精神病医院医疗损害赔偿责任研究.docx

分类号密级学校代码10542学号201103010009精神病医院医疗损害赔偿责任研究ji一 ii- ii ii - sl：udy 0n o i v l i compensat l on i i ab i l i t i esr esu i t i ngi n the med i oa ima i p r act i cesi n thementa ihosp i ta i s指导教师姓名、职称塞9羞挝壅邀湖南师范大学学位评定委员会办公室 二。一四年五月摘要我国精神卫生医疗建设起步晚，医疗水平相对比较低，医疗环 境也不尽如人意。精神病医院医疗损害归责又往往存在着相当的特 殊性：精神病医院医疗损害能预见程度低，变化复杂，医疗双方当 事人承担责任能力特殊，这都使我们不能用惯常的思维看待与解决 其纠纷。同时，我国关于精神病医疗侵权损害的法律法规也不尽完 善，精神病医院在医疗纠纷中，处在不利民事法律地位的现实并未 得到众人的关注。对于如此特别的法律关系来说，探讨它的双方当 事人法律定位与法律关系，结合其特殊性做一个剖析，以服务社会 是相当有必要的。2013年5月1日生效施行的精神卫生法为精 神病卫生行业的发展指明了新的方向，对精神病医疗行业规则带来 了巨大的影响。那么，针对当前精神病医疗损害中存在问题，结合 医疗纠纷具体案例，以侵权责任法为主要依据，参考精神卫 生法、医疗事故处理条例等相关规定，逐步分析精神病医院发 生医疗损害中的法律要件，对比国际国内相关法律，对精神病医院 医疗损害民事责任的归责作一探讨。除了分析精神病医院医疗损害 民事责任双方的法律关系外，后章以归责原则、归责要件为基础， 分层次阐述了精神病医院医疗损害民事责任的举证责任和免责事 由，以期明确精神病医院医疗损害民事赔偿责任。同时提出在赔偿 责任中更要注意民事主体双方赔偿数额和方式的公平，站在法律与社会的平衡点上，维护医患双方当事人的最大利益。关键词：精神病医院；医疗损害；民事责任iiabstractmedical malpractices in the mental health hospitals have not been paid due attention to for a longthe mental health law of the peoples republic of china，which has come into force since may l，20 1 3，hasshowed the direction for the development of mental hospitalshowever， chinas mental healthcare construction started quite late，resulting in its backward medical environment and medical levelmoreover，medical malpractices in the mental health hospitals have their own characteristics their predictive degree，complexity of varimions and the special mutualparties have forced people to turn to other methods to handle with and regard the disputes causedat the same time，chinas rules and laws concerning the infringement of people with metal diseases are far thanperfectin the medical disputes with the mental health hospitals，people with mental disease are in a disadvantageous civil status，which has not been noticed by manyin terms of the special legal relationship，it is necessary to discuss the legal relationship and legal positioning of both parties to analyze based on the characteristics of medical malpractices in the mental health hospitals so as to serve the societytherefore，this paper gradually analyzes the legal requirements of medical malpractices happening in the mental hospitals and analyzes theiiilegal relationship of both parties involved in the civil liabilities，mainly based on tort law of the peoples republic of china promulgation implemented in 20 1 0following that，this paper analyzes the burden of proof and exemptions of the civil liabilities in medical malpractices in the mental hospitals according to the doctrine of liability fixation and liabilityrequirementsthis paper aims to identify the civil compensation liabilities resulting in the medical malpractices in the mental hospitalsit also puts forward the idea that more attention should be paid to the amount and method of compensation among both civil partieskeywo r dsmental health hospitals；medical malpractices；civil liabilitiesiv目录摘要iabstractiii引言 1第一章精神病医院医疗侵权立法现状及相关法律关系分析4 第一节我国精神病医院医疗责任立法现状 4第二节精神病医院医疗损害相关法律关系分析 5第二章精神病医院医疗损害民事责任分析一9 第一节精神病医院医疗损害民事责任的构成要件 9 第二节精神病医院医疗损害民事责任的归责原则11 第三节精神病医院医疗损害民事责任的举证责任 15 第四节精神病医院医疗损害民事责任的免责事由 1 8第三章精神病医院医疗损害民事责任的责任划分 27第一节精神病医院损害知情同意权的责任27第二节精神病医院发生人身损害的责任28第三节精神病医院其他医疗损害责任34第四章精神病医院医疗损害赔偿责任 37第一节明晰精神病医院医疗损害赔偿责任的意义37 第二节精神病医院医疗损害人身损害的赔偿范围38 第三节精神病医院医疗损害中精神损害赔偿问题39第四节精神病医院医疗损害民事赔偿的方式及计算方法 40 第五节民事赔偿责任中适用公平责任的探讨43结语：f】，口f648参考文献一49致谢 52精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究引言一、研究背景以及意义精神病医院是极少见出现在大众视野里的一种社会角色。精神病医院医疗损 害侵权责任学术界也鲜有学者研究。精神病医院与精神病患者两者法律地位都比 较特殊，精神病医院不仅承担一般性的精神卫生医疗救助业务，还承担精神病人 强制医疗和政府部门指导下的精神卫生防治工作，具有综合性医院所不具备的强 烈的公益性色彩。同时，精神病患者在精神病医疗过程始终都面临诸多法律问题， 如何界定精神病人在发病期问对自己的行为是否是正确意思表示，能否承担自己 行为后果，是确定精神病人当时是否具备民事行为能力的重要表现。精神病医疗中存在一定的危险性，精神病医院封闭的医疗环境，也使得发生医疗损害引发医 疗纠纷时，患者家属很难从精神病医院封闭的环境中获取信息，加上医患双方沟 通方式的不完善，加深了医患的隔阂，精神病人医患纠纷数量和比例逐年增加。 精神病医疗事故发生后，医患双方多都对责任各执一词，互相推诿责任，加之我 国的法律体系尚不健全，精神病人意外伤害事件相关法律依据繁多，法院的审判 结果差距也很大。因此，通过案例分析界定精神病人和精神病医院的关系，明确 各方的法律责任和赔偿标准，为处理该类案件建立健全的法律体系，维护各方的利益及精神病医疗机构的正常运作具有重要的意义。二、研究现状以及文献综述精神病人造成的法律纠纷一直是个难题，不仅没有统一的法律规定，而且在 处理时遇到的情况不同时，判决结果差异千差万别。由于无民事行为能力的住院 精神病人不为其行为后果承担法律责任，当精神病人住院期间伤人或者自伤时，精神病医院是否应该承担责任，应该承担多大的责任?精神病医院在这类案件中 往往被推上风el浪尖。对精神病医院侵权责任研究不仅是严肃的法律问题，也是 当今社会敏感而且需要关注的问题。通过收集和整理国内外法律法规和其他资料表明，理论界对精神病人医疗责 任研究相对很少，而且大多数研究的重点放在了病人和医院是否存在监护权法律硕士学位论文关系上，主要争论对象是住院精神病人是否与医院存在监护关系，而对其他医疗 双方急需要解决的双方归责问题基本没有深入研究。我国现有的法律体系中，与 精神卫生管理相关的法律法规包括侵权责任法、精神卫生法和数部行政法规。侵权责任法构建了本文的体系和文章结构，对当前过错原则等归责原则 有着系统性的规定，是精神病医院医疗损害赔偿的责任划分依据。精神卫生法 第一次以法律形态确定了精神病患者收治的基本准则，对精神卫生机构的基本要 求和政府、精神卫生医疗机构对社会精神卫生建设的法律规范。医疗事故处理 条例除与侵权责任法抵触的部分无效外，依然发挥着一定的作用。最高法 关于人身损害赔偿和精神损害赔偿的司法解释为精神病医院医疗损害具体赔偿 标准提供了依据。通过一些学者观点和我国法律以及案例的阅读，可以全面了解我国精神病医院司法现状，提出改进精神病医院医疗损害案件赔偿责任分配的一 点意见和建议。三、研究目标和方法本文通过运用系统分析方法、文献研究方法、比较分析方法、实证分析方法 等方法来研究精神病医院医疗损害的资料，从中选取有价值的信息，以求案件审 判中利用公平原则来衡平精神病医疗损害双方利益。本文分为三个部分，即引言、正文和结语。其中正文包括四章，具体如下： 第一章是精神病医院医疗侵权立法现状及相关法律关系分析。第一节介绍精 神病医院医疗侵权立法现状：第二节论述我国当前法律规定与法律规则之间的关系。第二章是精神病医院医疗损害民事责任分析，分别论述精神病医院医疗损害 民事责任的要件、原则、举证责任、免责事由。第三章是精神病医院医疗损害民事责任的责任划分。第一节对精神病医院损 害知情同意权的责任进行分析；第二节对精神病医院发生人身损害的责任予以论 述；第三节对其他责任进行了兜底论述。第四章是进行精神病医院医疗损害赔偿责任的规则探讨和提出改进建议。第 一节明确明晰精神病医院医疗损害赔偿责任的意义；第二节至第四节对赔偿范围 和方式进行分析；第五节对民事赔偿责任适用公平责任进行了探讨。本文根据我国精神病医院医患纠纷现状，分析我国精神病医院医疗损害立法精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究现状以及精神病医患间法律关系问题，同时参考外国立法，分析侵权责任法 在我国精神病医疗责任的分配和归责体系的适用，尝试提出赔偿责任的完善办 法。硕士学位论文第一章精神病医院医疗侵权立法现状及相关法律关系分析第一节我国精神病医院医疗责任立法现状我国精神病医院是带有公益性质社会福利的事业单位。相对于综合性医院， 精神病医院收费较低。有数据表明，重度精神病患者由上世纪50年代的千分之 二点七上升到现在的千分之十五左右。2009年中国精神卫生中心公布的数据表 明：我国精神障碍(包括轻度障碍)已达到一亿人，其中重度患者有1600万左 右。这些重度精神病患者中，根据相关数据分析，有712的重度患者在精神病 专科医院进行治疗，有33的轻度精神障碍者在精神病专科医院问诊。面对如此众多的患者，精神病医院已经应接不暇，而时而发生的精神病医疗损害事件承担 巨大赔偿责任又给公益性明显的精神病医院雪上加霜。我国现行法律与精神卫生 管理相关的法律法规数量少，分布零散。精神病医疗损害双方的责任分配存在较大争议。精神病医院责任过重，直接影响了其公益性的发挥，更动摇了精神病专科医院长期存在基础，对我国精神卫生事业的发展十分不利。 现有立法体系下，我国精神病医院医疗立法涉及了侵权责任法、精神卫生法以及民法通则等法律法规。2010年实施的侵权责任法重新确立 了法律的归责体系以及归责原则，医疗损害侵权责任体系有了新的分层。侵权 责任法立法体现出过错原则、无过错原则、过错推定原则三种不同原则的复合 立法。侵权责任法第54条规定了医疗机构过错责任的认证原则，规定患者在诊疗过程中，由于医疗机构医疗过错造成的人身伤害，必须有医疗机构承担其责 任。”第55、56条规定了医疗人员的告知义务以及例外情形。第57条主要对医 疗机构的过错认证标准进行了规定，“医疗机构中的医护人员对在患者的诊疗中 没有尽到与医疗机构医疗水平相当的诊疗义务。从而造成患者损害的，由医疗机 构承担责任”。第58条对医患关系中过错推定的三种例外做出了进一步的规定和 解释。在侵权责任法宣布实施后，的确存在着如何处理侵权责任法与医 疗事故处理条例之间的关系这个问题。侵权责任法实施以前，我国并没有 对医疗侵权做出合适的立法，一般情况下，医疗事故处理条例作为民法通4精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究则中关于侵权责任的特别法来对待。在最高人民法院发布司法解释后，诉讼案 件的类型更是人为的被区分为两类：一种是有医疗事故引起的，另一类是由医疗 事故以外的其他原因引起的，鉴于侵权责任法法律效力的位阶高于条例， 因此当侵权责任法与条例规定不一致时，应当依照侵权责任法作出 处理。罾经过对比我们发现，条例第49条第2款、第50条与第5l条关于医 疗事故赔偿责任、赔偿项目以及计算方法的相关规定，条例第54条与第49 条，都与侵权责任法存在着一定冲突，对此下文会详细讨论。2012年10月26日审议通过的精神卫生法明确了对发展精神卫生事业， 规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益的发展目标，对精神卫生事业 提出了更高要求，也对精神病医院的建设提出明确的指导方向和功能导向。精 神卫生法补充了当前医疗法规和民事法规未尽事项，明确了对精神病医院医疗条 件等各个方面的强制性规定，通过法律严格规定精神病人收治要求等等。精神 卫生法不仅都对于处理精神病医院医疗纠纷，维护精神病人的合法权益，维护 医疗机构的正常工作秩序，妥善处理精神病人发病期间的医疗纠纷具有重要意 义，而且对我国医疗和精神卫生事业的发展有着深远的影响。第二节精神病医院医疗损害相关法律关系分析我国现有的法律体系中，与精神卫生管理相关的法律法规数量较少，相关法 律多在医疗大类法规中，与精神病医疗现状契合有差距。精神病医疗中患者与医 院法律关系存在界定模糊，权责不明，精神病医院的法律涉及层面广泛。因此，将精神病医院医疗定义为单纯的民事行为，明确医患双方的权利和义务，对于维 护双方的合法权利，履行双方的法律责任，及时解决精神病人发病期间发生的医 疗纠纷，促进医疗机构工作的正常进行，完善我国的法律法规，建立完善的、合 理的精神病医院医疗卫生处理方案等都具有重要的意义。本文中所指的医患关系是指在患者和医疗卫生机构之间发生的特定的医疗 关系，从法律的意义上来描述，即医疗合同关系。医方，不仅包括精神病医院，最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知常纪文医疗损害纠纷处理的若干法律问题一一兼论侵权责任法的不足及其完善j】 中国政法大学学报，2010，(2)：891孙毅杨甫德中华人民共和国精神卫生法(草案)相关问题之我见j中华精神科杂志，2012，45(1)：7-9硕士学位论文也包括在医院中进行医疗活动的医方。患方，本指的是患者本人，即享受医疗服 务的人。考虑到精神病医院医护上的特殊性，这里要分情况对待：大部分精神病 患者为民法上的限制行为能力人或无民事行为能力人，所以患方可能包括监护人等等，其引起精神病医院医患关系发生的法律事实不同，可能会出现不同的情况， 但究其本质分析都可以在为医疗合同关系范围来讨论。精神病医院收纳病人的特 殊性，精神病医院具有公益性和部分精神病医疗包含行政强制性，均不影响其平 等主体之间的民事法律关系。下面就上文所介绍的几种情况一一探讨。l、基于民法通则关于民事行为能力的认定，在绝大多数的轻度精神 障碍案例中，双方都是合格的民事主体，具有相应的民事能力，医疗合同关系双 方地位都十分明确。部分精神病医院病人如精神病重度患者，患者监护人医院签 订医疗合同的行为，与有监护人陪同的限制行为能力人或无民事行为能力人与精 神病医院签订医疗合同在法律关系并无二致，只是相对比较复杂。法理层面来说， 只有当患者为限制民事行为能力人与无民事行为能力人时，医疗合同的双方合格 民事主体是监护人和医疗机构之间所签订的，精神病患者只是合同的受益人，并不是签订合同的民事主体，当然这并不影响医疗服务合同的成立，所以双方形成 的是明显的医疗合同关系。精神病医院医疗产生纠纷还有一个关键点是医院和病人之间是否存在着监 护关系。精神疾病的特殊性，比如病人在发病时易伤人，医方与患方多因此发生 纠缠和冲突。于是乎精神病医院是否在精神病医疗中承担监护责任是一个首先要 明确的问题。有一部分学者认为，精神病医院在对精神病人的医疗工作中，医疗 机构的监护职责不仅仅包括了监护精神病人的人身的安全，还包括了保管精神病 人的财产。但是绝大多数法律学者包括笔者都赞同在实际的管理中，病人的监护人把精神病人送到医院时，和医院达成的医疗活动协议中不包含有精神病人的监 护权的转移。精神病医院对精神病患者的人身安全的保护义务是在订立医疗合同 时的附随义务。精神病医院既无权代理精神病人的财产，也无法代理精神病人进 行民事法律活动。精神病患者的监护人为精神病患者办理的住院手续，与精神病民法通则规定，不能辨认自己行为的精神病患者是无行为能力人，由他的法定代理人 代理民事活动。 不能完全辨认自己行为的精神病患者是限制行为能力人，可以进行与他的 精神状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理 人的同意。6精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究医院就有关精神病患者的一系列医疗活动达成合意，明显是在包含医疗服务内容 的医疗合同中的。精神病人住院期间发病造成的伤害他人或其他损害等等，产生 的相关责任由精神病医院来独立承担无理论依据。当然，精神病医院和患者之间 的权利义务关系需要具提前订立的合同来履行。精神病医院与患者之间发生医疗 损害，应当依照合同承担违约责任和侵权责任。当住院精神病患者出现意外情况、 受到人身伤害、死亡或伤及他人等情形时，应根据事件发生的具体情况，病人的实际情况来综合考虑，若属于意外事故或医方已尽到合理注意义务，无疏忽或失 职，则精神病医院不应承担侵权责任，否则，应给予适当赔偿。如下案例可以反 映出精神病医院医疗纠纷中的医患双方权利义务以及监护责任关系：某年九月，精神病人段某监护人和医院订立了一级护理的合同。经过治疗段 某监护等级由一级转为二级，但段某仍然需要留陪护。一天，段某上厕所时不慎 摔倒后一直身体不适，再次检查后发现段某右股骨骨折，治疗过程共花费了医疗 费用五万余万元，双方在医疗费用的承担问题产生了分歧。一审法院判决被告某精神病医院支付损失费两万余元。法庭认定，精神病人 段某和精神病医院的关系并非法律上的委托监护关系，监护权仍然属其监护人所 有。考虑到段某的年龄较大，段住院期间在厕所摔倒，意外发生和没有监护人陪 同有着直接的关系，监护人在精神病人的看管上存在着失职和过错；医院的主要 责任是未充分考虑段某的身体状况，督促其监护人进行陪同或者是聘请专业的护 理人员对患者进行护理。段某造成医疗事故的主要责任在监护人的疏于看护，其次是医院的管理失职，精神病医院承担相应医疗费用的百分之三十。可以看出， 法院只认定了医院对患者医疗护理关系，医忠双方并非监护关系，一方在医护过 程中存在瑕疵，承担一定的侵权责任。2、无因管理的具体含义是无法约定义务为他人利益管理事务的行为。有学 者认为医患关系有时也会因无因管理而发生。鉴于精神病医院的公益性，医方必 须基于救死扶伤的人道主义精神而对精神病患者施加救治。我国法律在精神 卫生法中新规定了无监护人的精神病人的管理办法。只要发生的该无因管理行 为(比如一方为自然人、居民自治组织等)，医疗合同关系自然存在与精神病人及其家属与精神病医院之中。伴随着精神病患者恢复常态或者监护人的同意，患国精神卫生法第48条规定精神病医院不得拒绝精神病患者。医疗机构不得因就诊者是精 神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。7硕士学位论文方应与精神病医院补正合同。 3、基于我国精神卫生法对精神病强制医疗有着明确的法律规定：精神病人强制医疗期间，依然是以医疗合同为基础的民事法律关系。强制医疗是政府 出于社会的公共安全的考虑强制精神病医疗机构对无民事能力或者是限制民事 能力的精神病人限制器活动范围的一种不得已的措施，是一种强制性的政府行政 手段。对于医疗合同中，医患关系的双方在法律上是平等的，均作为民事主体享受平等的法律权利和义务。精神病医院的义务是辅助精神病患者恢复健康，给予 精神病患者必要的医疗帮助，在表面上体现的是一种强制的医疗手段，但是实质 上是对精神病患者的一种尊重和保护，没有违背法律的意思自治原则，所以究其 本质，精神卫生法和政府的强制医疗措施都未曾影响精神病医院的医疗合同 关系。综上所述，在我国法律关系中，精神病医院与患者之间双方存在的法律关系 本质是医疗合同法律关系，无论是合同关系外延存在行政法律关系引发的医疗合 同关系，还是民事法律中的因无因管理产生的医疗合同关系，都可以依照侵权 责任法框架来分析解决。精神卫生法第36条规定无监护人精神病人入院规则。诊断结论表明需要住院治疗的精 神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究第二章精神病医院医疗损害民事责任分析精神病医院民事责任分析是确定医患双方权利义务的第一步，在侵权责任 法框架下，精神病医院民事责任由民事责任的构成要件，归责原则、举证责任 和免责事由构成，考虑到上述各个方面在实际情况中表现和问题，对上述各方面 联系实际案件进行逐条分析。第一节精神病医院医疗损害民事责任的构成要件侵权责任构成要件是归责原则的具体表现形式，借助过错责任原则原理，在适用过错责任时，医疗损害责任的构成要件为三个：过错、损害后果、因果关系。分析侵权责任构成要件的目的，就是解决“是什么”的问题，为“如何做指 明方向。一、医疗过错1、一般认定标准 在实际工作中，法院判定医疗机构在医疗纠纷中是否存在过错的主要判定标准是医疗卫生机构的管理法规、部门的规章制度和主要的医疗机构操作规范，也包括精神病人的监护入和医疗机构签订合同中附带的特别约定义务。 医疗过错表现的形式各不相同。举例说明，医疗机构在对病人进行治疗期间违反了国家法律法规，违反了医疗机构制定的医疗护理操作规范，并且造成了医 疗过错。在侵权法体系下，医疗活动中是否存在医疗损害事实是判断是否存在医 疗过错的关键。2、医疗水平标准 精神病医院医疗损害中关于医疗过错的判断标准，除一般认定标准外，新法还特别增加了医疗水平标准，把其作为一般认定标准的补充。侵权责任法第57条规定了医疗机构的工作人未经尽到和医疗机构水平相当的诊疗义务，对患侵权责任法)医疗损害案件中，医疗机构承担医疗损害责任的条件是：(1)医疗机构存在 医疗过错；(2)患者有一定的损害后果；(3)n疗机构的医疗过错与患者损害后果之间存在因 果关系。只有同时具备上述全部要件，医疗机构才承担医疗损害责任。9硕士学位论文者造成了损害需要承担相应的法律责任。 尽管该条款在起草过程中有如此的变化，但在理解时应当从广义的角度理解。客观地讲，在现实生活中，由于我国城乡发展不均衡，三级医院和一、二级 医院医疗条件、人员素养和技术水平差距极大，故不能以统一的标准衡量不同机 构、不同人员实施的同一类医疗行为，即不应用协和教授的水平衡量乡村医生。因此，部分学者指出医疗水平的原则性的制定需要充分结合实际的情况， 考虑到国家和地区的不同医疗水平，各地精神病医院的技术水平和客观的医疗环 境。该原则一般又分为精神病医院等级与专业技术相结合原则、医疗当时水平原 则和医疗地域性原则三个原则。二、医疗过错和损害事实间的因果关系医疗损害事实指的是因医疗活动导致医疗服务合同对象人身或者财产权利 受到损害的客观事实。医疗损害事实包括两个要素构成的：其一是患者权利受到 侵害；其二是患者权利受到侵害而造成利益受损的客观结果。医疗损害事实是确 定责任因素之一，是确定医疗侵权责任构成的前提。在医疗领域，发生医疗损害 案件基本很少涉及患者单纯的财产损失，绝大部分的损害都是医疗过程中生命健 康权受到损害，如医药费用、护理费用等。精神病医院的损害多发于病人间的相 互伤害而医院疏于管理，或者是在医疗强制中，由于操作不当等原因对患者造成 伤害，发生医疗纠纷，在司法过程中出现的问题是，患者困难所在并非证明自己 的受到了人身损伤，难点在于确定人身损害和人身损害的程度。对于医疗责任的归责要件之一，损害发生的因果关系要求精神病患者发生人 身损害和医疗卫生机构产生的医疗过错有着直接的因果关系。但是这种因果关系 又由于精神病特殊的病理条件变得确认和证明十分困难。精神病人发生意外或者 医疗事故绝大部分都是因为其他病理或者人为因素共同起作用的结果，而何种结果在其中是主要因素，哪些是重要因素，这些因素之间的因果联系程度如何，不 能不说是一道变幻题。在这种情况下，如果不考虑患者原有疾病对损害后果发生 过程中所起的作用，对医疗机构来讲则是不公平的。精神病医院的专业单一，仅 仅针对精神病患者开展治疗，此类医院并没有像综合医院一样的设备和专业人 员。对重大突发疾病如心肌梗塞，脑出血等等既不可能有专业的设备更没有专业的人员进行救治。在相当数量的案例中精神病人往往故意隐瞒自己的病史，发生10精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究医疗损害后不承认自己过错，一味怪罪医院。对此种案件，精神病医院并没有明 显的过错，根据过程程度，应当大大减轻精神病医院所承担的责任。过错责任程度的判定，医疗事故技术鉴定暂行办法三十六条主要根据损 害后果把过失责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。在司法 实践中，通常情况下，鉴定的结论虽然没有起到决定性的作用，但结论是影响法 院判决结果的一个主要的影响因素，毕竟法官缺乏专业的医疗知识，在判决中往 往只依靠鉴定结论进行医疗责任比例的划分。法院的责任划分比例，又是按照惯常划分比例，对完全责任的承担比例为承担全部责任；对主要责任承担百分之七 十到百分之八十左右的责任；对次要责任承担百分之三十到百分之四十左右的责 任；而轻微责任承担比例不超过百分之一十到百分之十五。这样，精神病医院医疗损害赔偿应有的特殊考虑往往被湮没在茫茫的案件之中。第二节精神病医院医疗损害民事责任的归责原则一、归责原则概述侵权责任法第一次做到了医疗损害概念的统一化，根据我国侵权责任 法的规定，为了规范我国医疗立法的工作，我国医疗机构需要建立统一的医疗 损害救济和评定标准，结束其法律规范层次混乱的局面。我国是大陆法系的国家，在侵权责任法中我国借鉴了德国等一些发达国 家的医疗机构损害责任的立法经验和基础如法国的医疗过失分类制度，吸收了英 国和美国等一些国家立法精神等，同时采用了我国的相关的医疗产品损害责任规 则，确定了其医疗损害中的问责机制和原则。我国的侵权责任法中对医疗技 术损害责任作出了原则性的界定，医疗损害的责任形态为被划分为三种责任状态 对应不同的责任形式。如医疗产品损害实行无过错责任原则，在原则的制定上尽可能平衡受害患者和医疗机构之间的权利义务关系，为解决医患之间的医疗纠纷 提供了法律依据。虽然侵权责任法中对医疗机构赔偿后是否对相关产生过错 的医护人员提出赔偿没有最初明确的规定，但是基于民法和侵权法相关原理，患者还是可以对产生重大医疗过错的医护人员提出赔偿要求的。郑洋论(侵权责任法)对医疗损害赔偿制度的调整【j】，工会博览：理论研究2011，(1)：172173硕士学位论文侵权责任法首次规定了一些基于关系平衡而制定的条款，如其中第57 条借鉴了日本立法的当时的医疗水准规则的原则，规定了以当时的医疗水平作为 医疗技术损害的认定标准，同时，也规定了以合理的医师、专家标准来确定医方 在诊疗活动中应尽注意义务。该条款在制定过程中也几易其稿，最终取用了相对 双方当事人都比较平衡的条款。侵权责任法确定的新的过错推定责任。第 56条统一了患者人身损害的标准，结束了医疗损害责任赔偿的双轨制问题，为解决条例、民法通则、解释之间的冲突问题提供了可行的方法。侵权 责任法根据医疗损害责任的各种类型，一定程度上取得了医患双方利益关系的 最佳平衡点。二、过错归责原则医疗损害责任中的过错责任原则规定医疗损害中归责的要件是过错，这就要 求行为人需要谨慎对待对他人，在医疗服务中做到细致入微，努力避免出现医疗 损害的情况。医疗损害中的过错自然的包括了故意、过失两种形式。对于过错原则，我国在制定法律过程中参考了他国立法经验，其中包括以信 赖原则理论的德国立法成果以及以医疗水准为判断标准日本医疗过错认定理论， 还包括英国的立法标准是医疗机构对应注意义务的违反规则。对于这些标准是否 符合我国医疗卫生的现实条件，仍需进行深入研究。在进行医患纠纷的处理时， 需要对具体的医疗行为是否存在的过错进行鉴定，这种鉴定的标准既是涉及法律 问题，又涉及医疗专业知识，往往需要采用专业人员出具医疗鉴定报告才能得出 结论。王某，男，被家人送入某市精神病院治疗。医院检查发现王存在精神病症状 及抑郁情绪，遂收治住院。某日，护士带王某去做检查，半路上王某突然从四楼 的窗户跳下，导致脊椎受损下肢瘫痪。患者家属遂起诉到人民法院，要求精神病 医院赔偿35万元。审理该案的法院委托某司法鉴定机构对此进行司法鉴定表明，精神病医院主 管医生对王某的精神检查符合精神病医院工作规定要求，医护人员履行了职责，侵权责任法第五十八条患者有损害因下列情形之一的推定医疗机构有过错：一、违反 法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。二隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料。三、伪造、篡改或者销毁病历资料的。精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究在患者病历中我们发现医护人员明确的记载了患者入院后无明显抑郁情绪及自 杀企图。该主治医师的诊疗符合精神病医院治疗操作要求。此外，法院审查的该 院的护理记录表明，该院护理人员确已按照相应护理要求进行了护理，并无违规 行为。患者突然跳楼行为属于意外，医方无法预测其行为，系患者自身原因所致。精神病医院方面基于人道主义精神的考虑，补偿患方家属一万元。 上述案件我们可以看出，过错包括了过失，但在实践中不仅仅限于主观的过失心理状态，实际上它更多是强调外部医疗过失行为(客观表现)。因此，在判 断医方是否存在医疗过错时，主要是审查其是否尽到了医务人员应尽的注意义务 的客观表现。主观因素的表现会通过客观表现出来，而且主观因素极难把握，法律上认定相当困难。在精神病医疗中，发生医疗损害环境是比较复杂的，要获取 当时主客观方面情况，最主要的还是依靠客观证据。本案中判决即是依过错归责 原则，依靠就是当时医方客观表现是否存在过错做出的，无过错无责任。案中关 键点在于，精神病医院的过错与患者的不良后果之间是否存在因果关系。不过， 本案中精神病医院的确存在一些瑕疵，护士带患者去病区的通道依照精神病医院 管理条例肯定是要达到封闭要求的，甚至可以说本案判例有存在明显因果关系没 有采用导致责任划分相差甚远。三、过程推定归责原则过错推定，指(患方)受害方能证明其所受的损害是由医疗机构(施害方) 所致，而(施害方)不能证明自己没有过错，则应推定(施害方)有过错并应负 民事责任。侵权责任法规定了三种法定情形，但是在实践中，存在着一些问题。 比如，精神病医院无过错的举证责任范围是非常大的，精神病医院护理往往是一 长期的过程，有很多患者的住院时间长达5年、10年、20年等等，而精神病医 院如此长的时间医疗记录保存完好，不得不说是一个浩大的工程。加上时间的延 长，必然导致一些医疗证据的灭失，比如纸张的老化等等。在审判过程中，患回侵权责任法第58条的规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。(一) 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷 有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。(精神卫生法第四十七条：医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍 患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监 护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其 治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。硕士学位论文方如要求提供的病例资料，医方不得不拿出大量资料证明医方并非故意销毁病 例，这使得医方一开始就处于不利地位。加大了精神病医院败诉的可能。 四、无过错归责原则无过错原则即：“行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规 定应当承担侵权责任的，依照其规定。”侵权责任法第59条明确指出，在医 疗服务中，患者因为使用的医疗器械或者是服用的药物而产生的损害，不管其生 产者和销售者是否存在过错都需要承担民事责任。在我国侵权法体系，精神病医 院发生医疗损害责任自然也相应适用该条原则。基于精神病医院的公益性特别明 显，精神病医院如果完全适用该归责原则，某种程度会进一步加剧了精神病医院的负担，法院审判过程中似乎应更多考虑公平负担因素。五、公平负担损失原则我国侵权责任法采用的归责体系是过错责任原则、过错推定原则和无过 错责任原则三合一的多重体系，侵权责任法并没有对公平分担损失原则加以 特别规定，但因该法总则部分有此规定，因此，该原则在一定的条件下，可以适 用于医疗损害赔偿案件。公平责任原则是指法院根据公平观念，在当事人双方在对造成损害均无过错 的情况下，考虑当事人的财产状况以及其他情况，责令当事人对受害人的财产损 失给予适当的补偿。公平原则从性质上说是以公平观念作为价值判断标准来确定 损失分担大小的，而不是民事责任的分配。最高人民法院应该充分考虑医患双方的当事人的经济能力，基于公平的原 则，在精神病医院的医疗纠纷中，医疗机构并非是强势的一方，因为精神病医院 盈利能力相对较差，而医疗纠纷中大数额赔偿案件所占比例并不低，这极大的影 响了精神病医院的正常运营。加上精神卫生层面，当前社会大众并未给予相应的 重视，精神病医院一直被边缘化，生存处境堪忧。所以在类似案件双方利益权衡 中，准确的评估双方的经济实力极为重要。亢某因被诊断为偏执型精神分裂症住入某精神病医院治疗，次年三月亢某该公平分担损失规则的适用范围是有限的，例如无民事行为能力人或者限制民事行为能力人 致人损害双方都无过错，暂时丧失心智的损害责任，具体加害人不明，因意外情况造成损害， 以及为对方利益或者共同利益进行活动过程中受到损害，次观点基于杨立新侵权责任法规 定的医疗损害责任归责原则14精神病医院医疗损害民事赔偿责任研究精神病医院死亡。经调查发现，三月初亢某“委托”同病房病友的家属给家人带 去一封书信，表明自己无法忍受该院生活和病房的环境给他带来的痛苦折磨并表 示出求死的意愿。亢某家人得知这一情况后于迅速赶往医院与主治大夫陈某叙说 亢某的病情，希望医院能及时治疗防范，严加看护，避免发生意外。精神病医院 迅速将病人护理等级提高到一级，对其进行心理治疗，护士轮番进行心理疏导。 但是在几日后中午，亢某仍乘护士不备自杀身亡。人民法院经审理后，判决精神 病医院无过错，不承担赔偿责任。精神病医院适当补偿患方。本案中，亢某“委托病友家属带出书信是否是其真实的意思表示(当时是 否发病)，自杀时是否是完全民事能力人的精神状态，是极难界定的，也是本案 的关键点。假如说，精神病人住院期间出现的一切问题均由精神病医院负责，明 显是没有理性的态度分析精神病医院和患者之间的法律关系，确定双方权利义务的。 精神病医院是公益性的事业单位，在医疗损害案件的归责问题上，院方不 仅要承担医疗责任，更要承担对重症精神病人的护理义务，当前精神病医院普遍 不受重视，资金缺乏，设施不完善，人员医护水平参差不齐等等，精神病医院往 往细微的过错就可能造成严重后果。因此，精神病医院的注意义务过大，如果过 度的承担责任，势必会影响精神病医院的健康发展。本判决中充分考虑了精神病 医院与一般综合性医院地位土的区别和医疗条件上的差异，适当平衡了精神病医 院与患者的合法权益，值得借鉴。第三节精神病医院医疗损害民事责任的举证责任一、患方的举证责任在几个有代表性的国家的举证责任立法中，英国、法国及美国提出的事实本 身说明过失原则一脉相承于日本法提出的大概推定原则基本理论。我国举证责任 理论对此予以一定的继承。德国表见证明理论也与我国举证责任法律规定存在 相当的相似之处。侵权责任法总则和第七章明确指出，医疗损害的诉讼案件 中适用一般的过错责任原则，只有在法律明确规定情况下才采用过错推定和无过错原则。患方需要提供侵权责任的构成要件的证据包括：损害事实、医疗过错和 因果关系。在适用过错推定原则时，患方可在符合法定情形时不承担医疗过错的谭晓莉医疗损害举证责任变化研究【j】，广西社会科学2012，(6)：94-97硕士学位论文举证责任，但仍需要证明损害事实与因果关系两个构成要件。如果适用医疗损害 中的无过错责任，那么损害事实和因果关系的存在是需要患者举证证明的。 1、证明存在医患关系患方(一般为精神病人家属)向精神病医院主张权利并要求其承担民事责任 的前提条件，是患者曾经在该精神病医院就诊，患方(患者或其监护人)与精神 病医院之间形成了医疗服务合同关系。在一般情况下，患方只要拥有患者在精神病医院就诊的病历、医生诊断书等诊疗凭证，就可以证明医患之间医疗服务合同 关系的存在。2、证明存在损害后果医疗损害赔偿系基于精神病患者的生命健康受到损害的客观事实。损害事实 的是判断医方责任的主要构成要件