健康档案.ppt

全科医疗健康档案 定义 健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料 它是医疗保健服务中不可缺少的重要组成部分 完整的健康档案包括以问题为导向的病史记录 健康检查记录 保健卡以及个体 家庭和社区与健康有关的各种记录 科学 完整 系统的居民健康档案 是全科医生掌握居民健康状况的基本工具 是为居民提供连续性 综合性 协调性卫生保健服务的重要依据 健康档案与病历的区别 社区居民健康档案与以疾病为中心的病史记录方法有显著区别 生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历 住院病历和保健卡 着眼于描述疾病自然史 患者主诉症状 体征及实验室检查结果 以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的 全科医疗本身具有的各种特点 要求其健康档案有别于传统的生物医学模式医疗记录 体现出个体 家庭和社区 生物 心理和社会以及预防 治疗 保健 康复一体化服务等全方位 全过程的管理特色 建档对象 常住人口 居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上 重点人群 0 36个月儿童孕产妇老年人 65岁 慢性病患者重性精神病 重点疾病 建档内容 个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录 填表的基本要求 一 档案填写一律用钢笔或圆珠笔字迹要清楚 书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 写错字时 我们应当使用双横线划去错字 不能用小刀刮去 胶布黏 填表的基本要求 二 凡有备选答案的项目 应在该项目栏的 内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 选择备选答案中 其他 或者是 异常 这一选项者 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏的 内填写与 其他 或者是 异常 选项编号对应的数字 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 善于使用关键词 关键句是保管简便 查找方便 能充分体现其使用价值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载不因某种需要而任意改动医学效力 还具有法律效力 基本要求 可用性 健康档案的建立 谁来建 专业预防保健人员 防预专干 妇幼专干 卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员 社区和村卫生室医师 怎么建 辖区居民到卫生院 卫生室接受服务时 看病 预防接种 咨询 体检 入户调查 疾病筛查 档案的保存保管 条件要求 具有必需的档案保管设施设备 防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等要求 指定专 兼 职人员负责健康档案管理工作目标要求 保证健康档案完整 安全 方法 医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机 建立电子化健康档案 居民健康档案封面 居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以乡镇 街道 为范围 村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 第一段为6位数字 表示县以及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 第二段为3位数字 表示乡镇 街道 级行政区划 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 第三段为3位数字 表示村 居 民委员会等 具体划分为 001 099表示居委会 101 199表示村委会 901 999表示其他组织 第四段为5位数字 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 编号 国家统一的行政区划编码 6位 乡镇或街道 3位 村或居委会 3位 居民健康档案流水号 5位 420000湖北省 421000荆州市421001市辖区421002沙市区421003荆州区421022公安县421023监利县421024江陵县421081石首市421083洪湖市421087松滋市 个人基本信息表 P163 姓名 编号 性别 按照国标分为未知的性别 男 女及未说明的性别 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 如19490101 年 4位 月 2位 日 2位 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称 下岗待业或无工作经历者须具体注明 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 民族 少数民族应填写全称 如彝族 回族等 血型 在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字 在后一个 内填写是否为 RH阴性 对应编号的数字 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 基本信息表 二 既往史 包括疾病史 手术史 外伤史和输血史 1 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的 可以多选 2 手术填写曾经接受过的手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发生时间 4 输血填写曾经接受过的输血 如有 应填写具体输血原因和发生时间 既往史 家族史 指直系亲属 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没有列出的请在 上写明 可以多选 遗传病史和残疾情况 健康体检表 一般健康检查生活方式健康状况疾病用药情况健康评价等 健康体检表 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 一般状况 各类表单中带有 号的项目 建议有条件的地区进行检查 打 为选做项 体质指数 BMI指数 体质指数 BodyMassIndex BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字 是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准 主要用于统计用途 当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时 BMI是一个中立而可靠的指标 中国成年人身体质量指数 轻体重 BMI 19 20健康体重 19 20 BMI 24 25超重 24 25 BMI 29 30肥胖 BMI 29 30最理想的体重指数是22 为什么测左右血压 正常人左右血压有5 10mmHg的差别 多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别 如主动脉夹层 左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎 患侧血压低于健侧 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 生活方式 体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 脏器功能 右上第二切牙缺失的描叙 缺齿2 视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 查体 查体 如有异常请在横线上具体说明 如其他淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触诊大小等 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 辅助检查 一 血清谷丙转氨酶 丙氨酸氨基转氨酶 ALT 血清谷草转氨酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 空腹血糖 老年人健康体检 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 血钾浓度 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查 辅助检查 二 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查 眼底 心电图 胸部X线片 B超结果若有异常 具体描述异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 中医体质辨识 中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 健康问题现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 主要用药情况 非计划免疫情况填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 健康评价 健康指导 健康问题 即指需要诊断或处理的任何健康问题 病人的任何不适或病人感受到会干扰其生活质量的事情 如疾病问题 家庭问题 心理问题 环境问题 社会问题等 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题 前者是指慢性健康问题和健康危险因素 后者是指的急性 一过性或自限性健康问题 问题目录的记录方式 健康问题目录 包括主要问题和暂时性问题 主要问题目录 问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果1关节伤2005 04 122005 04 12热敷并治疗好转2腹泻2005 09 082005 09 08抗生素治疗痊愈 SOAP健康问题的描述 以问题为导向的健康档案记录方式 problemorientedmedicalrecord POMR 通常采用SOAP格式描述 即按照 S 病人的主观资料O 客观资料A 评估P 计划的顺序进行描述 S 病人的主观资料 subjecidata 指病人提供的主诉 症状 病史 家属史 O 客观资料 objectivedata 是医生诊断过程中所观察的病人资料 包括体征 实验室检查 X线等以及病人的态度和行为 A 评价 assessment 是SOAP中最重要 最困难的 医生通过询问 检查获得的主 客观资料 通过综合分析 对问题进行全面评价 P 计划 plan 是针对病人的健康问题所制订的处理计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导等 接诊记录表姓名 编号 问题描述又称为接诊记录 高血压案例分析 患者 王先生 男性 52岁 某国家机关干部 3年前因工作时感到乏力就诊 自觉体力明显下降 乏力于每日临近下班时尤其明显 有时伴有头重脚轻的感觉 偶然也会出现鼻出血 有时清晨会有后脑跳动性头痛 王先生无明显病史 晚餐时经常饮白酒200 250ml 4 5两 已有30年吸烟史 平均每天1包烟 因工作忙无暇锻炼 结婚25年 儿子23岁 大学在读 爱人退休 闲暇之余做做家教 高血压案例分析 在某社区卫生服务站就诊时 医生为其体格检查提示 脉搏88次 分 呼吸16次 分 血压 坐位左臂170 100mmHg 体温 36 5 体重80kg 身高172cm 颈动脉无杂音 颈部淋巴结和甲状腺无肿大 胸部叩诊及触诊正常 心率88次 分 律齐 无病理性杂音 双肺呼吸音清 腹软 无肿块及杂音 四肢 血管及神经肌肉检查无异常 高血压案例分析 在随后2周的2次就诊中 测血压每次均高于140 90mmHg 初步诊断为高血压 诊断评估 1 确定血压水平级别及心血管病危险因素 王先生血压最高为170 100mmHg 其有吸烟饮酒 少锻炼 无糖尿病病史 男性 52岁 东北人 自称饮食口重 为高血压2级 有多项危险因素 2 判断高血压原因 初步考虑原发性高血压 3 完善辅助检查 寻找靶器官损害及相关临床情况 社区卫生服务站做心电图为窦性心律 大致正常心电图 血脂 生化无异常 无法做超声心动图 故转入上级医院行UCG 处理意见 1 非药物治疗 干预不良生活方式 控制体重 王先生身高172cm 体重80kg BMI 27 04kg m2 体重 身高2 属于超重 每天必须步行30分钟 减重目标10 13kg 低脂肪 多纤维素 适量蛋白质饮食 戒烟限酒 减少酒精摄入 不饮白酒 每天只允许饮红葡萄酒 150ml 3两 戒烟 限盐 5g 日 对患者及其家属进行高血压知识的宣教 教会病人及家人测血压 自我检测血压 处理意见 2 药物治疗寿比山2 5mgpoQd 络活喜5mgpoQd 早6 30 7 30服药 晨起第一件事服药 处理意见 纳入高血压社区管理 填写健康档案 输入计算机 S 主观资料 间断乏力3年 劳累后加重 偶伴头晕 鼻衄吸烟30年 1包 日 饮酒 白酒4 5两 日嗜盐 运动少 O 客观资料 体胖 身高172cm 体重80Kg BMI 27 04kg m2血压 坐位左臂170 100mmHg 体温 36 5 呼吸16次 分 颈动脉无杂音 颈部淋巴结和甲状腺无肿大 胸部叩诊及触诊正常 双肺呼吸声清 心率88次 分