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8D培训 成勇 2020年1月10日 课程安排 破冰一 8D概论二 8D过程介绍三 8D实施技巧四 8D案例分析五 总结与测试 穿插游戏和练习 一 8D概论 PDCA介绍8D概述8D课程的目标8D是什么 PDCA介绍 PLANDOCHECKACTION PDCA的拆分与理解 2 8D EightDiscipline 概述 8D是福特公司解决问题的标准方法 由8个步骤和一个准备步骤组成 这些步骤用来客观地确定 定义和解决问题并防止相似问题的再次发生 3 8D课程的目标 完成本课程后 参加本课程的人员能够 描述8D过程的每一个步骤 作为8D成员有效地参加到工作中去 帮助公司达到其通过卓越的产品和顾客满意度 成为行业领先的制造商的目标 4 8D是什么 8D是一种技术8D是一种工具8D是一种方法8D是系统性地彻底解决问题的技术 工具 方法 二 8D过程介绍 8D步骤 准备过程 发现问题 根据现象评估8D过程是否需要 如果有必要 采取紧急反应行动来保护顾客 并开始8D过程 8D步骤 准备过程 建立一个小组来解决问题和执行修正计划小组成员应具有过程和 或产品知识小组成员应具有分配时间的技能小组成员应具有一定的权威 8D步骤 准备过程 通过 什么出现什么问题 来描述内部 外部的问题用量化的术语细化问题 8D步骤 准备过程 定义 验证和执行临时控制行动将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开临时行动将执行到永久修正计划采用为止证实临时行动的有效性 8D步骤 准备过程 通过测试每一个根本原因对问题描述隔离和验证根本原因隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方 8D步骤 准备过程 选取最佳的的永久修正行动来去除根本原因选取最佳的永久修正行动来控制根本原因的影响验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响 8D步骤 准备过程 计划和执行选取的永久修正行动去除临时行动验证永久修正行动并监控长期的效果 8D步骤 准备过程 修改必需的系统包括政策 程序等来防止同一或相似问题的再发生如果需要对系统改进提出建议 并将学到的技术教训形成文件 8D步骤 准备过程 完成小组的经验真诚地表彰小组和个人的贡献 三 8D实施技巧 D0 准备过程D1 成立小组D2 描述问题D3 临时处理D4 分析根本原因D5 确定长期对策D6 实施长期对策D7 采取预防措施D8 结案及嘉奖 D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 D0的目的是评估是否需要8D过程评审使用标准以确保执行8D是合适的使用8D适用标准来决定是否需要8D过程描述评估问题 检测表的功能每一步用评估问题来确认移动到下一步解释8D软件的主要功能如果需要的话采取ERA来保护顾客执行紧急反应计划来保护顾客选择 验证 执行和证实ERA D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 避免浪费避免浪费大量的时间 人员和资源避免用精深的8D过程来解决单一的问题保持顾客满意度D0允许执行ERA来保护顾客ERA是保持顾客满意度的重要部分ERA是达到我们目标的重要部分 D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 紧急反应行动 ERA 决定是否采用8D时用来保护顾客和受影响的各方领导决定是否执行ERA有时 ERA在量化数据收到前执行需要评估是否需要ERA 有时需要不止一个ERA 例如 一个ERA用来保护顾客另一个用来保护第一个ERA带来的副作用 ERA 选择和核实 执行和证实 ERA Emergencyresponseaction D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 执行前验证ERAERA能够保护顾客不会产生新的问题验证可以包括 试验和演示比较新的行动已验证过的相似行动在发布前回顾最近的设计文件ERA可能很难用测量验证 ERA 选择和核实 执行和证实 ERA Emergencyresponseaction D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 提供证据证明ERA达到了目的证明没有引起新的问题到达顾客前的验证 试验检测观察关于产品和过程的检测顾客验证包括顾客反馈可使用佩恩特 Paynter 图 ERA 选择和核实 执行和证实 ERA Emergencyresponseaction D0 准备过程 D0 目的 WHY ERA 标准 开始8D的适用标准 如果六个标准都满足症状已被定义和量化受影响的各方已经被确定量化结果表明有性能差异和 或症状的优先原因不知道管理层想要找出根本原因并预防再次发生症状的复杂性超出了个人能解决的范围没有其它的8D小组正在解决相同或相似的问题使用评估用问题 检查表 D1 目的 WHY 考虑因素 小组角色 建立小组解决问题所需执行修正行动所需开始小组建立过程职责分配描述小组的方针描述小组操作程序描述小组的协作关系 D1建立小组 D1 目的 WHY 考虑因素 小组角色 创建协作小组 让输出大于输入协作的小组能够胜过更有技能 具有更多更好资源的竟争者协作的小组成员将更令人愉快协作的小组成员相互尊重和信任整合资源避免缺少资源或相关技能组织一组具有所需特征和动力的人员来解决问题极少有一个人具有所有需要的资源 资料和技能来解决一个复杂的问题一组合适的人员能够包括所有必须的资源和聚集每一个人所具有的技能 D1建立小组 D1 目的 WHY 考虑因素 小组角色 将人数限制在4 10人选取具有恰当的技能 知识的人员选取具有资源 权威等的人员确保代表顾客的观点使小组成员知道他们为什么被选取参加选取合适的复合资格根据需要变更小组成员 D1建立小组 D1 目的 WHY 考虑因素 小组角色 领导负责人时间管理员抄写员记录员协调员成员 D1建立小组 D1建立小组 1 领导 行使职权来执行小组的建议 同小组一起评审评估问题表格同小组一起设置目标和任务2 负责人 制定会议和小组活动的日程监控按照日程的进展3 时间管理员 管理小组的时间给每一个日程分配时间记录负责人的总结4 抄写员 在会议中重新叙述和记录小组的决定使小组的决定可见管理小组的文件 5 记录员 书写和分发会议纪要为小组提供管理支持确保每一个小组成员都有机会做贡献6 协调员 集中于小组维护同小组一起工作解决冲突在每个8D阶段提出建议7 成员 找出答案执行行动 D2 目的 观察和结论 问题陈述 问题描述 采取行动前知道尽可能多的问题尽可能准确地定义问题作为问题描述的数据库驱动余下的8D过程以在手边的问题为中心避免低效率避免任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的修正行动 D2描述问题 D2 目的 观察和结论 问题陈述 问题描述 当描述问题时 是做观测或是做结论 观察力类型影响小组解决的问题准确地定义和描述问题的关键是做观察并收集和检查所有的信息后才作结论一旦结论达到了 重新检查极端困难 D2描述问题 D2 目的 观察和结论 问题陈述 问题描述 简单 简明的陈述对象和问题问题是什么影响的对象精炼对象和缺陷用重复的 为什么 技术找到根本原因 最后一个对象和问题就是问题陈述 D2描述问题 D2 目的 观察和结论 问题陈述 问题描述 描述问题是什么和问题不是什么定义问题的边界问题陈述提供基本事实 而问题描述提供需要的细节来找出根本原因问题描述帮助小组缩小研究的范围使用是 不是表格 D2描述问题 D3 目的 为什么要D3 什么是ICA 步骤 D3开发直到永久修正计划执行以前使用的临时控制计划 ICA将问题的影响同内部和外部的顾客隔开 在D3 ICA必须被验证 目标 定义和解释临时控制行动的特征区分验证和证实解释怎样验证ICA解释怎样证实ICA D3临时处理 D3 目的 为什么要D3 什么是ICA 步骤 ICA帮助在有问题的情况下保持和建立顾客满意度 开发ICA时 有时间让8D小组找到问题的根本原因保护消费者免受问题的影响从时间 质量和成本方面来控制问题ICA在永久修正行动 PCA 执行前用来将内部和外部顾客和问题的影响隔开 ICA在根本原因知道前用来保护顾客 如果根本原因已知或者ERA能够继续可靠保护顾客 ICA可以不需要 ICA是针对问题而不是针对根本原因 开发ICA的四个步骤 1 选择ICA2 验证ICA3 执行ICA4 证实ICA D3临时处理 D3 目的 为什么要D3 什么是ICA 步骤 ICA是保护顾客免受一个或多个问题的症状影响的任何行动 ICA 处理问题的症状在执行前验证有效性在执行过程中监控形成文件被PCA取代增加过程 操作的成本 D3临时处理 第一步 选择ICA因为ICA会增加成本 在选择ICA前要仔细考虑 问下面的问题来决定是否需要ICA 根据D2阶段的数据 ICA是否需要D0阶段的ERA能否改进是否肯定根本原因是什么 能否执行直接 永久的修正是否需要时间来决定问题的根本原因用下面的结果帮助决定是否需要ICA如果顾客需要和能够被保护 采取ICA如果需要时间来决定根本原因 采取ICA如果根本原因已知 采取永久的修正而不是ICA 如果需要ICA 需要选择最好的ICA 选择ICA时 建立选择标准分析执行ICA的好处分析执行ICA的风险选择能够最佳平衡好处和风险的ICA 执行的ICA必须保护顾客并且不会产生新的问题 当然 单独一个ICA可能不够 可能需要采取一个以上的ICA以完全保护顾客 D3临时处理 步骤 第二步 验证ICAICA是保护顾客的任何行动 但是 在执行ICA前需要验证ICA能够起作用 当验证ICA时 在执行前 证明ICA将防止顾客免受问题的影响提供前后的比较证明ICA将不会产生任何新的问题验证的方法 试验演示比较ICA和以被证实的相似行动评审设计发布前的文件如政策 程序 图纸和规范等可能时 进行试运行 D3临时处理 步骤 执行ICA执行ICA的重要部分是计划怎样执行ICA 执行ICA时 遵循管理循环创立行动计划管理循环是做决定和有效执行的过程 管理循环中的步骤是 计划 决定哪些行动必须在目标完成日期前完成以达到目标做 执行计划监测 记录执行的结果行动 评估结果管理循环是一个无限的过程 一旦评估了结果 又回到计划阶段考虑怎样改进结果或者开始工作下一个目标 D3临时处理 步骤 证实ICA执行ICA后 需要进行证实 证实用来证明ICA满足要求并且没有产生新的问题 证实有两种形式 到达顾客前证实 在暴露给顾客前和成功验证之后 证明行动在起作用的证实 包括试验 观测 和其他质量检测 顾客证实 来自于顾客的证明ICA正在起作用的证实 D3临时处理 步骤 总结 定义和解释ICA的特征区别验证和证实解释怎样验证ICA解释怎样证实ICA关键点 D3的目的是定义 验证 执行和证实ICA ICA是在PCA执行前保护顾客不受问题的影响执行ICA可以给小组时间在根本原因的水平上解决问题 D3临时处理 临时对策 已发货产品未出货的产品正在生产和未生产的产品 是否需要ICA 各监测点控制 结果 D4 1 目的 2 为什么要D4 3 什么是根本原因 概述 D4根据问题描述测试每一个根本原因从而隔离和验证根本原因隔离和验证过程中根本原因的影响能够被检测和控制的地方目标 使用问题解决过程和工作表来识别问题的根本原因识别问题逃出点验证根本原因和问题逃出点 D4分析根本原因 5M1E 5W D4 1 目的 2 为什么要D4 3 什么是根本原因 为什么定义和验证根本原因 找出根本原因是解决任何问题的最重要部分 当确定了根本原因后 才能在最基本的水平上解决问题 确定根本原因也许会花时间 但从长期来看更有效地利用了时间 不用一个接一个地提供 快速修正 不必浪费时间在危险的控制上 不必常常重新建立顾客满意度 只需解决问题一次 其他的员工和8D小组可以从中学到东西 以使他们能够在问题发生前防止问题 在D4阶段的工作是8D过程的核心 在此阶段中从观测改变到结论 D4分析根本原因 5M1E 5W D4 1 目的 2 为什么要D4 3 什么是根本原因 人们常常混淆了8D过程中讨论的不同类型的原因 可能原因 在原因结果图上被确定的描述一种结果可能发生的任何原因最有可能原因 以可得到的数据为基础 最能描述问题的原因根本原因 验证过的解释问题的原因 通过让问题来和去 主动和被动验证D4过程能够帮助慢慢减小调查能够验证的根本原因的范围 D4分析根本原因 5M1E 5W 4 确定根本原因 怎样确定根本原因 怎样确定根本原因评审问题描述 是 不是分析 完成变化 引起情况的比较分析展开根本原因推测针对问题描述的试验推测验证了最有可能原因后才能得到根本原因 D4分析根本原因 5M1E 5W 问题解决工作表 问题情况的类型 4 确定根本原因 怎样确定根本原因 问题解决工作表是用来帮助确定根本原因的基本工具 帮助集中努力和管理和解释收集的信息 共有四步 问题描述比较分析根本原因理论根本原因理论试运行 D4分析根本原因 5M1E 5W 问题解决工作表 问题情况的类型 4 确定根本原因 怎样确定根本原因 问题情况的类型 变化 引起情况是指产品或过程与预期的性能水平有偏差的情况 性能上的变化可能逐步 或突然发生 也可能是间歇的 不可预测的或不稳定的 从未到达的情况是指新的事件的发生或想要的性能水平未达到 所有的问题都可归入这两类 怎样确定根本原因可能取决于问题的情况 从未达到的情况可以不用比较分析 D4分析根本原因 5M1E 5W 问题解决工作表 问题情况的类型 第一步 评审问题描述为了确定根本原因 首先评审问题描述问题描述是根据什么 哪里 何时和多大来描述问题的 所有是 不是的答案必须是事实 所有在是 不是栏的比较资料应该在范畴 形状 形式 功能和组成上是相似的 所有的资料必须在根本原因确认前收集 在进行下一步之前 必须确保上述的要素是真实的 考虑完成是 不是表格得到的任何新的信息 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 第二步 完成比较分析完成问题描述评审后 可以开始比较分析 在D2阶段完成了问题描述后 减少了调查的范围 比较分析减少了用来决定根本原因必须考虑的可能性 为了完成比较分析 比较每一个与是相应的或相对的不是在问题解决工作表的比较分析部分不同栏里列出所有的差别 考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化问 对这个差异改变了什么 并非每一个差异都有相应的改变在变化栏列出所有的改变查看改变发生的日期 可能消除一些问题开始后发生的变化考虑人 机器 材料 方法 测量或环境 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 第二步 完成比较分析如果是改变引起的问题 根本原因一定是与一个或多个已经被确定的变化相关的改变 现在还没有从观测阶段向前移动 在比较分析中的任何信息必须是事实 不能是意见 考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化问 对这个差异改变了什么 并非每一个差异都有相应的改变在变化栏列出所有的改变查看改变发生的日期 可能消除一些问题开始后发生的变化考虑人 机器 材料 方法 测量或环境 如果是改变引起的问题 根本原因一定是与一个或多个已经被确定的变化相关的改变 现在还没有从观测阶段向前移动 在比较分析中的任何信息必须是事实 不能是意见 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 第三步 开发根本原因推测在缩小了可能的根本原因的范围后 分析问题是怎样发生的 推测就是改变可能引起问题的方式的叙述用头脑风暴的技术来产生意见问 改变怎样产生问题 对一种变化至少列出一种推测在工作表上单独列出每一个推测列出每一种可能性 不论有多奇怪或多不可能先从最简单的一个变化 一个推测开始要明确 不要使用质量差或不工作等一般性的词语 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 第四步 试验推测精密地针对是 不是数据评估一个推测试验最有可能的推测试验每一个推测的似乎有理性而不是不太可能性 是一个排除的过程试图测试每一个推测的发生能否引起问题 不是解释在将来可能会发生通过下述步骤来测试推测问 推测是否解释是 不是数据 如果是 如何解释 针对每一组是 不是数据测试推测如果推测完全解释了在是中发生的问题但从未发生在不是中 放一个 在问题解决工作表试运行部分的合适地方 如果不能解释是中的问题放一个 如果能够解释问题 但是不能解释为什么 放 先测试简单的推测 最后测试复杂或相互作用的推测 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 第四步 试验推测根本原因必须解释所有已知的资料 任何通过试运行的推测是最可能的原因 如果只有一个推测通过了试运行 验证这个推测是根本原因 如果有多个推测通过了试运行 收集和分析不确定推测漏掉的资料并重新检查资料来解决不确定 如果另外的资料显示推测不能完全解释为什么会发生是中的情况而不会发生不是中的情况 不考虑 如果不能收集其他信息 验证其他的推测 先开始具有最多加号的推测 最能解释是 不是数据的推测为最可能的原因 D4分析根本原因 5 问题解决工作表 确定了最可能原因后 验证它引起了问题 验证是用来确认已经确定了根本原因的所需的证据 验证可以主动和被动进行被动验证是通过观察进行在没有改变时 寻找根本原因的存在如果不能证明根本原因的存在 那么这个确定的原因可能不是根本原因 主动验证通过模拟根本原因来完成执行和去除根本原因来使问题防止和消除 来 和 去 都是确认根本原因的基本试验 D4分析根本原因 6 验证根本原因 确定了根本原因后 需要确定问题逃出点 理解问题是怎样逃出而到达了顾客 并确定问题逃出点 评审过程流程图 集中在过程中根本原因发生点 是否存在控制系统来检测问题 如果控制点能够发现问题 控制点就是被验证的逃出点 D4分析根本原因 7 确定和验证问题逃出点 在D4阶段的8D软件在D4阶段中的软件帮助将下列资料形成文件 根本原因的精确描述 根本原因验证的详细情况 相关的问题逃出点 D4阶段总结用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因 确定问题逃出点 验证问题的根本原因和问题逃出点 D4分析根本原因 原因分析 原料成型组装 引发结果的真因 D5 目的 WHY WHAT 选择PCA 概述选择最好的PCA来去除根本原因 选择最好的PCA来控制根本原因的影响并验证所有的决定在执行时都会成功并且不会引起不希望的影响 目标定义PCA用七步决定过程选择PCA使用问题决定工作表解释怎样验证PCA D5确定长期对策 D5 目的 WHY WHAT 选择PCA 为什么要选择和验证PCA到现在为止 已经完成了定义问题和确定根本原因和问题逃出点 但是 8D过程是解决问题 在D5中小组将为根本原因和问题逃出点决定最好的PCA D5以作决定和验证为中心 通过以上两步 能够 在利益和风险的基础上作出最好的决定 验证选择的决定将会起作用 在D5阶段的工作能够帮助防止轻率地执行PCA并为PCA设置证实阶段 D5确定长期对策 D5 目的 WHY WHAT 选择PCA 什么是PCAPCA是消除问题的根本原因的最好行动 D5确定长期对策 选择PCA8D作决定过程帮助小组选择最好的PCA 选取的PCA应该 在根本原因的水平上解决问题 不会产生另外的问题 验证能够起作用 作决定过程实际上是为多种方案确定优先顺序的技术 需要小组的一致同意 小组成员应该通过讨论和学习而不是妥协对选择的决定达成一致 小组成员支持对整个小组有利的决定 作决定过程进行的好坏取决于作决定者的经验和使用的准则 D5确定长期对策 选择PCA 作出决定的过程有七个步骤描述结果列出作决定的标准决定想得到的东西的相关重要性确定选择将选择和作决定的标准比较分析风险作出最好的选择 D5确定长期对策 选择PCA 第一步 描述结果每一个决定都有一个目的 结果是决定想要的输出结果的简洁描述 小组需要描述结果是为了 定义决定的范围为思想提供中心描述结果可以帮助小组向同一个目标努力 为了描述结果 需要确定一个行动或对象 如 买一台电脑选择一位行政助理 D5确定长期对策 选择PCA 第二步 列出作决定的准则有两类作决定的准则 假设和需求假设是作决定的最小准则 使用假设可以过滤选择 假设可以决定考虑哪些选择 是客观可测是不可谈判的是决定的现实特性常常包括金钱 最后期限 公司程序或法规所有不满足假设的选择被去除后 需求将决定最后的选择是可测量的 主观和客观 是想得到的决定的特性决定那些选择是更可取的按照可用的资料为理想的选择建立需要的准则 D5确定长期对策 选择PCA 第三步 决定需求的相关重要性当针对结果考虑时 每一个需求都有相关的重要性 有些需求是比其他需求更希望的 决定需求的重要性时 给最重要的需求10分 分数为1 10 将剩下的需求和最重要的需求比较 给出相应的分数只有一个选择应该为10分 D5确定长期对策 选择PCA 第四步 确定选择建立和评定作决定的准则后 应该准备做决定 建立一个可以在根本原因的水平上解决问题的可选择方案的清单 当有大量的可选方案是 可以作出高质量的决定 确定选择可能需要几次会议 特别是小组需要收集数据时 D5确定长期对策 选择PCA 第五步 针对作决定的标准比较选择将作决定的标准和选择作比较能够评估每一个选择和标准的满足程度 比较每一个选择和每一个假设 针对余下的选择比较或应用每一个需求 将每一个选择怎样好的值乘以在第三步得到的每一个需求的重要度值 合计每一个选择的分数 最高分的选择是最能满足标准和提供最大好处的选择 D5确定长期对策 选择PCA 第六步 分析风险在选择PCA前 需要评估每一个选择包括的风险 一个风险有两个要素要考虑 决定的风险有多严重风险发生的可能性 D5确定长期对策 选择PCA 第七步 作出最好的选择小组成员可能对承担的风险的满意水平不同 一个平稳的选择是以可能得到的所有信息为基础能够确保是最佳的选择 D5确定长期对策 选择PCA 验证PCA在执行PCA前需要验证它能工作 验证过程和D3中验证ICA的过程一样可以通过下面的方式验证PCA进行试验和演示 如离线生产运行 将新的行动和相似的证明过的行动比较 在发布前评审新设计文件 D5确定长期对策 验证PCA 长期对策的先择 标识生产控制 真因对策 计划 成本 D6实施长期对策 概述为什么执行和验证PCA执行PCA来消除根本原因证实确保PCA在执行后能够达到想要的效果 计划是执行和验证的重要部分 当计划有效时 执行才能顺利进行 没有人会因为任何细节和预想不到的时间而奇怪问题在发生前被防止执行PCA有两个阶段 计划和问题预防计划PCA的执行共有三个步骤规定目标确定需要满足的标准和情况确定关键步骤关键步骤是执行中最重要的部分 完成关键步骤的任何问题和延误都会影响所有其它步骤的完成 关键步骤是全新的时间紧迫的复杂的对其他步骤有影响 5W1H 问题预防问题预防是执行任何PCA的重要部分 为了预防问题 小组必须系统地评审计划的每一步 确定和评定关键步骤在计划阶段已经确定了关键的执行步骤 现在考虑这些步骤中那些是成功执行的关键 这些步骤会投入大部分的注意力和资源可以同D5中评定风险一样来评定每一步的重要性确定障碍和预防行动障碍可能会阻止完成关键步骤 障碍可能包括人方法材料机器测量环境问题一旦确定了与关键步骤有关的障碍 考虑如何防止问题的发生 确定保护行动 提示和责任尽管尽了重大努力和进行了计划 问题仍会发生 需要小组准备后备计划来处理这些情况 需要知道何时采用后备计划和由谁来执行后备计划 D6实施长期对策 证实PCA成功执行了PCA后需要进行证实 证实PCA时问下面的问题 问题以被完全消除了吗 怎样证明 在证实PCA前 确保在D3阶段采用的ICA以被去掉 因为 PCA去除了根本原因ICA不再需要 继续执行ICA会浪费有价值的资源 ICA是掩饰问题 而问题仍然存在 总结描述了计划执行PCA的要素描述了问题预防的要素 D6实施长期对策 规范执行效果 实施长期对策 原料成型组装 D7采取预防措施 概述D7提供修改需要的系统包括政策 程序等来防止问题再次发生的机会 目标解释防止问题再次发生的重要性 用重复的 为什么技术 来确定根本原因的根本原因 解释怎样确定系统改进 采取预防行动 并提出系统性的预防建议 为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需要采用8D 那么至少一个系统 程序或政策使得问题发生和逃出 通常系统的问题由沿用的程序 政策和前一个组织 技术和能力引起的 这些沿用的内容通常是 过时的完全不充分的未遵循的 为什么小组不能完成D7D7从未开始 D7演变成过失会议8D过程在D3停止8D过程从未开始担心后果没有足够的权威性低的优先性不愿导致变化 D7采取预防措施 预防再发生预防再发生是指防止当前问题 相似问题或系统问题再次发生的任何行动 实际上是确定根本原因的根本原因的问题 减少根本原因的根本原因的范围 需要回答下面的问题 问题是在哪里和怎样进入系统的 什么允许问题的发生 为什么问题未被检测到 在D7中使用 重复的为什么 技术时从D2中展开的问题陈述开始问 为什么问题会发生 继续问确定的原因和问题为什么一旦得到了根本原因 从每一个 为什么 得到的答案将指引到允许初始问题发生的系统 政策 程序等的缺陷处 D7采取预防措施 列出了问题可能发生的情况后 考虑 做什么样的问题来防止问题的发生 在已知的当前问题的基础上 什么相似的问题可能再次发生 领导的责任在开发可能的改进时 领导必须涉及小组确定的任何可能的决议 领导有三种行动选择来处理确定的系统问题使用职权来改进系统 程序等 预防行动 将系统改变的建议汇报给有权改变系统的人员 系统预防