 m m h g 和2 8 3 8 6 m m h g 有r v d 组患者的不良事件发生率和随访3 个月死亡率明显高于无r v d 组 尸 o 0 5 和p 2 f 徐州医学院硕士学位论文 0 6 5 组患者的住院死亡率 不良事件发生率和随访3 个月 死亡率明显高于r e d l 忱d o 6 5 组 p o 0 5 和p 0 0 1 r o c 曲线显示 r v e d l v e d 判断死亡的最佳分界点是0 7 3 未做抗凝或溶栓治疗组患者的住院死 亡率是5 7 9 显著高于抗凝治疗组或溶栓 抗凝治疗组 p 5 天 晕厥 危险因素个数 心率 p a c 0 2 o i 及r v e d l v e d 等8 个因素与a p e 患者住院期间的死亡有关 结论1 a p e 的发病年龄集中于中老年 住院人数有增加趋势 年住院死亡 率显著下降 2 危险因素个数 p a c 0 2 o l r v d 及r v e d l v e d 是预测a p e 患者住院死亡率 不良事件发生率或随访3 个月死亡率的独立指标 r o c 曲线显 示危险因素个数 p a c 0 2 o i 和r v e d l v e d 判断死亡的最佳分界点分别是1 5 2 6 0 m m h g 2 8 3 8 6 m m h g 和o 7 3 3 抗凝治疗或溶栓 抗凝治疗可以显著减低 a p e 患者的住院死亡率 关键词急性肺栓塞 临床 危险因素 预后 t卜 l t t 徐州医学院硕士学位论文 c l i n i c a la n dp r o g n o s t i ca n a l y s i so ft h ep a t i e n t sw i t ha c u t e d u l m o n a r ve m d o i l s m iv a b s t r a c t o b j e c t i v e t oi n v e s t i g a t et h ep r e d i c a t o r so fp r o g n o s i so fp a t i e n t sw i t ha c u t e p u l m o n a r ye m b o l i s m a p e b ya n a l y z i n gt h ec l i n i c a ld a t e o fp a t i e n t sw i t ha p e i no r d e r t oe n h a n c et h em o n i t o r i n ga n dt r e a t m e n tl e v e lo fa p e t oi m p r o v et h ec u r er a t e r e d u c e m o r t a l i t ya n di m p r o v ep r o g n o s i s m e t h o dw eu s e dr e t r o s p e c t i v ea n a l y t i c a lm e t h o d st oa n a l y z et h ec l i n i c a ld a t ao f 12 5p a t i e n t sw i t ha p e w h ow e r eh o s p i t a l i z e di nt h ea f f i l i a t e dh o s p i t a lo fx u z h o u m e d i c a lc o l l e g ef r o m2 0 0 5 0 1 0 1t o2 0 0 9 0 3 3 1 t h ec l i n i c a ld a t ai n c l u d sb a s i c i n f o r m a t i o n s c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s a u x i l i a r ye x a m i n a t i o n s t r e a t m e n tm e t h o d sa n d o u t c o m eo fp a t i e n t sw i t ha p ei nt h eh o s p i t a lo ri nf o l l o w u pp e r i o do f3m o n t h s t h e p a t i e n t sw i t ha p ew e r ed i v i d e da c c o r d i n gt ot h en u m b e ro fr i s kf a c t o r s p a c 0 2 o x y g e n a t i o ni n d e x o i r i g h t v e n t r i c u l a rd y s f u n c t i o n r v d r i g h t l e f tv e n t r i c u l a r e n d d i a s t o l i cd i a m e t e rr a t i oi np a r a s t e r n a ll o n g a x i sv i e w r v e d l v e d a n dt r e a t m e n t m e t h o d s t oc a r r yo ns t a t i s t i c a la n a l y s i so fm o r t a l i t y i n c i d e n c eo fa d v e r s ee v e n t si n h o s p i t a la n di n3m o n t h sf o l l o w u pp e r i o d r e s u l ti nt h ew h o l eg r o u po fp a t i e n t sw i t ha p e 6 6c a s e sw e r em a l e 5 9w e r e f e m a l e s m a l et of e m a l er a t i ow a s1 1 2 1 t h em i n i m u ma g ew a s2 1y e a r so l d t h e m a x i m u ma g ew a s9 1y e a r so l da n dt h ea v e r a g ea g ew a s5 8 16 士15 17y e a r so l d m o r e t h a n4 0y e a r so fa g ea c c o u n t e df o r8 7 2 o fp a t i e n t sw i t ha p e t h en u m b e ro f h o s p i t a l i z a t i o n ss h o w e dau p w a r dt r e n d w h i l et h em o r t a l i t ys h o w e d ad o w n w a r dt r e n d h e a r ta n dl u n gd i s e a s e l o w e re x t r e m i t yd e e pv e i nt h r o m b o s i s d v t l o n g t e r mb e d 5 d a y s a n dr e c e n ts u r g e r yw e r e t h em a i nr i s kf a c t o r sw h i c ha p eo c c u r r e d t h em o r t a l i t y i n c i d e n c eo fa d v e r s ee v e n t sa n df o l l o w u p3m o n t h sm o r t a l i t yi ng r o u po fp a t i e n t sw i t h t h en u m b e ro fr i s kf a c t o r s22w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a ng r o u po fp a t i e n t sw i t ht h e n u m b e ro fr i s kf a c t o r s 2 p 0 oi r e c e i v e ro p e r a t o rc h a r a c t e r i s t i cc u r v e r o cc b r v e s h o w e dt h eb e s tc u t o f f p o i n to f t h en u m b e ro f r i s kf a c t o r sf o r j u d g i n go f d e a t hw a s1 5 t h em o r t a l i t y i n c i d e n c eo fa d v e r s ee v e n t sa n df o l l o w u p3m o n t h sm o r t a l i t yi ng r o u po f 4 徐州医学院硕士学位论文 p a t i e n t s 析n lp a t c h52 5m m h ga n d o i s3 0 0m m h g w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a n g r o u p so fp a t i e n t sw i mp a c 0 2 3 0 0m m h gc o n t r o lg r o u p s 畎o 0 5a n dp o 0 1 r o cc u r v es h o w e dt h eb e s tc u t o f fp o i n t so fp a c 0 2a n d0 if o r j u d g i n go fd e a t hw e r e2 6 0 m m h ga n d2 8 3 8 6 m m h g 1 1 1 ei n c i d e n c eo fa d v e r s ee v e n t s a n d f o l l o w u p3m o n t h sm o r t a l i t y i ng r o u po fp a t i e n t sw i t hr v dw e r eh i g h e rt h a ng r o u p o fp a t i e n t sw i t h o u tr v d 尸 o 0 5a n dp 0 01 t h em o r t a l i t y i n c i d e n c eo fa d v e r s e e v e n t sa n df o l l o w u p3m o n t h sm o r t a l i t yi ng r o u po fp a t i e n t sw i mr v e d l v e d 之o 6 5 w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a ng r o u po f p a t i e n t sw i t hr v e d l v e d 0 6 5 p o 0 5a n d p 0 01 r o cc u r v es h o w e dt h eb e s tc u t o fp o i n to fr 厂e d i e df o rj u d g i n go fd e a t h w a s0 7 3 t h em o r t a l i t yi ng r o u po fp a t i e n t sw i t h o u ta n t i c o a g u l a n to rt h r o m b o l y t i c t h e r a p yw a s5 7 9 w h i c hw a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a ng r o u po fp a t i e n t sw i t h a n t i c o a g u l a n tt h e r a p yo rt h r o m b o l y t i cp u l sa n t i c o a g u l a n tt h e r a p y p 1 0 0 次 分 4 周内制动或手术史 既往a p e 或d v t 咯血 恶性肿瘤 3 1 5 1 5 1 5 1 1 1 2 2 2 有a p e 的典型临床表现 心电图 心脏彩超 胸片或胸部c t 等检查高度 怀疑并且排除其他心肺疾病 最终诊断为a p e 7 气 鼍 徐州医学院硕士学位论文 1 3 排除标准具有以下两项中任何一项即被排除 临床诊断为慢性肺动脉高 压 超声心动图显示右心室室壁厚度 5 m m 2 方法 2 1 观察指标 2 1 1 一般资料性别 年龄 住院时间 诊断方法等 2 1 2 临床表现心率 血压 憋喘气促 胸痛 胸闷 咯血 咳嗽 心悸及晕 厥 2 1 3 常规检查血气分析 心电图 胸部x 线片 超声心动图 胸部c t 等 2 1 3 1 血气分析本研究定义 p a 0 2 8 0 m m h g 为低氧血症 p a c 0 2 3 0 m m 右室室壁运动减 弱 肺动脉高压或三尖瓣返流速度 2 8 m s 室间隔矛盾运动 2 1 4 危险因素高龄 7 0 岁 存在d v t 心肺疾病史 近两个月手术史 卧床t 5 天 吸烟史 肿瘤史 2 1 5 评估预后指标危险因素个数 p a c 0 2 o i r v d r v e d l v e d 治疗方 法 抗凝治疗 溶栓 抗凝治疗 未做抗凝和溶栓治疗 2 1 6 转归指标住院期间死亡率 不良事件发生率和随访3 个月死亡率 本研 究中不良事件包括 需要机械通气 心肺复苏 持续性低血压 休克或死亡等 2 2 根据评估预后指标分组 2 2 1根据危险因素个数分为 危险因素 2 个组 危险因素 2 5m m h g 组 2 2 3 根据0 1 分为 o i 一 3 0 0m m h g 组 2 2 4 根据r v d 分为 有r v d 组 无r v d 组 2 2 5 根据r v e d l 厂e d 分为 r v e d l v e d 0 6 5 组 r v e d l v e d 0 6 5 组 8 徐州医学院硕士学位论文 根据以上分组 分别比较5 个评估预后指标对住院死亡率 不良事件发生率 和随访3 个月死亡率的影响 2 2 6 根据住院期间临床转归分为 住院期间死亡组和非死亡组 单因素分析死亡组和非死亡组患者观察指标的差异 3 统计学方法 计量资料以均数 标准差表示 两组间比较采用t 检验 计数资料以例数或百 分率进行描述 两组间比较采用x 2 检验 应用s p s s l 3 0 软件进行统计分析 p o 0 5 认为差异有统计学意义 正常参考值范围为我院检验科标准 9 徐州医学院硕士学位论文 结果 1 一般资料 1 1a p e 患者性别和年龄分布 表2 1 2 5 例a p e 患者中 男性6 6 例 女性5 9 例 男女比为1 1 2 1 最小年龄2 l 岁 最大年龄9 1 岁 平均年龄5 8 1 6 4 1 5 1 7 岁 a p e 患者发病年龄多集中在5 5 6 9 岁 占总数的4 0 o 其次是4 0 5 4 岁和7 0 岁以上 分别占2 4 8 和2 2 4 1 2a p e 患者年度分布和年死亡率 表3 图1 a p e 患者的年度住院人数有上升趋势 2 0 0 5 年至2 0 0 8 年的年度住院人数分别 为1 2 3 1 3 7 3 0 1 2 5 例a p e 患者中死亡2 3 例 总体死亡率为1 8 4 其年死 亡率呈下降趋势 由2 0 0 5 年的3 3 3 下降至2 0 0 8 年的6 7 其中2 0 0 8 年较2 0 0 6 年 3 2 3 显著下降 尸 5 天 3 0 例 2 4 0 患者近两个月手术 病史 2 8 例 2 2 4 例患者年龄 f 7 0 岁 2 7 例 2 1 6 患者有吸烟史 1 8 例 1 4 4 患者有肿瘤史 2 2 临床症状 表5 1 2 5 例a p e 患者中 4 例患者入院或发病时昏迷 其余1 2 1 例a p e 患者中出 现憋喘气促者8 7 例 7 1 9 胸闷者7 3 例 6 0 3 咳嗽者4 8 例 3 9 7 心 l o 徐州医学院硕士学位论文 悸者3 1 例 2 5 6 胸痛者2 8 例 2 3 1 咯血者2 2 例 1 8 2 晕厥者1 7 例 1 4 o 其中仅有4 例患者表现为典型的呼吸困难 胸痛和咯血三联征 2 3 辅助检查 2 3 1 超声心动图 表6 6 3 例a p e 患者行超声心动图检查 2 2 例 3 4 9 患者符合r v d 的标准 4 2 例 6 6 7 患者出现肺动脉高压 2 3 2 血气分析 表7 7 1 例a p e 患者行动脉血气分析检查 p a 0 2 8 0 m m h g 患者5 3 例 7 4 6 p a c 0 2 3 5 m m h g 患者5 1 例 7 1 8 o i 一 2 个组患者的住院死亡率 不良事件发生率和随访3 个月死亡率分 别是2 6 7 3 7 3 和4 0 o 明显高于危险因素 2 5 m m h g 组 7 5 1 5 1 和 1 4 6 差异有统计学意义 表1 1 根据p a c 0 2 对住院死亡率的影响建立r o c 曲线 图3 结果显示预后的分 界点 从左向右 分别是1 7 0 2 2 5 2 6 0 3 5 5 5 0 0 m m h g 其中最理想分界点 是2 6 0 m m h g 敏感性是6 6 7 特异性是8 3 1 3 30 i 的预后价值 o i 3 0 0 m m h g 组患者的住院死亡率 不良事件发生率和随访3 个月死亡率分 别是2 6 2 4 0 5 和3 7 1 显著高于o i 3 0 0 m m h g 组 3 4 6 9 和7 4 差异有统计学意义 表1 2 根据0 i 对住院死亡率的影响建立r o c 曲线 图4 结果显示预后的分界点 从左向右 分别是4 2 0 0 1 7 3 1 0 2 8 3 8 6 3 6 9 0 5 m m h g 其中最理想分界点是 2 8 3 8 6 m m h g 敏感性是9 1 7 特异性是6 1 o 3 4r v d 及r v e d l v d e 预后价值 3 4 1 一般情况 比较有r v d 和无r v d 两组患者的一般情况 表1 3 结果显示除胸痛症状的 发生率差异有统计学意义之外 两组患者在年龄 性别 危险因素 主要临床症 状 心率及收缩压等方面差异无统计学意义 3 4 2 r v d 的预后价值 有r v d 组和无r v d 组患者的住院死亡率分别为2 2 7 和4 9 差异较大但 未达到统计学意义 有r v d 组患者的不良事件发生率和随访3 个月死亡率分别是 3 6 4 和4 1 2 显著高于无r v d 组 7 3 和5 7 差异有统计学意义 表1 4 3 4 3r v e d l v e d 的预后价值 1 2 徐州医学院硕士学位论文 r v e d l v e d 0 6 5 组患者的住院死亡率 不良事件发生率和随访3 个月死亡 率分别是2 6 3 3 6 8 和4 3 8 显著高于r v e d l v e d 0 6 5 组 4 5 9 1 和5 6 差异有统计学意义 表1 5 根据r v e d l v e d 对住院死亡率的影响建立r o c 曲线 图5 结果显示预后 的分界点 从左向右 分别是2 1 8 0 7 3 o 5 4 0 4 4 其中最理想的分界点是o 7 3 敏感性是7 1 4 特异性是9 1 1 3 5 治疗方法的预后价值 1 2 5 例a p e 患者中 1 0 6 例患者接受抗凝治疗或溶栓 抗凝治疗 两组患者的 住院死亡率分别为6 2 和1 9 5 显著低于未做抗凝和溶栓治疗组 5 7 9 差 异有统计学意义 表1 6 溶栓 抗凝治疗组患者的住院死亡率高于抗凝治疗组 但差异无统计学意义 3 6 与住院期间死亡有关的因素 对1 2 5 例a p e 患者的临床表现及有关实验室检查等资料进行单因素分析 结 果显示以下8 个因素对住院期间a p e 患者的死亡有影响 肿瘤史 卧床 5 天 晕厥 危险因素个数 心率 p a c 0 2 o i 及r v e d l v e d 等 表1 7 表1 8 和图6 徐州医学院硕士学位论文 讨论 近年来 虽然对a p e 的认识有所提高 但是a p e 的漏诊率和死亡率仍居高不 下 本研究通过对1 2 5 例a p e 患者的临床资料进行全面性分析 为提高临床医生 对a p e 患者临床特征的认识 掌握影响患者预后的指标提供依据 对于降低a p e 患者的死亡率 改善预后具有极其重要的意义 1 病例分布 己有多个研究报告证实 随着年龄的增加 d v t 和a p e 成指数级增加 在 6 5 6 9 岁人群年发生率以1 8 的幅度增加 而在8 5 8 9 岁人群 年发生率增加幅度 更是高达3 1 这主要是由于随着年龄增长危险因素的个数也增加 多个危险因 素的相互累积效应促使a p e 更易发生所造成的 本研究全组病例的平均年龄为 5 8 1 6 1 5 1 7 岁 发病年龄高峰在5 5 6 9 岁年龄段 4 0 岁以上患者占8 7 2 提示 4 0 岁以后随着年龄的增加发病率有增高的趋势 与有关报道一致 6 1 因此 对于 4 0 岁以上人群要给予高度重视 尤其是存在发病危险因素的人群 本组病例男女 比例为1 1 2 1 男性略高于女性 提示男性发病率可能高于女性 但性别在发病率 上的差异尚无统一的观点 有待进一步研究 本研究结果显示 a p e 患者住院人数基本呈上升趋势 2 0 0 7 年a p e 患者的住 院人数为3 7 例 是2 0 0 5 年的3 倍多 a p e 年住院人次有所增加 与近年来临床 医生对a p e 的认识逐渐提高 检查手段不断更新 从而提高了a p e 的诊断率有关 也与社会出现老龄化趋势 肥胖人群逐渐增多等因素有关 本研究发现a p e 患者 的住院死亡率呈下降趋势 2 0 0 8 年a p e 患者住院死亡率显著低于2 0 0 6 年 与临 床医生对a p e 的认识有所提高 及时的诊断 并给予积极的抗凝或溶栓 抗凝治 疗有关 2 临床特点 肺血栓栓塞的危险因素与静脉血栓栓塞症 v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m v t e 1 4 徐州医学院硕士学位论文 相同 包括任何可以导致静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态 v i r c h o w 三要素 的因素 v r e 的危险因素包括原发性和继发性两类 原发性因素 由遗传变异引起 包括抗纤维蛋白酶缺乏 蛋白c 缺乏 蛋白s 缺乏 v 因子突 变 凝血酶原基因突变 先天性异常纤维蛋白原血症等 以反复静脉血栓栓塞为 主要临床表现 继发性因素包括各种原因的制动 长期卧床 高龄 癌症 内科急 症 急性心肌梗死 心衰等 外科大手术 创伤 脊髓损伤 妊娠 产褥期 真性 红细胞增多症 抗磷脂抗体综合征 口服避孕药 肥胖 中心静脉置管等 研究表明忉 既往有心血管疾病及静脉血管病者在a p e 病例中发生率居前2 位 提示有心血管疾病或静脉血管病的患者应尽早接受抗凝治疗 以预防a p e 的 发生 本组资料显示 有基础心肺疾病的患者占4 6 4 存在d v t 患者占2 8 8 是发生a p e 的主要危险因素 与相关报道一致 7 1 本组病例中近两个月手术患者 占2 4 o 提示对于近期手术的患者 尤其是并存其他危险因素的患者 临床医生 要足够重视 对于出现典型临床经过的患者 应根据病情需要及早采取合适的确 诊性诊断方法 一旦确诊应积极给予抗凝等治疗 降低患者死亡率 a p e 患者的临床表现多种多样又缺乏特异性 涉及呼吸系统 循环系统和神 经系统等多个系统 常与累及呼吸循环系统疾病的症状出现重叠 因此临床上a p e 的误诊率较高 根据国内外对a p e 症状学的描述性研究 临床症状出现的比率为 呼吸困难及气促 8 0 9 0 是最常见的症状 尤其以活动后明显 胸痛或心绞痛 样疼痛 4 1 2 晕厥 1 1 2 0 甚至是a p e 的唯一或首发症状 咯血 1 1 3 0 通常为小量咯血 大咯血少见 咳嗽 2 0 3 7 心悸 1 0 1 8 a p e 典型的临床表现为呼吸困难 胸痛 咯血三联征 但具有 三联征 的患者 不足1 3 本组资料中临床表现出现最多的是憋喘气促 7 1 9 胸闷 6 0 3 和咳嗽 3 9 7 而具备 三联征 的患者仅占3 3 其中主要表现为胸痛和心 悸的患者所占比例高于文献报道 可能与本组患者中合并心脏疾病较多有关 自1 9 7 7 年c o v a r r u b i a s 等运用m 型超声发现肺动脉造影证实的血栓以来 经 徐州医学院硕士学位论文 胸超声心动图一直被认为是对a p e 患者进行筛查和危险分层极为重要的检查手段 之一 引 a p e 的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓 常见于肺动脉主干 及其左右分支 本组资料中1 例患者超声心动图发现肺动脉主干血栓 a p e 超声 心动图的间接征象 主要指右心负荷过重或出现r v d 的表现 本组患者中6 3 例 行超声心动图检查 表现为r v d 的患者占3 4 9 与有关报道相符 动脉血气分析是a p e 重要的筛查手段 典型的a p e 患者多表现为低氧血症 低碳酸血症和肺泡动脉氧分压差 p a a 0 2 增大 文献报道 9 1 8 5 的a p e 患者 血气分析显示 p a 0 2 8 0 m m h g 和p a c 0 2 3 5 m m h g 且p a c 0 2 3 5 m m h g 较p a 0 2 8 0 m m h g 更有意义 何建国等 1 0 1 研究发现 9 3 的a p e 患者有低碳酸血症 本 研究分析显示 低氧血症患者占7 4 6 低碳酸血症患者占7 1 8 由于血气分析 受f i 0 2 基础心肺疾病等因素的影响 其特异性不高 不能作为a p e 明确诊断的 方法 但血气分析检查简便易行 在临床上可以作为重要的筛查手段 临床研究发现 1 1 约有7 0 a p e 患者出现心电图的异常表现 但通常不具有 特异性 g e i b e l 等 1 2 报道 a p e 患者心电图出现异常表现的类型愈多 急性期预 后愈差 a p e 患者心电图表现分为两大类型 一类是损伤型改变 由于右室扩张 所致 具体表现为s i q i i i t i i i 或s i q i l l 完全或不完全右束支传导阻滞 窦速 多见 或窦缓 少见 v 3 4 r 导联s 波顿挫等 其中s t q i 1 t i i 是a p e 患者典型的心电图 改变 另一种是继发型改变 主要是继发于损伤后的动态演变 表现为胸前导联t 波倒置的动态改变 本组患者中心电图异常者占9 2 9 其中4 6 5 的患者表现为 s t q l i i t i l 或s 1 q i i i 3 4 3 的患者出现典型s i q i i i t 1 l 存在多导联t 波倒置的患者占 4 0 4 尽管心电图检查的敏感性低 特异性差 是一个局限性的检查手段 但是 如果出现典型的s i q i i i t l l l 表现 结合病史也可作出初步诊断 观察心电图动态变化 对基层医院仍有较高的价值 在大型综合性医院也是霞要的筛奄手段 肺动脉造影 d s a 是目前临床诊断a p e 的 会标准 其诊断敏感性为9 8 特异性为9 5 9 8 t 1 3 因为其为有创检查 而且操作要求条件高 费用昂贵 难 1 6 徐州医学院硕士学位论文 于普及开展 本组患者中有1 0 例 8 0 通过d s a 明确诊断 目前临床工作中 诊断a p e 主要依靠c t p a 和肺通气 灌注扫描 本组患者中通过c t p a 和肺通气 灌注扫描诊断例数占7 2 8 成为本组患者最主要的两种明确诊断的检查方法 此 外有1 例患者通过超声心动图直接发现肺动脉主干血栓 有2 3 例 1 8 4 患者 因病情关系未行确诊性诊断的检查 通过临床特征及辅助检查临床诊断为a p e 此类患者大多为手术后或存在肿瘤等基础疾病患者 因此临床上要高度重视此类 患者 对于高度怀疑a p e 的患者要积极采取恰当的诊断和治疗措施 以提高诊断 率 减少死亡率 3 评估预后指标 3 1 危险因素个数对a p e 患者的预后价值 国内外报道表明 高龄 长期卧床 心肺疾病 肿瘤 d v t 手术等是导致 a p e 发生的危险因素 而且某些因素与a p e 患者死亡危险性显著相关 1 4 1 临床评 估常用日内瓦预后评估指数 其为8 点 分 得分系统 有6 个预后不良指标积 分 表1 9 得分越多预后越差 表1 9r 内瓦预后评估指数 预后不良指标 得分 肿瘤 低血压 收缩压 1 0 0m m h g 心力衰竭 既往有d v t 动脉低氧血症 p a 0 2 8k p a 彩超证实有d v t 本研究结果显示危险因素 2 个组患者的住院死亡率和不良事件的发生率明 显高于危险因素 2 个组 绘制r o c 曲线结果显示危险因素个数判断死亡的分界 点是1 5 因此危险因素个数可以作为预测a p e 患者住院岁e 亡率和不良事件发生率 分分分分分分 2 2 l 1 1 1 徐州医学院硕士学位论文 的独立指标 危险因素个数愈多 a p e 患者的预后愈差 此外 本研究随访结果 还提示危险因素个数也是a p e 患者长期不良预后的预测指标 在临床工作中 a p e 患者的危险因素个数越多 越应加以重视 积极治疗 提高存活率 改善预后 3 2p a c 0 2 和o i 对a p e 的预后价值 早在1 9 7 1 年s z u c s 等就发现a p e 患者常伴有低氧血症 原因考虑为大面积 的肺动脉栓塞后 使得正常的肺通气 血流比例失调 增加了动静脉分流 导致低 氧血症的发生 吴惠敏等 刀研究表明 p a 0 2 6 5 m m h g 组和p a c 0 2 6 5 m m h g 和p a c 0 2 i 2 5 m m h g 组 提示p a 0 2 和p a c 0 2 可作为判断a p e 患者预后的指标 然而血气分析异常除与a p e 本身有关外 还与 f i 0 2 等有关 本组资料结果显示 p a c 0 2 r 2 5 m m h g 提示p a c 0 2 弋 2 5 m m h g 可以作为a p e 患者不良预后的预测指标 为了消除f i 0 2 对血气分析中p a 0 2 的影 响 本研究对a p e 患者的0 i 进行分析 结果显示o i 弋 3 0 0 m m h g 组 因此o i 9 0 m m h g 的a p e 患者 有和无右室运动不良3 0 天存活率分别8 3 7 和9 0 6 右室运动不良是早期死亡的独立预测指标 g i b s o n 等 通过研究亦证 实有右室运动不良与早期死亡率之间存在相关性 有研究报道 1 9 2 0 1 有r v d 患者 的住院1 4 天死亡率明显高于无r v d 者 预后不良事件的发生率较无r v d 组明显 增高 r v d 还是a p e 患者长期预后不良的指标 r i b e i r o 等 2 l 发现有r v d 患者1 年的死亡率是无r v d 患者的3 倍 提示r v d 可能会长期影响预后 需要更长期 的随访 因此 r v d 是增加a p e 患者死亡率的一个重要因素 是a p e 患者预后 不良的独立预测指标 一项前瞻性研究显示 2 2 1 r v e d l v e d 是1 4 天不良事件发 生率的预测指标 其判断不良事件发生率的最佳分界点是o 6 5 本组病例中 血压正常且行超声心动图检查的a p e 患者6 3 例 有r v d 和无 r v d 两组患者在临床特征 主要临床症状等方面无明显差异 有r v d 组患者的不 良事件发生率和随访3 个月死亡率高于无r v d 组 因此 r v d 是预后不良的判断 指标 与有关报道一致 r v e d l v e d 0 6 5 组患者的住院死亡率 不良事件发生 率和随访3 个月死亡率明显高于r v e d l v e d 0 6 5 也可以作为a p e 患者高死亡率和预后不良的预测指标 与相关报道相符 2 1 1 通过 绘制r o c 曲线 发现r v e d l v e d 判断死亡的最佳分界点是0 7 3 0 其特异性为 9 1 1 提示我们在临床上对于那些r v e d l v e d 0 6 5 尤其是 0 7 3 的a p e 患 者应提高警惕 及早采取相应的治疗措施 以降低患者的死亡率 改善预后 3 4 治疗方法对a p e 的预后价值 大多数a p e 是可以治疗的 但仅有3 0 的a p e 患者得到正确治疗 未经治疗 或未得到正确治疗的a p e 患者病死率高达6 0 7 0 2 3 1 因此 一旦确定珍断 即 应进行积极治疗 近年来 对a p e 治疗的研究主要集中于抗凝 溶栓和介入治疗 抗凝治疗是a p e 的基础治疗 可以有效地防止血栓再形成和复发 同时通过机体 1 9 徐州医学院硕士学位论文 自身纤溶机制溶解已形成的血栓 溶栓治疗主要适用于大面积血栓 且出现低血 压和休克 但无出血倾向的a p e 患者 介入治疗主要是植入静脉滤器 以防止下 肢深静脉大块血栓再次脱落栓塞肺动脉 适用于 下肢静脉血栓 有抗凝治 疗的禁忌或已发生出血并发症 伴血流动力学变化的大面积a p e 近端大块 静脉血栓溶栓治疗前 本资料统计结果显示 未做抗凝和溶栓治疗组患者的住院 死亡率为5 7 9 明显高于抗凝治疗组或溶栓 抗凝治疗组 与文献报道基本相符 2 4 1 提示临床工作者对于诊断为a p e 的患者 应根据患者的病情需要给予积极的 抗凝治疗或溶栓 抗凝治疗 以降低a p e 患者的死亡率 本组病例中 溶栓治疗组患者的死亡率高于抗凝治疗组 考虑与临床工作者 对溶栓治疗的指征掌握不恰当等因素有关 目前溶栓治疗仍存在争论 为了探讨 溶栓治疗的恰当性 2 4 1 有学者将a p e 患者分为两类 出现休克或出现机体灌注 不足 包括低血压 乳酸性酸中毒 心搏出量减少 的肺栓塞 血流动力学稳 定的肺栓塞 对于第1 组患者 除非有绝对的禁忌证 此类患者均应接受溶栓治 疗 因为溶栓治疗已被反复证明具有减少栓子负荷 提高血流动力学参数和患者 存活率的优势 对于第2 组患者 已有足够的证据表明 溶栓治疗较单独应用抗 凝治疗并不能减少患者的死亡率和肺栓塞的复发率 且溶栓治疗可明显增加大出 血的危险性 所以不推荐溶栓治疗 然而 越来越多的证据表明 这样的分类方 法过于粗略 近年来有学者建议把a p e 患者分为以下4 组 血压和右室功能正 常组 血压难常而右室功能障碍组 低血压但无循环低灌注表现组 低血 压合并低灌注 休克 或心脏骤停组 后3 组中a p e 引起了血流动力学的显著改 变 成为重症肺栓塞 对于病情危重的 组和 组肺栓塞患者 一项前瞻性随机 研究表吲2 5 1 与单独使用抗凝治疗相比 溶栓治疗能迅速地使血栓溶解 改善肺 灌注 使右室和肺动脉压降低 基于这一结果现在推荐采用溶栓治疗 然而溶栓 治疗是能否降低第2 组患者的病死率或肿栓塞的复发率 目前尚无统一 的结论 近期h a m e l 等 2 6 1 研究报道 随机接受静脉溶栓 肝素抗凝或单用肝素治疗的次大 2 0 徐州医学院硕士学位论文 面积a p e 患者中 溶栓组肺灌注的改善程度优于肝素组 但两组a p e 患者的复发 率相同 且溶栓组的出血发生率和死亡率均明显高于肝素组 g o l d h a b e r 等 2 7 1 的 i c o p e r 研究己证明r v d 是次大面积a p e 患者3 个月内死亡率增加1 倍的独立危 险因素 而溶栓治疗可以将这种风险降低5 0 因此有学者认为 若无禁忌证 这类患者均应溶栓 对于血流动力学稳定而存在r v d 的a p e 患者 采用何种治疗 方案更优 需要通过大规模多中心的临床实验进一步研究 3 5 与住院期间死亡有关的因素 影响a p e 患者预后的因素很多 a u j e s k y 等 2 8 通过分析a p e 患者的资料 结 果显示 年龄 性别 肿瘤 心衰 c o p d 脉搏 l l o 次 分 收缩压 1 0 0 咖h g 呼吸频率 3 0 次 分 体温 3 6 意识改变以及动脉血氧饱和度 9 0 是与a p e 患者预后相关的因素 本研究对a p e 患者的临床表现及实验室检查等资料进行分 析结果显示 以下8 个因素对住院期间临床结果有影响 肿瘤史 卧床 5 天 晕 厥 危险因素个数 心率 p a c 0 2 o i 及r v e d l v e d 等 但进一步的二分类l o g i s t i c 回归未能建立回归模型 考虑与部分患者的临床资料不全面有关 为建立a p e 患 者的预后模型 更好的评价患者的预后 尚需要大规模的前瞻性临床研究 徐州医学院硕士学位论文 结论 1 a p e 的发病年龄集中于中老年 住院人数有增加趋势 年住院死亡率显著下降 2 危险因素个数 p a c 0 2 o i r v d 和r v e d l v e d 是预测a p e 患者住院死亡