（公共管理专业论文）新医改背景下的社区卫生服务研究以江苏省无锡山区为例.pdf

2 1 p m f e s s i n a im a s t e r sd e g n et h e s i s y i l l 1 1 l8il1 4 i l 16l l 1 i l 2l l 1 9 i i u n i v e r s i t yc o d e 1 0 2 6 9 g r a d u a t ec o d e 6 2 0 5 0 111 0 0 4 e a s tc hin an o r m a lun i v e r s i t y t h ec o n t e x to ft h en e wm e d i c a lr e f o r mo f c o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e s s h a nd i s t r i c t w u x ic i t y j i a n g s up r o v i n c ec a s e s t u d y s c h o o l s c h o o lo f p u b l i ca d m i n i s t r a t i o n m a j o r m a s t e ro fp i l b l i ca d m i n i s t r a t i o n d i r e c t i o n p u b l i ca d m i n i s t r a t i o n g r a d u a t e h u am i n z h a n c o m p l e t e ds e p t e m b e r2 0 1 0 i j九 q 强 ji 1 凄 l h 箩 l 4 华东师范大学学位论文原创性声明 郑重声明 本人呈交的学位论文 新医改背景下的社区卫生服务研究 以 江苏省无锡市锡山区为例 是在华东师范大学攻读磺 士 博士 请勾选 学位期 间 在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果 除文中已经注明引用的 内容外 本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果 对本文的研究做 出重要贡献的个人和集体 均已在文中作了明确说明并表示谢意 作者签名 日期 i 年 月掂 华东师范大学学位论文著作权使用声明 新医改背景下的社区卫生服务研究 以江苏省无锡市锡山区为例 系本 人在华东师范大学攻读学位期间在导师指导下完成的硕士 博士 请勾选 学位 论文 本论文的研究成果归华东师范大学所有 本人同意华东师范大学根据相关 规定保留和使用此学位论文 并向主管部门和相关机构如国家图书馆 中信所和 知网 送交学位论文的印刷版和电子版 允许学位论文进入华东师范大学图书 馆及数据库被查阅 借阅 同意学校将学位论文加入全国博士 硕士学位论文共 建单位数据库进行检索 将学位论文的标题和摘要汇编出版 采用影印 缩印或 者其它方式合理复制学位论文 本学位论文属于 请勾选 1 经华东师范大学相关部门审查核定的 内部 或 涉密 学位论文木 于年月日解密 解密后适用上述授权 d2 不保密 适用上述授权 导师签名 艺参扣 及 o 华东师范大学m p a 学位论文新医改背景下的社区卫生服务研究 堡筮屋 硕士学位论文答辩委员会成员名单 姓名职称单位备注 上海市社会科 王邦佐教授主席 学联合会 华东师范大学 蒋云根教授 公共管理学院 华东师范大学 钟仁耀教授 公共管理学院 华东师范大学 陈爱平副教授 公共管理学院 华东师范大学 刘大卫副教授 公共管理学院 华东师范大掌蛐 a 掌位论文新医改背景下的社区卫生服务研究 论文摘要 社区卫生服务是基层医疗卫生工作的重要组成部分 它是实现人人享有初级 卫生保健目标的基础环节 发展社区卫生服务是推进卫生综合改革的交汇点 社 区卫生服务机构是公共卫生体系建设的 网底 只有大力发展社区卫生服务 才 能有效引导卫生资源向基层流动 带动卫生功能 结构 布局的调整优化 才能 使公共卫生体系建立在巩固的社区卫生服务基础之上 近年来 中央出台了一系列文件与政策 要求改革卫生服务体系 积极发展 社区卫生服务 逐步形成功能合理 方便群众的卫生服务网络 特别是新医改把 建设社区卫生服务网络放在了重要位置 然而 在地方政府发展社区卫生服务的 进程中 一些深层次的问题逐渐暴露出来 特别是社区卫生发展过程中存在的财 政投入机制 政策引导机制 人才培养机制 内部运行机制不完善等问题在一定 程度上制约着这项制度的健康发展 本文尝试用管理学的理论和方法来分析社区卫生服务在县域政府推行过程中 遇到的问题以及相关影响因素 选取江苏省无锡市锡山区的社区卫生服务为个案 分析 总结成绩的同时对县域社区卫生服务面临的困境 新医改下新的背景和环 境进行了较深入的分析 希望能吸引更多学者和相关部门对县域社区卫生服务的 关注 促进我国基本卫生服务健康发展 本文从明确政府监管和服务职责 建立社区协同的新模式 增加社区卫生服 务机构的服务能力等四个方面 提出了我国县域社区卫生服务的完善路径 本文 针对现实中具有重大意义的县域社区卫生服务进行研究 在研究领域选题角度上 是颇具特色的 本文结合新医改实施的社会背景 借鉴国内外社区卫生服务的主 要模式 以个案分析的形式 深入研究了我国县域社区卫生服务取得的成效和亟 待解决的问题 并针对性地提出了若干政策建议 这是本文的创新之处 关键词 新医改社区卫生研究 华东师范大掌m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生服务研究 a b s t r a c t c o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c ei so n eo ft h em a i ne l e m e n t so fp r i m a r yh e a t hc a r e a l s ot h eb a s i cl i n k a g eo na c h i e v i n gg o a l st oa c c e s sp r i m a r yh e a t hc a r ef o re a c hp e r s o n t h ed e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c ec o u l db et h ei n t e r a c t i o nf o r p r o m o t i n gt h ec o m p r e h e n s i v eh e a l t hr e f o r mi no u rd i s t r i c t i ti sa l s ot h e n e tb o t t o m f o rt h ec o n s t r u c t i o no fp u b l i ch e a l t hs y s t e m o n l yb yv i g o r o u s l yd e v e l o p i n gc o m m u n i t y h y g i e n es e r v i c e c o u l dh e l pt oo p t i m i z et h ef u n c t i o n s t r u c t u r ea n dl a y o u t a d j u s t m e n to f h e a l t hc a r e a n dd i r e c tt h er e s o u r c e st ot h eg r a s s r o o t s a n df i n a l l yb u i l d u pa n dc o n s o l i d a t et h ep u b l i ch e a l t hs y s t e mo nt h es e r v i c e s i nr e c e n ty e a r s t h e c e n t r a lg o v e r n m e n ti n t r o d u c e sas e r i e so fd o c u m e n t sa n dp o l i c i e so nr e q u i r i n gr e f o r m o fh e a l t hs e r v i c e ss y s t e m a n dd e v e l o p i n gc o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c e si n i t i a t i v e l y a n df o r m i n gar e a s o n a b l ea n dc o n v e n i e n th e a l t hs e r v i c e sn e t w o r kf o rt h em a s s e s g r a d u a l l y p a r t i c u l a r l yc o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c e h a sb e e nh i g h l i g h t e dt oa n i m p o r t a n tp o s i t i o ni nt h en e wm e d i c a lr e f o r m h o w e v e rt h ed e e p s e a t e dp r o b l e m sh a v e b e e ne x p o s e dg r a d u a l l yd u r i n gt h ep r o g r e s so fc o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c e sf r o m l o c a lg o v e r n m e n t e s p e c i a l l yt h ei m p e r f e c to fs o m em e c h a n i s m sl i k ef i n a n c i a l i n v e s t m e n t p o l i c yd i r e c t i o n p e r s o n n e lt r a i n i n g i n t e r n a lo p e r a t i o n h a v en o w b e e n t h em a i no b s t a c l ef o rf u r t h e rh e a l t h yd e v e l o p m e n to ft h i ss y s t e m i ti sq u i t em e a n i n g f u l t h r o u g hs t u d y i n gt h ei s s u e sa n dr e l a t e di n f l u e n c ef a c t o r se n c o u n t e r e db yt h el o c a l g o v e r n m e n t sd u r i n gt h ed e v e l o p m e n to fs e r v i c e s a n dd i s c u s s i n g t h eo p e r a t i o n m e c h a n i s ma n dp r o p o s i n gap r a c t i c a lr e c o m m e n d a t i o n s w h i c hc o u l dh e l pt op r o m o t e t h ed e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c ei nah e a l t h yw a y a l s oa l l e v i a t et h e d i f f i c u l t i e sa n de x p e n d i t u r e sf o rt h em e d i c a lt r e a t m e n t a n db u i l du pah a r m o n i e s s o c i e t y t h i sp a p e rc a r r i e so nam o r et h o r o u g ha n dc o m p r e h e n s i v ea n a l y s i so nt h es t a t u so f c o m m u n i t yh y g i e n es e r v i c e si nx i s h a nd i s t r i c t w u x ic i t ya n dd i s c u s st h en e c e s s a r y a n df e a s i b l ea c t i v i t i e st oi m p r o v et h es e r v i c e sw h i c hb a s e do nt h ed e v e l o p m e n ta n dt h e c o m p a r a t i v ea n a l y s i sf r o md o m e s t i ca n da b r o a db ys u m m i n gu ps u c c e s s f u le x p e r i e n c e i ta l s or a i s e su ps o m er e l a t e dc o u n t e r m e a s u r e si nt h i sp a p e rl i k ei m p r o v et h e f i n a n c i a la s s i s t a n c e i m p l e m e n ts t r i c t d i s t r i c th e a l t h d e v e l o p m e n tp l a n n i n g t h e r e v e n u ea n de x p e n d i t u r em a n a g e m e n t i m p r o v et h ep e r s o n n e lm a n a g e m e n ts y s t e m s e tt h ea p p r o p r i a t ei n c e n t i v e sp o l i c yt os u p p o r th e a l t hi n s u r a n c ea n do t h e rp o l i c i e s a n dd e v e l o pl o c a lr e g u l a t i o n sa n ds t r e n g t h e ns u p e r v i s i o na n d m a n a g e m e n t e t c k e yw o r d n e wm e d i c a lr e f o r m c o m m u n i t yh e a l t h r e s e a r c h 华东师范大掌m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生服务研究 目录 第一章绪论 1 第一节研究背景与意义 1 第二节研究文献综述 3 第三节相关概念探讨 5 第二章锡山区社区卫生服务现状 8 第一节锡山区社区卫生服务发展的背景 8 第二节锡山区社区卫生服务概况 1 1 第三节锡山区社区卫生服务发展的成效分析 1 9 第三章新医改实施后锡山区社区卫生服务问卷调查与分析 2 2 第一节研究对象与方法 2 2 第二节数据归纳与分析 2 2 第三节存在问题的原因分析 2 8 第四章新医改实施后锡山区社区卫生服务访谈调查与分析 3 2 第一节研究对象与方法 3 2 第二节访谈资料分析与结果 3 2 第五章社区卫生服务的政策建议 3 6 第一节强化政府在开展社区卫生服务中的职责 3 6 第二节探索建立社区协同的社区卫生服务新模式 3 8 第三节加强社区卫生服务机构的服务能力 4 1 第四节转变医疗保险支付方式 4 4 附录一 锡山区卫生部门行政人员深入访谈记录 4 5 附录二 锡山区社区卫生服务社区居民焦点团体访谈记录 4 8 附录三 锡山区社区卫生服务医务人员调查问卷 5 1 参考文献 5 3 后记 5 5 v 华东朔传艺大学m p a 学位论文 新医改背景下的社区卫生服务模式研究 第一章绪论 第一节研究背景与意义 一 问题的提出 建国以来 我国确定了 预防为主 中西医并重 的卫生工作方针 短期内我国改变 了广大农村的卫生面貌 建立了城乡三级医疗卫生体系 消灭和控制了多种严重危害人民 群众健康的传染病 地方病 受到了国际社会普遍称赞 曾被誉为 中国模式 改革开放以后 我国进行了多次医改 1 9 7 9 年进行了公立医院改革 1 9 8 5 年国务院 转发卫生部 关于卫生工作改革若干政策问题的报告 宣告了医疗机构转型的开始 1 9 9 2 年开始医疗向市场化方向 1 9 9 8 年我国开始推行三项医疗改革 包括医疗保险制度改革 医疗机构改革 药品流通体制改革 2 0 0 0 年对公立医院进行产权制改革 这些改革在一 定时期内取得了良好的效果 但是 近年来我国的医药卫生体制出现了令人尴尬的局面 看病贵 看病难 成为社会反映最为强烈的民生问题之一 医患关系十分紧张 医疗资 源利用不合理 医药费用增长过快 卫生服务特别是基层卫生服务不能满足广大人民的需 求 这些与城市化 老龄化的社会背景不相适应 亟待改革和完善 2 0 0 5 年 国务院发 展研究中心课题组公布 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议 的研究报告 认为改革 开放以来 我国的医药卫生体制改革总体上并不是非常成功 主要表现在医疗服务的公平 性下降和卫生事业投入的宏观效率低下 2 0 0 6 年9 月 国家正式启动新一轮医改 成立了由国家1 1 个有关部委组成的医疗体 制改革协调小组 经过三年努力 2 0 0 9 年国务院颁布了 关于深化医药卫生体制改革的 意见 新一轮医改方案正式出台 新医改方案突出了农村和城市社区卫生服务体系的重 要性 并首次提出城市卫生服务体系要以社区卫生服务为基础 建立城市医院与社区卫生 服务机构的分工协作机制 这是一部为了建立中国特色的医药卫生体制 逐步实现人人享 有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件 社区卫生服务不仅是贯彻以人为本 构建和谐社会的具体体现 而且是解决民生问题 的当务之急 二 研究目的与意义 新医改方案在健全基层医疗卫生服务体系部分提出 要在三年内新建 改造3 7 0 0 所 城市社区卫生服务中心和1 1 万个社区卫生服务站 中央支持困难地区2 4 0 0 所城市社区 卫生服务中心建设 由此可见 社区卫生事业发展在今后一个阶段 将是政府工作的一个 重要方面 也是一个值得研究和探讨的重要课题 1 华东师范大掌m p a 掌位论文 新医改背景下的社区卫生服务模式研究 目前 我国社区卫生服务体系建设还面临不少问题 如服务设施 医疗设备 技术力 量等方面的限制 加之医疗保险等政策制度不完善 小病在社区 大病进医院 的就医 习惯和流程还未形成 社区服务机构与大医院的双向转诊机制还未真正建立起来等问题 笔者工作的江苏省无锡市锡山区建制是2 0 0 1 年原锡山市撤市分区而来 锡山区现辖 1 个国家级经济开发区 9 个镇 街道 3 1 个社区居委 1 0 2 个行政村 总面积4 0 5 平方 公罩 户籍人口4 0 万 锡山区社区卫生服务建设方面一度走在全省前列 但在新医改出 台后 社区卫生服务建设和发展也面临着巨大的问题 压力和挑战 因此 在这一背景下 该课题研究对解决现实中存在的问题和制定相关政策 具有很强的时效性和现实意义 本文的研究目的 深入描述锡山区社区卫生发展情况及存在的主要问题 锡山区 社区卫生存在问题的原因分析 提出锡山区社区卫生服务的政策建议 三 研究内容 本文重点研究了江苏省无锡市锡山区社区卫生服务改革 发展 运行和管理现状 以 及锡山区社区卫生服务存在的问题和原因分析 提出了解决问题的总体思路和理念 通过 这些内容的具体分析和深入研究 提出政府在社区卫生服务发展中承担起应有的责任是提 高社区卫生服务发展水平和提升社区卫生服务机构管理水平的有效方法和途径 并详细阐 述了深化社区卫生服务体制改革的总体思路和构架 本文从社区卫生服务基本理论入手 详细介绍了社区卫生服务的基本特点和我国社区 卫生的发展历程 深入到现场 对无锡市锡山区社区卫生服务的现状进行调查 对其中存 在的问题及其原因进行了多角度多层次分析 运用公共管理学相关理论对锡山区社区卫生 华东师范大掌m p a 学位论文 新医改背景下的社区卫生服务模式研究 生服务工作的管理者 社区卫生服务的实施者 社区卫生服务的接受者 通过对不同层次 不同人员的深入访谈 为得出的结论提供参考和支持 现场调查 现场调查是公共管理值得重视的一个研究方法 本人参与了本单位对区社 区卫生服务的发展 管理和改革等方面的调查和研究工作 个案研究 本文以锡山区的社区卫生服务发展作为典型案例 剖析其现状和存在的问 题 以此为依据提出政策建议 第二节研究文献综述 一 国外研究现状 国外社区卫生服务已经有半个多世纪的历史 取得了很多成果 社区卫生服务体系的 建立和发展 可以说是全球医学界适应时代和民众的需要 将各国医学的精华重现于当今 社会的一种 螺旋式上升 的成功实践 医疗卫生经历着从 家庭一社区一医院一家庭和 社区 的发展过程 这一概念最早源于英国 制度受到了英国人民的普遍欢迎 二战后英国实行的国家统一的全民医疗保健 一 j 1 9 4 8 年 英国 国家卫生法 正式实施 并建立了国家卫生服务 n h s 体系 实现了 英国医疗卫生制度的历史性重大变革 由此开始 英国逐渐将预防保健服务从医院转移到 社区 甚至一部分转移到家庭中 这使社区卫生服务的范围进一步拓展 包括计划生育指 j 导 母婴保健 家庭护理 传染病预防 疫苗接种 使得医院服务与社区卫生服务之间实 现新的平衡 这一模式在提高人民健康水平 控制卫生费用上效果显著 因而英国和世界 上不少发达国家一致将社区卫生服务作为发展卫生事业的目标 社区卫生服务已成为发达 国家经过几十年研究探索而形成的较理想的基层卫生服务模式1 社区卫生服务的核心是全科医疗 全科医学是社区卫生服务 全科医疗的理论基础 这一学科的发展和研究进展决定了社区卫生服务的方向 在1 9 0 0 年初期以前 通科医疗 g e n e r a lp r a c t i c e 是各国医疗界的主体 也可以称之为全科 家庭医学的原始状态 1 9 世纪可以说是通科医生的时代 当时8 0 左右有正式职业的医生都是通科医生 2 然而 自1 9 1 0 年起 全世界掀起了医疗专科化趋势 专科医疗进入兴盛时期 传统的通科医生 受到冷落 直到从2 0 世纪5 0 年代后期 由于人口老龄化进程和慢性病 退行性疾病患病 率上升以及医疗费用的上涨 通科医疗和全科医生的重要性又重新受到重视 并被赋予新 的内涵和使命 英国 美国 加拿大 澳大利亚等国相继建立了全科医师学会 至此 全 科医疗迈入了专业化时代 1 9 7 2 年以前 世界全科医师 家庭医师学会 w o n c a 只是一个非正式的世界全科医师 1 黄存瑞 陈金华 李国鸿 田内外社区卫生服务经济补偿探讨 j 国外医学卫生经济分册 2 0 0 4 2 1 3 1 1 4 2 粱万年 全科医学c m 1 北京 高等教育出版社 2 0 0 4 1 3u 华东师范大学m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生月良务模式研究 家庭医师学术团体 其基本的活动是主办国际会议 1 9 7 2 年在澳大利亚墨尔本举行的 第五届世界全科医学大会上w o n c aj 下式成立 此后 每三年举行一次国际会议 w o n c a 负 责出版和发行国际性的杂志和刊物 目前主要有 w o n c a 新闻 和 家庭医学 另外 他们还出版了 初级卫生保健中健康问题的国际分类 初级卫生保健进程的国际分类 初级卫生保健的国际分类 等重要书籍 w o n c a 还在国际范围内组织力量探讨各国在发 展全科医学中所遇到的共同问题 编写纲领性的声明或宣言 以供各国参考 w o n c a 与世 界卫生组织 w h o 也有密切的合作 在促进各国卫生体制改革方面作出了重要贡献 目前 w o n c a 已有5 0 多个会员组织 是世界上拥有医生最多 影响最广泛的医学团体 3 二 国内研究现状 2 0 世纪8 0 年代后期 我国正式引进全科医学 中共中央 国务院关于卫生改革与 发展的决定 出台以来 全国各地积极发展社区卫生服务 各地根据自身实际 建立了不 同形式和内容的社区卫生服务模式 在社区卫生服务的发展研究方面 近年来国内进行了 大量研究 并取得了初步成果 为调整我国社区卫生服务政策 提供了重要依据依据 现 将我国社区卫生研究现状综述如下 1 城市社区卫生服务发展模式研究 目前 我国城市社区卫生服务有以下几种组织模式 第一种是四级网络模式 主要在 上海 北京等医疗卫生网络较健全的城市 由区域医疗卫生中心 机构 街道社区卫生服 务中心 设在居委会的社区卫生服务站和居民家庭构成四级网络模式 第二种是三级网络 模式 主要在我国一些较大城市和中等城市 社区卫生服务直接由政府在社区组建 由二 三级医院社区卫生服务科 社区卫生服务站和居民家庭构成 第三种是家庭病床模式 主 要在一些社区卫生服务尚未或难以启动的中小城市 往往由各级医院设立家庭病床 向社 区居民提供以医疗为主的院外服务 第四种是资源互补模式 是一种较为特殊的模式 它 依托有条件的企业卫生机构和地方卫生资源形成互补 共同承担区域内的社区卫生服务 其他网络模式 有些地区将原来的医疗站 工疗站等单位转变成社区卫生服务机构 这些 机构虽起到补充作用 但还需要进一步的规范和完善 2 居民健康状况与卫生服务需求研究 近年来 部分城市进行了一些有关健康状况及有关卫生服务需求与利用状况的研究 一项对上海市2 0 0 5 名社区老年人综合健康状况进行评估的结果表明 影响老年人综合健 康功能的主要因素有慢性病患病指数及其主观影响程度 年龄 性别 文化程度 婚姻 职业 是否参加体育锻炼 是否参加社会或娱乐活动等4 吴群鸿等对哈尔滨市城市社区 卫生服务需求及影响因素研究 表明影响居民社区卫生服务需求意愿的重要因素有 对预 防 保健 治疗同等重要性的认识态度 对自身健康状况的重视程度以及目前自觉健康状 3 郭清 国外社区卫生服务现状与展望 j 中国社区医师 2 0 0 5 2 1 2 7 6 5 4 葛建霞 杨柯君 上海市2 0 0 5 名老年人健康状况评估分析 j 社区医学杂志 2 0 0 4 2 2 6 7 4 华东朔铐屯大掌m p a 学位论文 新医改背 曩 f 的社舀 巴生服务模式研究 况 年龄 两周患病情况 患病是否就诊等5 曾小敏对长沙市城市居民接受社区卫生服 务的影响因素调查和分析 结果表明居民医疗保健费用及其占年收入的比例 婚姻 年龄 两周内是否患病 对社区卫生服务了解与否能影响居民接受社区卫生服务意愿 6 3 社区卫生服务的卫生经济学研究 对于如何最佳地 有效地 合理地使用有限的卫生资源 以满足人们r 益增长的卫生 服务需求 国内有较多的研究 如对社区卫生成本分析 测算各类服务项目成本 为制定 收费标准 政府筹资和补偿提供依据 有对社区基本预防服务界定及成本测算 规范社区 预防服务内容 有对城市社区卫生服务运行的成本状况进行研究 测算社区卫生服务的总 成本 人均成本 扣除财政补助后的人均成本 有分析财政补助水平与社区卫生服务成本 差额 人均财政补助与人均社区卫生服务成本差额 这些研究都为发展社区卫生事业 促 进社区卫生服务的可持续发展提供了理论依据 4 社区卫生服务其他政策研究 社区卫生服务对我国来说是一项新生事物 无论是供方 需方还是管理者都要有政策 指导 规范和支持 政策措施的制订和出台要以调查 研究结果为依据 在众多研究中 很多研究集中在社区卫生服务是否纳入城镇职工基本医疗保险政策 对实现社区卫生服务 与大医院之间双向转诊的研究 对社区卫生人力资源现状和需求的研究 对社区卫生服务 机构绩效管理的研究 综上所述 目前国内对于社区卫生服务方面的研究较为广泛 但总体上具有以下特点 一是系统研究多 专业研究少 二是理论研究多 实证研究少 三是宏观研究多 微观研 究少 且目前这方面的研究主要是基于前几轮医疗卫生体制改革的方向 但2 0 0 9 年初新 医改方案出台后 针对社区卫生服务发展的方向和政策有所调整 相关研究明显不足 为 此 在新医改背景下政府应该提供什么样的社区卫生服务 社区卫生服务机构应该并且能 够提供什么样的服务 社区卫生服务的适宜模式 社区卫生服务技术队伍服务能力的提高 等 都亟待进行深入系统的调查研究 第三节相关概念探讨 一 社区卫生服务内涵 社区是一个区域性的社会 它涵盖了地域 人口 结构 区位等诸多要素 1 8 8 7 年 德国社会学家滕尼斯最先提出社区的概念 它表示具有价值趋向的同质人口组成的关系密 切 守望相助 富有人情味的社会关系的社会团体 社区是若干社会群体或社会组织聚集 5 吴群鸿 马亚娜 赵亚双等 城市社区卫生服务需求及影响因素研究 j 中国卫生经济 1 9 9 8 1 7 1 0 1 4 1 6 6 曾小敏 宋艳艳 孙振球 城市居民接受社区卫生服务的影响因素调查和分析 j 中国卫生统计 2 0 0 1 1 8 5 2 5 9 2 6 2 5 华东师范大掌m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生服务模式研究 在某一地域内所形成的一个在生活上相互关联的大集体 社区也是一定地域内的人们社会 生活的共同体 它是基于同类型社会生活而形成的相对独立的地区性社会7 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分 是在政府领导 社区参与 上级卫生机构 指导下 以基层卫生机构为主体 全科医师为骨干 合理使用社区资源和适宜技术 以健 康为中心 需求为导向 以妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人和低收入人群为重点 以解决社区主要问题 满足社区基本卫生需求和需要为目的的 六位一体 的融预防 医 疗 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务功能等为一体的 有效 经济 方便 综 合 连续的基层卫生服务 8 根据国务院十部委 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 六位 是指 社区预 防 社区保健 常见病和慢性病治疗 社区康复 计划生育技术指导 医疗服务 一体 是指社区卫生服务中心 站 提供上述综合 连续的优质服务 具体提供以下服务 社 区预防 包括传染病的预防管理 计划免疫工作 慢性病 肿瘤病的防治 康复指导和管 理工作 公共卫生工作 精神疾病的预防和治疗工作 社区保健 包括健康教育 妇女 保健 儿童保健 老年保健 常见病和慢性病治疗 包括开展高危人群和重点慢性病筛 查 病例管理 康复工作 社区康复 包括残疾康复指导和康复训练 计划生育指导 包括计划生育和生殖保健咨询的指导宣传 发放避孕药具 开展适宜技术服务 医疗服 务 包括开展一般常见病 多发病的诊治 提供急救和急诊服务 开展上门医疗 家庭护 理 建立家庭病床等服务 对疑难 重症或特需病人进行会诊 转诊服务 提供营养 精 神卫生和心理咨询服务 建立个人和家庭健康档案 开通医疗求助热线和开展医疗预约服 务 9 二 社区卫生服务特征 分析社区卫生服务概念及其内涵 社区卫生具有以下特征 1 机构公益性 社区卫生服务属于政府提供的公共产品 不以营利为目的 系公益 性事业 它是社会福利事业的组成部分 承担着基本医疗 公共卫生等工作 所以 政府 应支持其必要的运行成本 工作人员的收入不应与营业收入和服务收入直接挂钩 2 政府主导性 一方面 社区卫生服务机构的举办者应以政府为主 同时鼓励社会 参与 多渠道发展社区卫生服务 另一方面 社区卫生服务发展方向应是公益性的 把握 社区卫生服务的关键环节 实现社区卫生发展的预定目标 3 功能初级性 社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节 是基 层群众健康的 守门人 应坚持公共卫生和基本医疗并重 其中 公共卫生的内容包括 王一伊 张卫东 我国社区卫生服务体系的现状与发展 j 华东煤炭医学报 2 0 0 7 3 8 卫生部 国家发展计划委员会等 关于印发 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 的通知 国发 2 0 0 6 1 0 号 9 卫生部 国家中医药管理局 关于印发 城市社区卫生服务机构管理办法 试行 的通知 卫妇社发 2 0 0 6 2 3 9 号 6 华东师范大掌m p a 学位论文新医改背景下的社区卫生服务模式研究 卫生信息管理 传染病 地方病 寄生虫病预防控制 健康教育 慢性病预防控制 精神 卫生服务 妇女保健 儿童保健 老年保健 残疾康复指导和康复训练 计划生育技术咨 询指导 协助处理突发公共卫生事件 以及政府部门规定的其他公共卫生服务等项内容 基本医疗服务包括 一般常见病 多发病治疗 护理和诊断明确的慢性病治疗 社区现场 应急救护 家庭出诊 家庭护理及家庭病床等家庭医疗服务 转诊服务 康复医疗服务 以及政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务等项 4 服务可及性 一方面 社区卫生服务机构办在居民家门口 要求步行1 5 分钟就能 到达 方便和适合社区居民 尤其是老年人 残疾人和儿童 另一方面 社区卫生服务就 医的价格应是相对低廉 居民承担得起 同时 参加医疗保险的居民在社区卫生服务机构 就医发生的费用 个人自负比例应低于在医院的支付水平 5 服务连续性 一般来说 二 三级医院是一病一看 病人出院后 大部分不会回访 追踪 然而 社区卫生服务要提供全程服务 如对高血压病人要提供一对一的治疗方案 定期检查并提供连续的服务 6 运行规范性 社区卫生服务以区域卫生规划为指导 制定中长期发展计划 规范社 区卫生服务机构行为 对机构 从业人员 服务项目实行准入制 同时 建立卫生服务技 术操作规程 实行收支两条线的财务管理和药品购销 7 管理属地性 对于社区卫生服务的发展 地方政府要负主要责任 区县级卫生行政 部门负责本行政区域内社区卫生规划和监督 镇街道负责社区卫生服务机构的具体运行和 圣 管理 按照两级卫生功能的整体框架要求 通过改造新建等形式 完善社区卫生服务的机 构网络 8 评估绩效性 一是效率评估 主要指服务水准的提供 活动的执行 服务与产品的 数辆 每次服务的单位成本等 二是公平评估 主要指接受服务的社区居民是否都受到公 平的待遇 需要特别照顾的弱势群体是否能够享受到更多的服务 三是效果评估 主要指 现状改变的程度和行为改变的幅度 华东师范大掌m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生月民务模式研究 第二章锡山区社区卫生服务现状 第一节锡山区社区卫生服务发展的背景 一 我国医疗卫生体制改革的发展 新中国成立后 我国卫生工作制定了 面向工农兵 预防为主 团结中西医 卫生工 作与群众运动相结合 的四大方针 通过政府的统一规划 组织和大力投入 我国医疗卫 生体系得到了迅速的发展 此后的2 0 多年 我国形成了包括医疗 保健 康复 预防 教学 科研等在内的比较完整 布局合理的卫生服务体系 1 9 7 8 年改革开放以后 我国的医疗卫生体制改革始终游离于经济改革之外 卫生事 业被视为一种工具性政策 实现公民健康权的重要性逐渐被忽视 1 9 7 9 年 我国提出了 卫生部门要按经济规律办事 开始了全国卫生体制改革之路 我国的医疗卫生体制也在随 着经济体制改革的进程逐渐开始 变革的基本方向是走向商业化 市场化 主要表现在以 下两个方面 一方面 医疗卫生机构所有制发生变化 医疗卫生机构的所有制结构从单一 的公有制变为多种所有制并存 虽然公办的医疗卫生服务机构还是占主导地位 但民营资 本大量涌入医疗卫生领域 私人 民营医疗机构不断涌现 同时 各级政府对医疗卫生事 业的投入比重逐年下降 1 9 8 0 年 1 9 9 0 年 1 9 9 5 年 2 0 0 0 年 2 0 0 2 年国家预算卫生支 出分别占当年卫生费用的3 6 2 2 5 1 1 8 1 5 5 1 5 2 1 0 由于政府财政对医疗 机构的补偿不到位 导致医疗机构在服务目标方面发生了变化 出现了医疗机构重经济利 益 轻公共效益的现象 另一方面 医疗保障体制不健全 个人负担的医药费用比例逐年 变大 经过多年的改革探索 目前我国初步建立起统一模式的 社会统筹与个人账户相结 合的城镇企业职工医疗保障机制 但是 从全国范围来看 还有不少农村居民与城镇下岗 职工 无业人员以及其他贫困人口处于医疗保障体系之外 与此同时 全国医疗费用的增 长幅度已经大大超过了居民收入的增长幅度 1 9 7 8 2 0 0 7 年 中国卫生总费用 来源法 从1 1 0 2 1 亿元增长到1 1 2 8 9 4 8 亿元 人均卫生总费用由1 1 4 5 元增长到8 5 4 4 3 元 按照 当年价格计算 2 0 0 7 年人均卫生总费用是1 9 7 8 年的7 4 6 倍 居民个人现金支出占卫生总 费用比重从1 9 7 8 年的2 0 4 3 上升为2 0 0 1 年的6 0 成为卫生总费用的主要拉动因素 但从2 0 0 2 年开始出现回落 降至2 0 0 7 年的4 5 2 1 1 虽然个人支付一定比例的医疗费用 是合理的 但是比例过高 必然会带来一定的负面影响 2 0 0 9 年 国务院颁布了 关于深化医药卫生体制改革的意见 新一轮医改方案正式 出台 新医改提出要加强公共卫生服务体系 医疗服务体系和医疗保障体系建设 建立国 家基本药物制度 探索公立医院改革的有效途径和方法 努力实现 人人享有基本医疗卫 1 0 中国卫生年鉴2 0 0 4 北京 人民卫生出版社 2 0 0 4 5 3 6 5 4 9 n 中国卫生发展绿皮书一一中国卫生费用核算研究报告 2 0 0 9 卫生总费用研讨会 8 华东师范大学硼 a 学位论文 新医改背景下的社区卫生服务模式研究 生服务 的目标 新医改的核心是正确处理国家 医疗卫生机构和人民群众之间的利益关 系 调动各方面的积极性 特别是强化政府在举办卫生事业中的责任 把改革成果落实到 维护人民群众利益上 二 我国社区卫生的发展和现状 1 发展历程 改革卫生服务体系 尤其是发展社区卫生服务是我国卫生体制改革的方向 1 9 9 7 年1 月 国务院发布 关于卫生改革与发展的决定 要求 改革城市卫生服务体系 积极发 展社区卫生服务 逐步形成功能合理 方便群众的卫生服务网络 基层卫生机构要以社区 家庭为服务对象 开展疾病预防 常见病与多发病的诊治 医疗与康复 健康教育 计划 生育技术服务和妇女儿童与老年人 残疾人保健等工作 1 9 9 9 年8 月 国家卫生部等十 部委联合发布 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 提出社区卫生服务是政府实行 一定福利政策的社会公益事业的具体体现 要把积极推进社区卫生服务列入政府工作目 标 2 0 0 2 年 卫生部 国务院体改办等1 1 个部门又联合下发了 关于加快发展城市社区 卫生服务的意见 文件 表明社区卫生服务的宏观政策已经明确并逐渐步入发展的轨道 1 2 2 发展现状 1 政府在发展社区卫生事业中的作用日益突出 政府的重视和制定配套政策是社 区卫生服务发展的关键 各地政府制定落实了一系列配套政策纵观各地 政府的支持主要 表现在以下几个方面 第一 各级政府分别成立以分管领导为组长的社区卫生服务领导小 组 成员包括卫生 财政 教育 人事 民政 计生等多个部门 加强对社区卫生服务工 作的领导和协调 第二 将社区卫生服务工作纳入区域性卫生规划和经济社会发展总体规 划 纳入到整体的社区规划和建设 纳入居民小区建设规划 纳入领导干部业绩考核目标 第三 政府加大对于社区卫生服务的支出比例 安排社区卫生服务常规性经费 按社区卫 生服务人口拨款 用于防保等 和专项经费 用于人员培训 设备购置和更新等 各地区 按比例配套 第四 政府结合本地区情况出台一系列规范化管理政策 主要包括 社区卫 生服务实施意见 社区卫生服务机构设置规划 社区卫生服务中心 站基本标准 等 第五 将社区卫生服务机构和有关服务项目纳入城镇职工基本医疗保险 第六 为社区卫 生服务机构无偿或低租提供业务用房 实行税收优惠 第七 政府定期对社区卫生服务工 作进行审核评价 2 组织管理 大多数城市社区卫生服务形成了 政府领导 社区参与 上级机构 指导 的组织管理格局 区域内的社区卫生服务领导小组是地区最高协调机构 镇街道具 体负责实施并协调街道社区卫生服务工作 卫生部门是行业主管部门 由其成立社区卫生 1 2 黄存瑞 陈金华 彭晓明等 社区卫生服务发展现状及存在问题思考 j 中国卫生事业管理 2 0 0 4 1 9 1 5 2 9 0 9 华东师范大掌m p a 掌位论文新医改背景下的社区卫生月民务模式研究 服务指导中心 组织协调市 区两级的卫生防疫部门 妇幼保健部门 计划生育部门 上 级医院等负责卫生服务技术指导工作以及信息管理 培训人才 协调双向转诊及考核评估 等事宜 见图1 m 图1 社区卫生服务管理模式 3 服务方式 由于各地区的社区环境 卫生服务需求 人口特征等有所不同 因 此社区卫生服务开展的方式也可以是灵活多样的 主要有以下几种方式1 4 在社区卫生服务中心或服务站为居民提供基本卫生服务 出诊和巡诊服务 按照签订的健康合同或根据病人病情的需要主动上门服务 也可 以根据居民的要求提供出诊服务 收取一定的劳务费 承包制服务 由社区卫生服务人员包项 负责某项或某几项卫生服务 如健康教育 计划免疫 慢病管理等 分别由专人负责 或包片 如每个组负责一定数量的居委会或每 个人负责一定数量人群的卫生服务 契约式服务 社区卫生服务机构与家庭或个人签订健康保健卡 对于持卡人给予定 期免费查体 建立健康档案 免挂号费等服务 同时在费用上给予优惠1 5 家庭访视和随访 根据社区健康档案登记情况 主要针对孕产妇和新生儿提供家庭 访视服务 促进母乳喂养 增进母婴健康 针对出院病人和精神病病人进行随访 了解病 情变化情况 早防早治 1 3 彭巨亚 吴跃献 刘杭生等 保定市社区卫生服务模式分析 j 中国全科医学 2 0 0 2 5 5 3 7 4 3 7 5 李士雪 社区卫生服务 a 梁万年编 卫生事业管理学 北京 人民卫生出版社 2 0 0 3 3 1 3 3 3 0 1 5 资料来源 朱月伟 杭州市长庆潮鸣社区卫生服务中心开展社区卫生服务的实践 j 中国全科医学 2 0 0 3 6 2 1 2 8 3 0 1 0 华东师范大学m p a 学位论文新医改背景下的社区卫生服务模式研究 热线咨询服务 通过热线电话 为居民提供健康指导 心理咨询等服务 呼叫服务 天津市和平区社区卫生服务中心为有需求的用户家里安装了呼叫器 用 户可随时呼叫 及时获得卫生服务 该形式对于行动不便者 空巢老年人尤其方便 双向转诊服务 对于治疗效果差 诊断不明 疑难和危重症病人 由社区卫生服务 机构联系综合性或专科医院 向上转诊 当诊断明确 病情稳定后 再将康