2012护理应急预案及处理程序[1].doc

护理应急预案及处理程序一、静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、静脉输液时应加强巡视，密切观察，发现药物外渗时应立即停止液体输入。2、及时报告值班医生及护士长。3、了解外渗药物的种类、名称、性质，是否为强碱性药物、高渗液体、血管活性药物（去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等）、阳离子药物（钙剂）、化疗药物等。4、评估发生药物外渗的部位（是否关节处）、局部皮下组织的厚度、面积、外渗药物的量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质和程度（胀痛、刺痛、烧灼痛）。5、根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予以下适当的处理措施并记录过程（如果是化疗药物外渗则按照化疗药物外渗处理程序进行）。(1)、局部湿热敷，注意观察皮肤颜色，防止烫伤。(2)、血管收缩药外渗：使用0.5%的654-2局部湿敷；酚妥拉明10mg+生理盐水10ml-15ml局部环封以扩张血管，改善局部血液循环，减轻局部缺血缺氧。（3）、阳离子药物（如钙剂、氯化钾）外渗：0.2%利多卡因10-15ml+透明质酸酶2000u局部封闭以促进药物扩散、稀释、吸收。（4）、强碱性药物外渗（如碳酸氢钠）：局部湿热敷；维生素C或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部环封。（5）、高渗性药物（如脂肪乳剂、甘露醇、50%葡萄糖等）外渗：湿热敷或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部环封；50%硫酸镁溶液+地塞米松5-10mg局部湿敷至少24h。6、轻度外渗（面积5cm2）：局部环封1-2次（两次间隔6-8h）；重度外渗（面积5cm2，甚至超过关节）第一天局部环封2-3次，第二天1-2次，以后酌情处理。7、抬高患肢，促进局部血液循环，减轻局部水肿；禁止在外渗侧肢体肿胀未完全消退前继续进行输液治疗。8、密切观察外渗部位皮肤的颜色、温度、疼痛的性质，如果局部组织发生溃疡、坏死，应给予外科清创、换药等处理。9、安慰病人，作好心理疏导。（二）、处理程序发现药物外渗立即停止药物输注报告医生、护士长了解药物种类、性质评估外渗部位、面积、药液量局部皮下封闭湿热敷抬高患肢记录处理过程观察局部皮肤颜色、温度破溃、感染时应换药处理加强心理疏导二、化疗药物外渗的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、静脉输注化疗药物时应加强巡视，密切观察。发现化疗药物外渗应立即停止输注并在原针头处接无菌注射器尽量抽吸出外渗的化疗药液。2、立即报告值班医生和护士长。3、及时了解化疗药物的名称、剂量、性质（发疱性、非发疱性），评估药物外渗的部位（是否关节处、局部皮下组织的厚度）、面积、外渗药物的量（如损失量超过原药量的10%，应遵医嘱补足药物损失量）、皮肤颜色、温度、疼痛的性质和程度。4、根据化疗药物的性质立即在渗漏区域环封：（1）常规方法：生理盐水5-10ml+50mg-200mg氢化可的松（或地塞米松5-10mg）+2%利多卡因2ml-4ml做局部皮下环形封闭（即由疼痛或肿胀区域外缘做多点注射）；（2）拮抗剂的应用：某些化疗药物可使用其专用拮抗剂局部注射，如氮芥、丝裂霉素；更生霉素可用硫代硫酸钠拮抗；丝裂霉素和更生霉素也可用维生素C50mg/ml解毒；2-4%碳酸氢钠+地塞米松5mg-10mg用于阿霉素、长春新碱起化学沉淀作用等。（3）轻度外渗（面积5cm2）：环封1-2次（两次环封间隔68h），以后酌情处理，同时将过程记录在护理记录中。（4）重度外渗（面积5cm2，甚至超过关节）：第一天封闭2-3次，第二、第三天各2次（时间间隔6-8h为宜），以后酌情处理。5、在封闭的同时配合以下1-2种护理措施：（1）中药如意金黄散、芒硝各30克用适量食醋溶解后外敷（用食品保鲜膜覆盖与中药之上，防止中药水分丢失干裂影响治疗效果）。（2）局部间隙性冰（冷）敷至少24h（防止冻伤），禁止热敷或热水冲洗以减轻局部组织的损伤，（如为艾恒外渗则只能进行局部热敷，禁止冷敷）。（3）使用50%硫酸镁溶液+地塞米松阵5-10mg湿敷至少24h。（4）局部外涂利百素或喜疗妥可有效减轻局部组织水肿、疼痛。（5）预防性外敷：在静滴强刺激性（发疱性）化疗药如盖诺（长春瑞滨）、氮芥等药物时一定要同时使用上述药物外敷或间隙性冰敷2-4h。6、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担；下肢药液外渗，应让病人卧床休息，床尾抬高15-20。7、严密观察外渗部位皮肤颜色、温度、弹性（张力）、疼痛的程度等，做好护理记录。8、局部有破溃、感染甚至坏死时，应报告医生及时给予清创、换药处理，局部外涂百多帮或烧伤湿润膏可有效促进愈合。9、部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。10、护士在整个化疗药物外渗处理过程中，要关心病人，做好心理护理，减轻其焦虑、不安情绪，以取得病人的合作。（二）、处理程序发现化疗药物立即停止药物输注并回抽报告医生、护士长了解药物种类、性质评估外渗部位、面积、药液量局部皮下封闭局部冰敷、湿敷、中药外敷禁用热敷抬高患肢观察外渗部位皮肤颜色、张力等记录处理过程破溃、感染时应换药处理加强心理疏导三、输液反应的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、输液治疗时应加强巡视，如发生输液反应（寒战、高热等）应立即停止该药物输入，保留静脉通路，更换液体和输液器。2、报告医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物、吸氧、保暖等处理措施。3、情况严重者就地抢救，必要时按病情情况进行心肺复苏、人工呼吸、气管插管。4、监测并记录病人生命体征、一般情况和抢救过程。5、高热时按高热护理常规。6、遵医嘱抽血做血液培养及药物敏感试验。7、保留输液器和剩余药液，必要时送检查或细菌培养。8、病人家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具共同进行封存、送检。9、填写药物不良反应事件报告表，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心（供应室）、护理部。（二）、处理程序立即停止输液更换液体和输液器报告医生、护士长遵医嘱给药、吸氧就地抢救检测生命体征记录抢救过程保留输液器和药液按规定封存标本送检填写药物不良反应事件报告表同时报告相关职能科室四、输血反应的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、严格执行输血查对制度（需两人仔细查对并签名），保证血液质量。2、发生输血反应（如皮疹、高热、寒战及生命体征变化）应立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。3、立即报告值班医生、护士长和科主任。4、若为一般性过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药物（如异丙嗪、地塞米松）、吸氧等治疗措施。5、监测生命体征，严密观察病情变化，及时做好各种记录。6、并发高热时按高热护理常规。7、应保留血袋，及输血器，怀疑溶血等严重反应时，应抽取病人血样和余血一起送输血科。8、填写输血反应报告卡，上报输血科、护理部等有关科室。9、安慰病人，消除紧张情绪；病人或家属有异议时，应立即按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、及时送检。（二）、处理程序立即停止输液更换输液器改输生理盐水报告医生、护士长遵医嘱给药、吸氧等安慰病人密切观察病情并做好记录保留输血器和血袋怀疑严重反应时抽取病人血样和余血送检填写输血反应卡报告相关职能科室家属有异议时按规定共同封存标本、输血器送检五、药物过敏性休克的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、用药前详细询问病人药物过敏史、家族史、用药史。凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。2、正确配置药物皮试液（现配现用），皮试不要在空腹时进行，皮试盘应配备专用抢救盒（肾上腺素1支、一次性无菌注射器、消毒用具等）。3、正确实施过敏试验，严格执行查对制度，按要求正确操作。4、若该药物过敏试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者的医嘱单、病历本、T单上注明过敏药物的名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属。5、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药。6、药物过敏试验结果阴性，第一次注射后观察20-30分钟，密切观察病人有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。7、皮试前后对病人应做好有关知识宣教。8、病人一旦发生药物过敏性休克（呼吸道阻塞症状、循环衰竭症状等），立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生、护士长、科主任。9、立即平卧，皮下注射肾上腺素1mg（小儿酌减）。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，并注意保暖。10、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予呼吸兴奋剂、人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。11、迅速建立静脉通路，补充血容量（必要时建立两条静脉通路）。遵医嘱应用升压药维持血压、氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂、抗组织胺及皮质激素类药物。12、发生心脏骤停时应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等措施。13、密切观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化并记录（病人未脱离危险前不宜搬动）。14、准确、及时记录各种药物治疗、抢救措施。15、安慰病人和家属，消除紧张情绪，积极配合进一步治疗。16、填写药物不良反应事件报告表，报告护理部、药剂科、医务科。（二）、处理程序1、过敏反应防护程序：询问过敏史做过敏反应阳性患者禁用此药该药标记、告知家属阴性患者接受该药治疗现配现用严格执行查对制度注射后（尤其首次注射）观察20-30分钟2、过敏性休克急救程序：完善预防措施加强巡视发生过敏性休克立即停药、平卧皮下注射肾上腺素报告医生、护士长保持呼吸道通畅吸氧必要时呼吸皮囊给氧遵嘱给药采取抢救措施补充血容量、维持循环解除支气管痉挛心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化记录抢救过程安慰病人和家属填写药物不良反应报告报告相关部门六、病人猝死的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守岗位，按时巡视病人，尤其对危重病人应重点巡视，及早发现病情变化并采取相应处理措施。2、急救物品做到“四固定”，班班清点、交接，急救器械、物品的性能完好率达到100%，保证抢救的随时进行。3、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程以及常用急救仪器性能、使用方法及注意事项（仪器及时充电，防止电池耗竭）。4、发现病人在病房内猝死，应迅速做出判断（神志、心跳、呼吸），第一发现者不要离开病人，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员参与抢救。5、增援人员至达后，立即根据病人情况，按心肺复苏抢救程序配合医生进行抢救（应注意心、肺、脑复苏）。6、迅速开放静脉通路（必要时开放两条静脉通路），维持有效血液循环；遵医嘱使用各种药物。7、吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管；心电监护，随时监测生命体征变化。8、如发现病人在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的病人或家属帮助呼叫其他医务人员。9、其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将病人正确搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。10、参加抢救的医护人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项用药、抢救措施、生命体征等记录。11、在抢救过程中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。12、认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。13、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。14、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科、护理部或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室病人进行安慰。（二）、处理程序防范措施到位发现猝死立即就地抢救立即通知医生、科主任通知护士长共同继续抢救心肺复苏吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅心电监护开放静脉通道、维持循环按医嘱用药记录抢救过程告知安慰家属七、住院病人发生躁动的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、加强巡视，发现病人发生躁动时应立即报告医生、护士长。2、密切观察病情变化，注意神志、瞳孔及生命体征的变化。3、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻异物及分泌物。4、及时查找引起躁动的原因。5、按医嘱给予镇静、镇痛、脱水等对症治疗。6、与家属有效沟通，专人护理，防止发生意外。7、给予相关的防护措施，如病床两侧应有床拦，防止病人发生坠床；必要时给予保护性约束（密切观察使用约束具肢体的皮肤颜色、温度、末梢循环，认真做好床旁交接班），防止病人自伤（如拔除管道、碰伤肢体等），立即转移病人周围的危险物品（如热水瓶等），妥善固定病人身上的各种管道。8、监护病房应24h有专人护理和观察。9、对麻醉恢复期未清醒的病人应放在麻醉恢复室观察和护理。10、因病情逐渐加重引起躁动的病人应及时通知医生，采取相关治疗措施控制病情。11、对昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动，应经常在病人的耳边呼唤其姓名，了解其意识恢复程度。12、各种护理操作要做到“四轻”，保持病室环境的安静，减少声音对病人的不良刺激。13、加强生活护理，防止护理并发症的发生。（二）、处理程序发现病人躁动不安观察、寻找躁动原因及时通知医生妥善固定病人身上的各种管道专人看护密切观察病情保持呼吸道通畅按医嘱用药治疗实施保护性约束与家属有效沟通加强生活护理保持环境安静作好各种记录八、住院病人发生自杀的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、加强病房巡视，及时掌握病人的心理状态，尤其是晚期癌症病人、危重病人、心理障碍情绪不稳定病人。2、发现住院病人有自杀倾向时，应立即报告护士长及主管（值班）医生、科主任。3、与病人及家属进行有效沟通，嘱咐家属24h照顾、看管病人，不能离开病人。4、与家属共同查找病人自杀原因，有针对性地做好心理护理和疏导工作，尽量减少对病人的不良刺激。5、检查病人室内环境、物品，是否有私藏药品、锐利器械等危险物品并没收，必要时锁好门窗。6、严格进行床旁交接班，密切观察病人心理、情绪变化。7、发现病人自杀应立即通知医生赶赴现场，判断病人意识、心跳、呼吸等情况，立即就地给予有效的抢救措施（人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措施）。8、保护好现场，包括病室及自杀现场。9、报告护士长、科主任。10、填写意外事件报告单，报告保卫科，护理部、医务科、总值班等职能科室。11、做好家属的安慰工作。（二）、处理程序发现有自杀倾向报告护士长、医生、科主任与家属、病人有效沟通专人看护检查没收危险物品做好心理疏导和护理详细交接班密切观察病情及心理变化记录病人反应及防范措施病人发生自杀立即通知医生立即组织就地抢救保护现场报告护士长、科主任填写意外事件报告单上交报告护理部报告医务科、总值班做好家属的安慰工作记录抢救过程和处理结果九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机病人的病情。2、住院病人使用呼吸机过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。3、部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况，呼吸机能否正常工作以及病人生命体征有无变化。4、发现呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用该呼吸机，并迅速将简易呼吸器(简易急救呼吸囊)与病人呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整病人呼吸；如果病人自主呼吸良好，可给予鼻导管吸氧，严密观察病人的呼吸、面色、意识等情况。5、突然断电时，护士应携带简易呼吸器（简易急救呼吸囊）到病人床前，同时通知值班医生，观察病人面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况；UPS设备自动启动，提供呼吸机机器动力。6、立即与有关部门联系：总务科、医务科、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。7、停电期间，本病区医生、护士不得离开病人，以便随时处理紧急情况。8、恢复通电后，应立即重新将呼吸机与病人呼吸道连接并遵医嘱给予病人药物治疗。9、记录停电经过及病人生命体征情况。（二）、处理程序突然断电使用简易呼吸器（简易急救呼吸囊）自动UPS设备通知值班医生观察病情变化立即联系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整、应用呼吸机准确记录十、住院病人失窃的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。2、加强巡视，做好安全工作，随手关门，经常检查门窗。3、介绍住院须知时向病人介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。4、一旦发生失窃，做好现场保护工作。5、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。（二）、处理程序对可疑人员进行询问做好安全工作向病人介绍安全知识保管好贵重物品与现金发生失窃做好现场保护工作通知保卫科或总值班室协助做好侦破工作十一、病人投诉的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷病人及家属，认真听取病人的意见，针对病人的意见解释有关问题，如果病人能够接受，投诉处理到此终止。3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解详细情况，与科主任、护士长共同协商解决办法，如果病人能够接受，投诉到此为止。如果病人不能接受，请病人就问题的认识和要求提供书面材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与病人协商处理意见，如病人接受，处理到此终止。4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议病人或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6、病人及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7、医疗主管部门根据医疗纠纷性质对科室及个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。8、做好投诉事件经过、后果和处理的记录，把整改意见以及当事人的认识态度等以书面形式交给主管职能部门，以吸取教训。（二）、处理程序向主管部门报告科室调查处理投诉事件报告上交主管部门向当事科室了解情况协商解决病人不能接受向分管院长汇报仍无法解决时医疗鉴定出席医疗鉴定委员会医疗主管部门提出处理意见院办公会决定（三）、一般护理投诉处理程序病人或家属投诉安排合适环境耐心倾听投诉者抱怨稳定投诉者情绪调查核实情况及时解决病人投诉问题记录处理过程不能解决的问题上报护士长上报护理部记录投诉内容并存当视情节作出相应处理十二、护理人员针刺伤的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即从近心端向远心端挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的血清学水平的基线检查和随访。2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺破后，应在24小时内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者的血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应在24小时内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者的血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服（AZT），并报告医务处、院内感染科、护理部进行登记、上报、追访等。4、填写医院医疗锐器伤呈报表，上交护理部备案。（二）、处理程序立即挤出伤口血液反复冲洗消毒包扎伤口处理抽血化验检查注射乙肝免疫高价球蛋白并通知医务科、院内感染科、护理部进行登记、上报、追访等填写医院医疗锐器伤呈报表上交护理部备案十三、停电的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、病室应常备有应急灯、手电筒、蜡烛等照明用品，定期检查其功能情况，保证其功能的完整性。抢救室、监护室内应准备人工呼吸囊、吸痰管、20ml或50ml注射器、水银血压计、脚踏吸引器，设备的蓄电池应定期充电，使其电量处于饱和状态。2、通知停电后，立即做好停电的准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，并使其处于备用状态。3、突然停电后，立即开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明。如有抢救患者使用抢救仪器时，使用直流电或人工动力方法（设备）维持病人的呼吸和循环。4、值班者在第一时间与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急电系统，尽快恢复供电。5、如一时不能通电，值班护士应将停电情况汇报护士长、总值班室及相关院领导。6、加强巡视病房，安抚患者，严密观察病情，保证病人治疗、护理的正常进行，同时注意防火防盗。（二）、处理程序接到停电通知备好应急照明用物准备动力抢救仪器的应急方案开启应急照明设施采取措施保证抢救仪器的运转立即联系电工班尽快恢复通电向上级领导汇报巡视病房观察病人病情变化安抚患者，同时注意防火防盗十四、手术中突然停电的应急预案及处理程序（一）、应急预案1、手术室应备有双向供电系统，同时准备多个应急灯、手电、蜡烛等照明设施，定期进行检修，保证其功能的完整性。2、人工心肺机应随机携带手动柄，以便停电时人力转动人工心肺机。3、突然停电，立即启动手术室内应急照明系统，将麻醉机转换为手控档，利用呼吸囊控制呼吸，人力转动人工心肺机维持其功能。4、立即联系电工班，询问停电原因，要求迅速排除故障或启动应急发电系统。5、利用水银血压计监测血压，密切观察病人的心率及末梢循环的情况。6、利用手术敷料保护手术野，暂时等待；若术野出血时，暂应用应急灯及手电照明，进行手术。7、做好非全身性麻醉病人的解释及心理护理工作。（二）、处理程序突然停电立即开启室内照明系统手控麻醉机及人工心肺机观察病人病情变化立即联系电工班尽快恢复通电随时处理术野情况做好非全麻病人解释工作十五、火灾的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、全体医务人员参加消防法和防火灭火基本知识学习，学会正确使用灭火器的方法，懂得人人有维护消防安全、保护消防设施、预防火灾、报告火警的义务。2、工作场所应该设有安全通道指示标识。3、定期检查病室环境，保持安全通道畅通，消除火灾隐患。4、定期检查消防设施，保证其功能完善。5、一旦发生火灾，立即拨打119报警电话，并详细告知着火地点、部位、燃烧物品和目前状况。马上组织人员灭火，并以最快的速度报告院领导、保卫科、值班室。6、立即截断电源、可燃气体的气源。7、根据火灾情况，小火可尝试扑灭，情况危险确定须疏散人员、疏散物资，做好病人及家属的工作，说明疏散的路线，有条不紊地疏散病人，并对危重病人和不能行走的病人安排人力进行疏散和必须的治疗和护理。8、协助维护好秩序，迎接消防车，为消防车救火人员到现场创造有利条件，协同消防人员的灭火工作。9、清点病人及员工数目，向现场指挥汇报。（二）、处理程序做好病房管理消除火灾隐患发生火灾立即拨打119电话向上级领导汇报向保卫科、院总值班汇报组织灭火截断电源、可燃气源开通消防通道疏散转移病人观察病情、治疗、护理危重病人指引消防人员维持秩序清点病人及员工数目向现场指挥汇报十六、手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、术前准备充足的抢救药物和功能完善的抢救设备，定期进行检查。准备冰帽、冰袋和加压输血装置、加油输液仪器。2、制定呼吸心跳骤停的抢救程序和抢救设备的操作程序。3、根据病情，准备足够的血液、胶体和晶体液。4、术前严格查对手术病人，了解病人禁饮禁食情况。5、一旦病人突然出现呼吸心跳停止，立即配置抢救药物，准备抢救设备。6、建立或增加有效的静脉输液通路，根据医嘱迅速给予抢救药物，快速补充血容量，同时行气管内插管，建立有效通气道，保证足够的氧气供应。7、建立有效的循环和呼吸的检测系统，观察病情变化，及时抽取动脉血做血气分析，帮助了解病情。8、病人头部置冰帽降温。9、记录抢救过程。（二）、处理程序病人呼吸心跳骤停立即胸外按压、气管插管建立有效静脉通道遵医嘱给予抢救药物监测病情并记录头部置冰帽十七、病人发生误吸应急预案与处理程序（一）、应急预案1、病人误吸发生时，护士应根据病人具体情况立即采取抢救措施。2、立即清除病人口腔内的残留异物，用压舌板、棉签或手指刺激病人咽喉部，诱发呕吐。3、病人能站立时，让病人弯腰身体前倾，护士站立于病人左侧，左手紧贴病人上腹部，右手在病人肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣排出；或站立于病人身后，双手臂绕过病人胸廓，十指交叉于剑突下，对胸部横面施加向上的冲击力，以排出阻塞物。4、病人不能站立时，病人取俯卧头低位，护士自下往上扣拍病人背部，以排出阻塞物；或病人取仰卧头偏于一侧位，护士边向上按压腹部边用吸引器抽吸，以排出气道阻塞物。5、其他医护人员迅速备好负压吸引用物，如负压吸引器、吸痰管、开口器、拉舌钳、生理盐水等，协助病人平卧、头偏向一侧，行负压吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道内的异物，保持呼吸道通畅。6、病人出现呛咳时，应使其身体前倾，腰、颈弯曲，下颌抵向前胸，以防止残渣再次进入气管。7、立即吸氧。呼吸困难者应立即行气管内插管或气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。8、监测病人意识、瞳孔、P、R、BP变化。9、病人出现意识丧失，呼吸心跳停止时，立即进行心肺脑复苏抢救措施。（1）、给病人行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，直至病人恢复自主呼吸和心跳。（2）、及时进行脑复苏，病人头部置冰帽降低脑耗氧代谢，保护脑组织；遵医嘱予以脱水剂、脑活性药物。（3）、密切观察病情变化，随时了解复苏效果，及时向医生报告病情。10、病人病情好转，意识恢复、生命体征平稳后，做好基础护理及护理记录。（1）、清洁病人口腔，更换污染的床单衣服，整理床单位。（2）、了解病人及家属的心理，安抚病人及家属，消除其心理恐惧。（3）、抢救结束6小时内如实、准备记录抢救过程。11、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。12、病人病情平稳后，详细了解发生误吸的原因，针对不同的原因做好相关健康宣教，并制定有效的预防措施，以预防再次发生误吸或窒息。13、发生误吸的高危病人。（1）、意识障碍者。（2）、吞咽、咳嗽反射障碍者。（3）、呕吐时呕吐物不能及时有效排出者。（4）、鼻饲管脱出或食物返流者。（5）、小儿、年老、体弱及进食速度过快者。14、误吸的预防措施。（1）、护士应了解误吸的高危病人。（2）、意识、吞咽、咳嗽障碍的病人，不可直接经口进食，应留置胃管，管饲流汁饮食。（3）、妥善固定胃管，防止其移位、脱出；喂饮食时，严格操作规程。（4）、病人呕吐时应弯腰低头或头偏于一侧，及时为病人清理呕吐物，保持口腔清洁。（5）、不能自行排痰病人，及时抽吸口鼻、气道分泌物、痰液，并防止食物返流。（6）、指导病人及家属进食时食物体积宜小，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。（二）、处理程序立即抢救通知医生清理呼吸道输氧监测病情基础护理向家属告知心理安抚记录抢救过程交接病情十八、住院病人发生坠床应急预案与处理程序 （一）、应急预案1、立即就地查看病人，了解病人病情。2、报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。3、将病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。4、遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。5、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。6、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。7、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。8、将事情发生的经过及时、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，填写意外事件报告单，并及时向护理部报告。9、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。10.、坠床的高发人群。（1）、病情危重、手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理病人。（2）、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。（3）、瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。（4）、躁动、癫痫、视力障碍、精神障碍、不合作病人。（5）、自杀倾向病人。11、坠床的危险因素。（1）、护士不了解病人病情及心理。（2）、未及时使用护拦、约束带等保护用物。（3）、健康宣教不力。（4）、病人转运、改变体位过程中未采取保护措施。12、坠床的预防措施。（1）、护士长组织科室全体护士认真学习医疗事故处理条例及安全管理制度等法规文件，树立护士的安全防范意识和“一切以病人为中心”的高度责任感。（2）、保持护拦、约束带、推车等用物性能完好，病房地面、走廊、卫生间等环境干净安全，对科室的环境、设施、护理操作等各个方面进行督查，对可能出现的不安全隐患及时检查、落实整改措施。（3）、对于极度躁动病人，床旁设护拦，应用约束带约束肢体，并注意约束适当，加强局部皮肤检查，做好交接班。（4）、护士加强巡视病房，及时观察病人病情，了解坠床的高发人群，以采取保护措施。（5）、对病人及其家属进行安全防范指导，做好专科专病的健康教育，提高病人及其家属的安全保护意识。对于有可能发生病情变化的病人，指导其不做体位突然变化的动作，以免因体位性低血压而导致虚脱。（6）、对于精神障碍、自杀倾向病人，留陪人并向其详细交代相关注意事项。（二）、处理程序立即查看病人通知医生检查伤情将病人抬至病床进一步检查监测病情对症处理加强巡视观察效果健康宣教护理记录交接病情报告护士长填写意外事件报告单报告护理部十九、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案与处理程序（一）、应急预案 1、立即打开备用氧气包，连接氧气管，继续为病人输氧。 2、必要时将备用氧气筒装置推至病人床旁，予以继续输氧。 3、了解病人及家属的心理，向病人家属做好解释安慰工作。 4、密切观察病人缺氧症状有无改善，有无呼吸急促、末梢紫绀、血氧饱和度下降等病情变化。 5、通知设备科，立即进行维修。 6、及时、如实记录处理经过及病人病情。 7、将处理经过及病人病情报告护士长。 8、日常工作中，注意加强对中心吸氧装置的定时检查与维护，氧气表、氧气包或氧气筒随时处于备用状态。（二）、处理程序备用氧气包接氧气管继续输氧安抚病人观察病情通知维修护理记录报告护士长二十、病人外出（外出未归）的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、详细的告知措施：新病人入院时应对病人和家属详细介绍入院须知，特别强调住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗和检查，或因突发病情变化而导致严重后果，并要求病人或家属在入院须知告知书上签字并留下联系电话和方法，入院须知告知书随病历资料存档。2、加强巡视，尽力帮助病人，减少其外出机会。如必须外出，应在病情允许的情况下经主管医生或值班医师同意，在病志和护理记录单上记录外出起止时间段，并要求病人或家属在病志上签字（记录应注明“外出期间一切意外与医院无关”，应做好交班。3、加强心理护理，及时了解病人心理变化，有异常情况（如自杀倾向）及时报告护士长、医生、科主任。4、一旦发现病人私自外出，立即报告护士长，通知主管值班医生、总住院医生、科主任，同时报告医务科、保卫科、护理部（晚夜班报告总值班）备案。5、与家属尽快取得联系，共同寻找。6、及时查看病人物品，是否有留言、信件或对寻找有帮助价值的线索。7、病人外出确属未归，需两人共同清理其物品交保卫科。8、填写意外事件报告单，记录发现病人外出时间、处理、报告经过、结果，上交护理部备案。遵医嘱办理自动出院手续。（二）、处理程序详细告知入院须知强调住院期间不准自私外出告知入院须知书签字、存档加强巡视减少外出机会加强心理护理及时了解病人心态有异常倾向及时报告发现外出报告护士长通知医生及时联系家属、共同寻找同时报告医务科、护理部、保卫科总值班备案贵重物品交保卫科填写意外事件报告单，上交护理部遵医嘱办理自动出院二十一、气管切开病人意外拔管应急预案与处理程序（一）、应急预案 1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医生。 2、根据病人情况，紧急邀请专业医生重新置管，。 3、其他医护人员迅速准备好吸痰及心肺复苏抢救物品，遵医嘱抽血行动脉血气分析。4、严密监测病人意识、瞳孔、呼吸、血氧饱和度，并及时向医生报告，遵医嘱处理。5、病人病情平稳后，准确记录抢救、治疗经过。6、向护士长汇报，了解病人及家属的心理，做好解释安慰工作。7、查找意外拔管的原因，加强有关知识宣教，杜绝再次脱管的发生。8、意外拔管的常见原因。（1）、病人颈部短粗、躁动、不合作。（2）、气管切开导管固定过松、系带打结不牢。（3）、为病人翻身、吸痰、扣背等操作时未采取保护措施。9、防止意外拔管的措施。（1）、躁动、不合作病人适当约束，镇静。（2）、随时检查导管固定是否松动、系带有无松脱，系带须打死结。（3）、颈部粗短的病人，选用加长型气管导管并妥善固定。（4）、为病人翻身、吸痰、扣背等操作时一人固定套管，机械通气者尤应防止呼吸机管道因体位改变、重力作用而致脱管。（二）、处理程序立即抢救用血管钳撑开气管切口处通知医生据病情处理监测病情护理记录心理安抚报告护士长二十二、压疮的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、正确评估病情及全身皮肤情况，对压疮高危病人做好交接班并记录，做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫（勤翻身）；保护骨隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力（如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫治器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整；翻身时侧卧位45，半卧位30。3、避免局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑，指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作；随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。4、促进血液循环：经常进行温水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；使用电动按摩器按摩（依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替各种手法按摩）。5、改善营养状况：长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时给予鼻饲、TPN、输血等支持疗法。6、压疮一旦形成，应按其分期进行治疗，主要原则是解除压迫，清洁创面，防止感染，促进组织愈合。7、瘀血红润期：防止继续受压，使之悬空，保持干燥，避免摩擦、潮湿等刺激，增加翻身次数。8、炎性浸润期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器在其最低位置抽出疱内液体（不剪表面）后，用红外线或TDP灯照射（每次15-20分钟），保持创面干燥；也可去皮后用安普贴，根据情况2-4天更换一次；或去皮后用龙血竭粉剂涂于创面。9、溃疡期：清洁创面，祛腐生肌，促其愈合。根据伤口情况给予下列相应处理。（1）、药物治疗：灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效，并能够扩张血管，增加血液循环，用此药冲洗后，湿敷创面+红外线灯照射20分钟，每天3-4次；对糖尿病病人的压创可采用10-15U普通胰岛素湿敷创面，溃疡粉、溃疡贴、清创胶、渗液吸收贴的配合使用。（2）、中药：将三黄珍珠膏或黄柏液换药，根据伤口情况决定换药时间；或用紫草油湿敷创面。（3）、物理疗法：氧疗即利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧供应量，改善局部组织代谢；方法：用塑料袋罩住创面，固定妥当，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6升/min，每次15min，每天2次，治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可，对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内加75%酒精，可加速创面愈合；新鲜鸡蛋内膜平整贴于创面上+红外线灯照射10-15min，每天更换1次；彻底清创后将食用白糖（碾成粉末）散于创面上，用无菌纱布覆盖。（4）、外科手术：对大面积、深达骨膜的压疮，在上述保守疗法效果欠佳时，可手术彻底清除坏死组织、修刮引流、植皮修补缺损组织，常可缩短愈合过程。10、及时做好病情观察、各种治疗措施等记录（翻身卡、护理记录单等），认真做好交接班。11、符合难免褥疮条件的情况，填写难免褥疮申报表，报告护士长和护理部进行会诊审核，积极采取防治措施。（二）、处理程序评估压疮高危病人完善预防措施避免长期受压避免潮湿等不良刺激促进血液循环改善营养状况发生压疮、分期处理淤血红润期防止继续受压、保持干燥炎性浸润期正确处理水疱、防止感染溃疡期彻底清创药物治疗物理疗法必要时手术修刮、植皮做好各种记录认真交接班高危压疮填写压疮风险评估表2 4小时内报告护士长和护理部72小时内护理部进行会诊审核积极采取防治措施二十三、病人跌倒的应急预案与处理程序（一）、应急预案1、正确评估病情，识别可能发生跌倒的高危病人（如长期卧床、年老体弱、危重病人、使用某些可能导致体位性低血压药物的病人）。2、正确评估环境，识别可能导致跌倒的高危环境因素（如潮湿的地面、洗漱间、浴室、厕所等）。3、针对上述高危因素给予针对性知识宣教，采取有效防护措施。对高危病人要加强预防跌倒知识的教育，如家人的照护、穿防滑鞋等；高危环境应有明显的防滑提示标识，保持地面干燥，装修时尽量使用防滑瓷砖，防滑垫的使用，走廊、厕所装有扶手，坐式马桶的使用等。4、当病人发生跌倒时，护士应立即赶到病人身边并通知医生，检查病人跌伤情况，判断病人生命体征、神志、意识、受伤部位、全身情况等，初步判断跌倒的原因或病因。5、受伤较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱卧床休息，安慰病人，测量血压、脉搏，配合医生根据病情给予进一步的检查和治疗。6、皮肤出现肿胀、瘀斑者给予冰（冷）敷（24h后则给予热敷）。7、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，应根据受伤部位和伤情采取相应正确的搬运方法，将病人抬到病床，配合医生为病人做进一步的检查（X线、CT、MIR等）和治疗（吸氧、输液等）。 8、对于头部摔伤，出现意识障碍等危及病人生命的情况时，立即通知医生，将病人抬至病床，严密观察病情变化（心电监护），监测神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征，迅速采取有效的抢救措施。9、对发生心跳、呼吸骤停者应立即通知医生并就地给予人工呼吸、胸外心脏按压术，复苏有效后及时将病人抬至病床以利于进一步抢救和治疗。10、有伤口者，根据伤口大小给予清创、缝合、包扎、加压止血等处理。11、遵医嘱注射破伤风抗毒素、输液、止血、抗感染治疗。12、加强巡视，继续监测病情变化和进展，直至病情稳定。13、加强防护知识宣教，安慰病人，向病人了解跌倒时的情景，帮助病人分析导致跌倒的原因，为病人和家属做好相关知识宣教以利指导，提高病人自我防范意识，避免再次跌倒。14、准确、及时书写护理记录，仔细交接班。（二）、处理程序评估病情（识别跌倒高危病人）评估环境（识别高危环境因素）加强宣教防护措施发生跌倒时立即通知医生检查鉴别受伤情况受伤轻者休息冰（冷）敷疑有骨折或肌肉、韧带损