新员工培训开幕词.doc

书写精准病历 描绘精彩人生各位领导、各位同仁、新同仁：上午好！首先热烈祝贺各位加入我们这样一个光荣的集体、成为一名光荣的中医院人，各位新同仁，你们是各个专业的优秀人才，经过了层层选拔，脱颖而出，必将为中医医院的医疗业务发展带来新的活力和发展动力，我对大家参加本次培训表示热烈欢迎！质控科受院领导、政工科的委托，针对各位临床医生、准医生们在临床工作中常遇到的问题，结合我院医疗文书书写现状，为我们进行这次中医医疗文书书写规范的普及讲座，大伙注意是中医医疗文书规范，与西医文书规范有一定的区别。当然，我们也不是纯中医病历，比西医病历多舌苔脉象等查体项目，除了西医的鉴别诊断还要有中医的辨证施治，诊断都是中、西医两套的，等我们进入临床就会感受到。我们都知道，病案书写的基本训练是青年医师成长的必由之路，院领导对这一块尤其是中医病历的书写特别重视，我们杨院长就有一句话我觉得说的非常好：医生的病历反映了他的整个工作的状态。是啊，一个人的病历规范、严谨、整洁、及时，那么他对病人的处置也是这样的。我们质控科、医务科对病历质量的控制也是非常严格，我们希望通过本次培训，达到专家水平也是不现实的，但是有一点必须做到，就是首先能从思想上认识规范书写病历的重要性，医学泰斗张孝骞教授说过：学习临床采集病史最为重要。因此重视病人一般信息资料、病史的采集，实事求是记录病人的现病史、既往史、个人史等，在当今的医疗环境下，学会自我保护，最起码在病历复印关不出大问题，我个人呢认为是非常有必要的。下面分几个部分来与大家探讨一下中医病历的书写：一、病历的组成与形成过程：我也不想过多地讲理论、概念性的东西，论这个在座的都比我强，我就结合我院的工作实际来为大伙建立一个初步印象.1、病案的组成：病案与病历虽说是指一个东西，但体现的是不同的阶段，在院的叫病历，出院后的叫病案。病案组成（我们说的是住院病历）：7（1）病案首页 (2)住院证 (3)出院记录或死亡记录 (4)住院病历 (5)住院记录 (6)首次病程记录 (7)病程记录 (8)术前讨论记录 (9)手术同意书 (10)麻醉同意书 (11)麻醉记录单 (12)手术记录 (13)术后病程记录 (14)输血同意书等各类知情同意书 (15)死亡病例讨论记录 (16)会诊单 (17)有关护理记录 (18)实验室检查报告单 (19)长期医嘱单 (20)临时医嘱单 (21)体温单 (22)有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件制度等) (23)前次住院病案、死亡病例的门诊病案或急诊病案 (24)随访记录为什么这么罗嗦呢？有个别年轻医师整理病历只管自己写的那部分，一旦各种报告单、护理记录、体温单有问题就说不是自己的事，更有个别的各种报告单不粘贴不整理，比如：动态心电图纸张较大A4纸，竟然不折叠就夹里边送交；还有就是一些医技科室报告年龄、性别等基本内容漏填问题，病历在我们医师手里，能填的填上，不能代替的找找有关人员，应该很简单，这些在工作中一定要注意。都是细节问题，当也是个别现象，做好是不难得。病案整理者负责最后的把关，要全面，更要勇于担当，不就是发现问题找各有关人员纠正一下，看起来很小，其实是一个人的工作态度甚至说是人生态度，所以我会建议各位：在开始职业生涯时一定要立志，这也是我今天要和大家探讨的：书写精准病历 描绘精彩人生2、病案回收流程：病房下达出院医嘱-护理结算-医师整理病历-请上级医师、科主任审核、签字-上交病案室登记-质控科集中审阅-送交病案室合格病案归档上架、问题病历通知科室返修。当然，临时急于复印的病案我们会及时审阅。二、病历书写基本规定1.入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成。2.患者入院不足24小时出院（死亡）的，若住院时间小于8小时，仅写24小时入院出院（死亡）记录，若住院时间大于8小时，应写24小时入院出院（死亡）记录和首次病程记录，并且于患者出院（死亡）后24小时内完成。3.首次病程记录由经治执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。4.上级医师査房记录时间：首次査房记录应当于患者入院后48小时内完成。5.病程记录。对病危者应随时书写病程记录，每天最少1次；对病重者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定者，至少3天记录一次病程记录；对书写阶段小结后病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。6.阶段小结每月记录1次。7.手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。8.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时完成。9.抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明；要记录参加抢救的医务人员姓名、专业技术职务和病人家属的姓名及意见。10.出院（死亡）记录由经治执业医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。11.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医师不具备书写资格）。12.收到辅助检查报告单后24小时内贴入病历。13.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整。14.必须用红笔书写：过敏药物、上级医师修改、补充病历、皮试阳性和取消医嘱。15.正确修改：用双横线划在错字上，正确的字写在其下方，签上姓名及修改日期三、乙级病历标准病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺由主治及以上的医师签名确认诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中摹仿他人或代替他人签名；四、病历常见扣分点：1、病案首页 首页信息未填写（乙级）； 传染病漏报（乙级，）； 缺科主任或副主任医师以上人员签名； 缺主治医师签名； 缺住院医师签名； 门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷)； 入院诊断未填写或填写有 缺陷)； 出院诊断未填写)或填写有缺陷)； 出院情况栏未填写或填写有缺陷； 院内感染栏未填写； 手术操作名称栏未填写； 有病理报告，病理诊断未填写或填写有缺陷； 药物过敏栏空白或填写错误； 除单列项目以外的某项空白或填写错误常见问题：质控医师、质控护士、病案整理者漏填，出生日期空项，出院情况空项或与实际不符，姓名、婚姻、性别、年龄不符，病案整理日期填错，手术日期不符，住院证倒贴2、入院记录 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（乙级）； 未在患者入院后24h内完成入院记录； 未按规定书写再次或多次入院记录； 一般项目填写不全)； 缺主诉； 主诉描述有缺陷； 缺现病史；现病史发病诱因描述不清； 缺与本次入院有关的阴性症状记录； 发病后诊治情况记述不清； 症状描述不全； 缺既往史； 既往史有缺陷； 缺个人史； 个人史有缺陷； 缺月经婚育史； 缺家族史； 家族史有缺陷; 缺体格检查)； 体格检查遗漏主要阳性体征； 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征； 体格检查顺序颠倒； 体格检查记录有缺陷； 表格病历体格检查记录有漏项； 需写专科情况的病历缺专科情况； 专科情况记录有缺陷； 辅助检查缺项（无标题或内容）； 辅助检查抄写有缺陷； 缺初步诊断; 初步诊断书写有缺陷； 缺住院医师签名；n 常见问题：n 主诉与现病史不相关或不符，n 个人史、婚姻、月经史与病人实际风马牛不相及，n 查体中心率与脉博不符，心率脉博，心率脉博，n 舌苔、脉象与病征相悖，发烧的病人“舌白苔薄脉缓”，n 鉴别诊断与病情不符，个别的co中毒与肺结核鉴别，n 内容雷同，不同的病人同一种疾病病程一字不差3、病程记录 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划（乙级，）； 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级， ）； 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录； 首次病程记录缺某一部分; 首次病程记录某一部分书写有缺陷； 未按规定书写日常病程记录名）； 病程记录中的重要病情变化未记录； 病程记录中重要的治疗措施未记录）； 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见； 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由； 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见； 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况； 有抢救医嘱缺抢救记录）； 未在6小时内补抢救记录； 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称； 死亡病历缺死亡前的抢救记录 （乙级）； 缺交（接）班记录；交（接）班记录有缺陷）； 未在规定时限内完成交接班记录）； 缺转出（入）记录； 转出（入）记录有缺陷； 未在规定时间内完成转出（入）记录； 缺阶段小结； 阶段小结有缺陷； 缺会诊记录单（； 会诊记录有缺陷； 病程记录未反映会诊意见及执行情况； 缺特殊检查（治疗）操作记录； 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷； 缺出院前一天病程记录； 缺死亡讨论记录； 死亡讨论记录有缺陷; 上级查房：缺上级医师首次查房记录; 首次查房未在48h内完成; 首次查房记录有缺陷（每次）; 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级）； 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 日常查房记录未按规定时限完成书写； 缺出院前上级医师同意出院记录； 缺术前麻醉师查看病人的记录； 缺麻醉记录单； 麻醉记录有缺陷； 缺手术记录（乙级）； 手术记录内容有明显缺陷； 手术记录未在24h内完成）； 缺术后当天病程记录； 术后病程记录有缺陷； 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）； 缺术后3天内上级医师查看病人的记录）。n 常见问题n 上级医师查房漏签n 病人换管床医师无交接班记录n 术前小结格式不规范，n 手术记录时间不符、病情、手术过程、诊断不符，左、右、上、下不分手术过程描述不细致，一旦预后不好或有纠纷的可能管床医师就慌手脚，要求补充，这是不允许的，归档病历是不能改动的，这是原则。n 手术室的手术前、后麻醉访视记录，缺麻醉记录单、安全核查记录等易漏眉栏4、出院（死亡）记录 缺出院（或死亡）记录（乙级）； 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写； 出院（死亡）记录缺某一部分内容； 出院（死亡）记录某一部分内容不全； 出院（死亡）记录缺医师签名； 缺上级医师签名（双签名）。5、辅助检查 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级）； 住院超过48h缺血尿常规化验结果； 有医嘱但缺辅助检查报告单； 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单； 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）； 已输血病历中缺术前相关检查结果； 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记6、基本要求及医嘱单 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级）； 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级）； 有明显涂改（乙级）； 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级）； 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律 仅有书写者印刷体姓名而无签字者； 字迹潦草难认或有三处以上错别字； 修改处缺修改日期或修改人签名）； 正常修改明显影响病历整洁； 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版； 签名潦草不能辨认； 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（； 用非蓝黑墨水或碳素笔书写； 缺医嘱时间； 医嘱单缺医师签名； 医嘱中有非医嘱内容；7、知情同意书 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级）； 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级）； 有创检查（治疗）、手术同意书缺项； 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名； 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书； 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书； 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名； 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名； 知情同意书类书写内容有缺陷；常见问题：眉栏、日期、与病人的关系等容易漏填，一定要填全。不是病人签的知情同意书一定要有委托书的，这个有些科室做的不好请各位注意。8、单项否决条例 首页医疗信息未填写； 传染病漏报； 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； 缺手术记录； 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； 死亡病历缺死亡前抢救记录； 缺出院记录或死亡记录； 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 缺整页病历记录造成病历不完整； 有明显涂改； 在病历中摩仿他人或代替他人签名；终末病历缺入院记录。9、病历质量分级标准 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历； 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； 总分100分，90分为甲级病历，70分为乙级病历，70分为丙级病历。10、十二项核心医疗制度 首诊负责制度； 三级医师查房制度； 分级护理制度； 疑难病历讨论制度； 会诊制度； 危重患者抢救制度； 术前讨论制度； 死亡病历讨论制度； 查对制度； 病历书写规范与管理制度； 交接班制度； 技术准入制度。五、重大缺陷 未在患者入院后24h内完成入院记录； 缺主诉； 入院记录缺现病史； 入院记录缺体格检查； 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划； 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案； 首次上级医师查房未在48h内完成 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写； 缺特殊检查（治疗）操作记录； 血型书写错误(； 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录； 术后24小时内无手术记录； 缺交（接）班记录； 未在规定时间内完成转出（入）记录）； 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误； 在病历中摹仿他人或代替他人签名； 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 缺整页病历记录造成病历不完整； 有明显涂改； 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单； 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名）； 主诉与现病史不符；刚才的讲座知识病历书写中的皮毛，非常浅显，做到是不难的。但是现在临床上个别医师、也有个别代教老师忽视病历记录规范性的现象还是很严重的，例如：不依法执业的问题、在座的要注意了，会后请到质控科留签字字样，