病区高危药品管理标准操作程序.doc

病区高危药品管理标准操作程序（sop）高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。目前我国尚无权威机构制定的统一的高危药品目录，我国各大医院确定的高危药品目录均有差异，但主要目录包括有胰岛素、高浓度电解质制剂、高渗性药物、血管活性药物、肌肉松弛剂及细胞毒性药物等。中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组2012年3月推荐的高危药物分级管理策略，将高危药品分为a、b、c三级。a级高危药品是高危药品管理的最高级别，包含的高危药品使用频率高，一旦用药错误，将给患者造成死亡风险，医疗单位必须重点监管。b级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较a级低。c级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误会 给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较b级低。本章节重点介绍a类高危药 品的管理。一、高危药品管理目的1.规范高危药品的it存和使用，避免高危药品对患者造成不必要的伤害，保障用药安全。2.加强护理人员的职业安全意识，提高药物安全管理水平。二、高危药品管理制度1.病区原则上不存放高危药品，确有需要的，应设立基数，护理人员定期清点并有完整记录。科室指派专人负责管理，定期检查高危药品，发现异常情况立即追查并报告护士长。2.高危药品要专区（柜）存放，专柜标识醒目清楚。如不能专区存放，应对每个高危药品做醒目标识，如采用黄底红色标识加注警示字样“高危药品”，以提醒调剂人员和使用人员。3.高危药品单独存放，不可将高危药品和其他药品混放。原则上使用原装药盒存放药品，不同批号药品不允许存放同一药盒内。4.在使用高危药品前，护士应了解药品的作用及副作用，如有不了解或有疑问时应询问医师。5.护士发放口服高危药品时，必须向患者告知药品使用注意事项及可能出现的不良反应。6.细胞毒性等高危药品在静脉药物配置中心集中配置，无集中配置时应在病房配备生物安全柜，配药者要做好职业安全防护措施。7.高危药品使用前要严格执行床边双人查对制度：静脉输注的高危药品，在输液瓶（袋）贴上醒目的“高危药品”标识。8.细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高渗性、阳离子和血管活性药物尽量选择中心静脉导管输注=如患者拒绝中心静脉置管而选择外周静脉输注，应告知患者或家属外渗风险，并签署知情同意书，输注时，床边应悬挂“防外渗”安全警示标识。9.发生高危药物外渗，立即停止输液，通知医生，按医嘱予以处理，必要时请静脉治疗专科护士会诊，做好护理记录，填写高危药物外渗报告表，上报护理部。三、高危药品管理规程1.确定责任人：科室指定专人负责高危药品的管理。2.制定高危药品目录及基数。根据科室的情况制定常用高危药品目录及基数，由科室提出书面申请，提交医院主管部门，审核同意后，再到药房办理相关手续领取备用药作为科室基数。3.高危药品贮存。（1）病区设置高危药品专区（柜）、定点放置、定量管理，禁止与其他药品混合存放。高危药品标识清楚明显、醒目。（2）特殊高危药品按药品it存要求放置，如胰岛素需冰箱冷藏保存；毒麻药品需专柜加锁专人保管，每班清点并记录；急救药品应定点放置、定序列使用、定专人管理、每日检查并记录。（3）定期检查高危药品质量，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。4.高危药品使用：（1）配置、使用高危药品前后，严格执行双人查对制度（2）高危药品配置应在静脉药物配置中心集中配制。药液尽量做到现配现用。配置细胞毒性药物时，护理人员要做好职业防护。（3）配置高危药品时护理人员在注射单和（或）输液瓶签上的药品名称前，用红色标注高危药品标识。（4）输注高危药品前，正确评估患者的病情、穿刺部位的皮肤、血管情况，根据患者病情及药物性质合理选择输液工具和血管，挂“高危、防外渗”警示牌，预防药物外渗。5.观察与记录：(1)非静脉给药的高危药品，使用后注意观察药物疗效及副作用。(2)静脉输注高危药品时，护理人员定时巡视患者，观察滴速、穿刺部位以及全身情况。(3)发生药物不良反应或药物外渗、静脉炎等，立即通知医生，按医嘱予以处理。详细书写护理记录，并按医院相关规定，填写药物不良反应报告表、高危药物外渗报告表上报护理部。6.定期检查、总结：科室定期检查高危药品质量、数量、有效期；护长定期组织科室人员讨论并分析高危药物外渗，药物不良反应等不良事件的原因，进行质量持续改进。【病区高危药品管理操作流程图】操作流程 要点说明确定责任人科室指定专人负责高危药品的管理制定科室高危药品目录及基数根据科室实际情况，制定常用高危药品目录及基数，由科室提出书面申请，提交医院主管部门，审核同意后，再到药房办理相关手续领取备用药品作为科室基数1.病区设置高危药品专区（柜），定点设置，定量管理，禁止与其他药品混合存放，药品储存处有明显专用标识2.高危药品按药品贮存说明要求放置，并有醒目标识3.定期检查高危药品质量，如发现有沉淀变质、过期、标签模糊等药品时，停止使用并处理高危药品贮存1.配置、使用高危药品前后，严格执行双人查对制度2.高危药品应在静脉药物配置中心集中配制，护理人员要做好职业防护3.配制前护理人员在注射单和（或）输液单上的药品名称前，用红色标注高危药品标识4.输注高危药品时，正确评估患者病情、穿刺部位的皮肤和血管，根据患者病情及药物性质，合理选择输液工具，保护血管，挂“高危、防外渗”警示牌高危药品使用1.注意观察药物疗效及副作用2.静脉输注高危药品，定时巡视患者，观察滴速、穿刺部位及全身情况等3.发生药物不良反应或药物外渗、静脉炎等，立即通知医生，报告护长详细书写护理记录，填写药物不良反应报告表、高危药物外渗报告表，上报医院职能部门观察与记录科室定期检查高危药品质量、数量、有效期；护长定期组织科室人员讨论高危药品外渗，药物不良反应等，进行质量持续改进定期检查、总结四、高危药品目录类别编号药品名称规格备注高浓度电解质1氯化钾注射液10 ml : 1 g2硫酸镁注射液10 ml : 2.5 g3浓氯化钠注射液10 ml : 1 g胰岛素4生物合成人胰岛素注射液（诺和灵r)10 ml ：400 u5赖脯胰岛素注射液（优泌乐）3 ml ：300 u6精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50r) (优泌乐50)3 ml ：300 u7精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵n笔芯）3 ml : 300 u8精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30r) (诺和灵.30r笔芯）3 ml : 300 u9门冬胰岛素30注射液（诺和锐30 )3 ml ：300 u10门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯）3 ml : 300 u11门冬胰岛素30注射液（诺和锐30)3 ml : 300 u12地特胰岛素注射液（诺和平笔芯）3 ml ：300 u13地特胰岛素注射液（诺和平特充）3 ml ：300 u14甘精胰岛素注射液（来得时）3 ml ：300 u静脉用肾上腺素能受体激动药15盐酸肾上腺素注射液1 ml : 1 mg16盐酸异丙肾上腺素注射液2ml: 1 mg17盐酸去氧肾上腺素注射液（新福林）1 ml : 10 mg18重酒石酸去甲肾上腺素注射液1 ml : 2 mg19重酒石酸间羟胺注射液1 ml：10 mg静脉用肾上腺20酒石酸美托洛尔注射液5 ml : 5 mg21盐酸艾司洛尔注射液（爱络）10 ml : 0.1 g系目匕文体拮抗药22甲磺酸酚妥拉明注射液1 ml : 10 mg23乌拉地尔葡萄糖注射液（捷通）100 ml : 50 mg高渗葡萄糖注射液24葡萄糖注射液20 ml : 10 g25葡萄糖注射液100 ml : 50 g26灭菌注射用水500 ml100 ml以上的灭菌注射用水续表类别编号药品名称规格备注吸入或静脉麻醉药27丙泊酚注射液（得普利麻）20 ml : 200 mg28丙泊酚注射液（静安）20 ml : 0.2 g29丙泊酚中/长链脂肪乳注射液50 ml ：0.5 g30依托咪酯佳射用乳剂（宜妥利）10 ml : 20 mg31异氟烷吸人剂(活宁）100 ml32异氟烷吸人剂（宁芬）100 ml33七氟烷（奇弗美）100% ( 250 ml)静脉用强心药34米力农注射液（鲁南力康）5 ml : 5 mg35去乙酰毛花苷注射液2 ml : 0.4 mg36盐酸多巴酚丁胺注射液2 ml : 20 mg静脉用抗心律失常药37盐酸胺碘酮注射液（可达龙）3 ml : 150 mg38酒石酸美托洛尔注射液5 ml : 5 mg39盐酸维拉帕米注射液2 ml : 5 mg抗血栓药40肝素钠注射液2 ml ：12500 u .41低分子肝素钠注射液（克赛）0.4 ml：4 000 axau42低分子量肝素钠注射液（吉派林）0.5 ml ： 5 000 u43低分子肝素钙注射液（速碧林）0.4ml：4 ：100axau44低分子肝素钙注射液（赛博利）1 ml : 5000axau45华法林钠片3 mg/片硬膜外注射药46盐酸普鲁卡因注射液2 ml : 40 mg严禁静脉 注射47盐酸利多卡因注射液10 ml : 0.2 g48盐酸布比卡因注射液5 ml : 25 mg严禁静脉 注射49盐酸罗哌卡因注射液（耐乐品）10 ml : 100 mg50盐酸罗哌卡因注射液（卓坦）10 ml : 75 mg51阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）1.7ml严禁静脉 注射52盐酸普鲁卡因注射液100 ml : 1 g53盐酸氯普鲁卡因注射液（可谱诺) 10 ml : 300 mg其他54盐酸异丙嗪注射液1 ml : 25 mg55注射用硝普钠50 mg56缩宫素注射液1 ml ：10u57咪达唑仑注射液（力月西）5mg: 1 ml静脉用中度镇静药5810%水合氯醛溶液10 ml59凝血酶冻干粉200 u严禁注射续表类别编号药品名称规格备注抗肿瘤注射剂60注射用环磷酰胺200 mg/支61注射用异环磷酰胺lg/支62注射用盐酸尼莫司汀（宁得朗）25 mg63注射用盐酸吡柔比星10 mg64注射用盐酸表柔比星（艾达生）10 mg65注射用盐酸表柔比星（法玛新）50 mg66注射用盐酸表柔比星（法玛新）10 mg67注射用盐酸平阳霉素（博莱平阳）8 mg/支68注射用丝裂霉素女2 mg、10 mg69多西他赛注射液（艾素、希存）20 mg、40 mg70注射用硫酸长春新碱1 mg71依托泊苷注射液（足叶乙甙）100 mg72替尼泊苷注射液（卫萌）5 ml : 50 mg73紫杉醇注射液（福王）100 mg74紫杉醇注射液5 ml : 30 mg75注射用紫杉醇酯质体（力朴素）30 mg76注射用甲氨蝶呤5 mg77注射用盐酸吉西他滨（泽菲、誉捷）0.2 g78注射用阿糖胞苷（赛德萨）100 mg79氟尿嘧啶注射液女0.25 g80注射用盐酸伊立替康（艾力）40 mg81盐酸伊文替康注射液（开普拓）5 ml : 100 mg82盐酸伊立替康注射液（开普拓）2 ml : 40mg83注射用盐酸托泊替康（和美新）1 mg84注射用磷酸氟达拉滨50 mg85注射用奥沙利铀（艾恒、乐沙定）50 mg86卡销注射液（波贝）10 ml : 100 mg87卡铂注射液（伯尔定） 15 ml ：150 mg88顺铂注射液（诺欣）6 ml : 30mg89