（财政学专业论文）我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究.pdf

摘要 在当今世界上 无论哪个国家 无论存在何种意识形态 社会保障体系的健 全和发展 均被提到稳定社会秩序 促进社会发展的高度位置 而健康医疗保障 作为社会保障体系的重要组成部分 也受到了政府的高度重视 中国也在积极致 力于该项制度建设 2 0 0 3 年春夏发生的s a r s 危机及2 0 0 5 年的禽流感蔓延 均暴露了中国卫生 体系建设长期积累的弱点 暴露了中国对农村弱势群体救助体系的欠缺 也暴露 了中国社会组织及社会运行机制存在的弊端 经历了这些灾难后 中国社会需要 加快中国公共卫生体系建设 实施针对农村人口的救助和权益保护 取向以人为 本 投资健康的发展战略 以健康政策来根本改善与保护公民的福利权益 由此 我国政府在2 0 0 3 年 非典 疫情之后出台了一项计划 即用8 年的时 间 在全国农村基本建立起新型合作医疗制度 本文正是在此背景下分析我国农村社会医疗保障现状 借鉴部分发达国家与 发展中国家建立乡村医疗保障制度的成功经验 来探讨构建适合中国国情的农村 医疗保障制度及其可持续性发展的策略 全文共分为五个部分 第一部分阐述公共财政与公共医疗卫生的相关基本理论 第二部分简要介绍了我国农村医疗保障制度产生及其发展历程 第三部分从我国农村医疗卫生服务供给和需求两方面来剖析了我国农村医 疗保障制度的现状以及面临的各种困难和矛盾 第四部分扼要地介绍了不同发展程度的国家和地区的几种乡村医疗保障制 度 虽然各国的意识形态 政治经济体制不同 医疗保障制度也各有特色 但国 外经受较长时间考验 较为成熟的医疗保障体系对我们仍会具有一定的启发作 用 第五部分是全文的重点 本部分在综合分析了前面几部分的基础上 提出我 国农村医疗保障制度可持续发展的措施建议 关键词 公共财政 农村医疗保障 可持续发展 a b s t r a c t t h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mp l a y sak e yr o l ef o rt h es t a b i l i t ya n dt h ed e v e l o p m e n t o ft h es o c i e t yn om a t t e rw h i c hc o u n t r ya n dw h a tk i n d o fi d e o l o g y a n dt h e m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m o n eo ft h em o s ti m p o r t a n tp o r t i o n si nt h e s o c i a ls e c u r i t y s y s t e m w i n st h eh i g ha t t e n t i o no f t h eg o v e r n m e n t c h i n ai sa l s oa c t i v e l yc o n s t r u c t i n g i t so w nm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m t h es a r sh a p p e n e di ns p r i n ga n da u t u m n 2 0 0 3a n dt h eb i r df l u eh a p p e n e di n 2 0 0 5r e v e a l e dt h ew e a k n e s so ft h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi nc h i n a t h el a c ko f s a l v a t i o ns y s t e mi nc h i n e s er u r a la r e aa n dt h ed e f e c ti nt h eo r g a n i z a t i o na n dt h e w o r k i n go fc h i n e s es o c i e t y a f t e rt h e s ed i s a s t e r s i ti sv e r yu r g e n tf o rc h i n at ob u i l d t h ep u b l i cm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m p r o t e c tt h er u r a lp e o p l ea n du s ep o l i c yo fh e a l t h c a r et oi m p r o v et h eb e n e f i t so f t h ec i t i z e n t h e r e f o r e c h i n e s eg o v e m m e n tp a s s e sa b i l la f t e rt h es a r si n2 0 0 3 i tp l a n st o b u i l dan e wm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi nr u r a la r e ao fc h i n aw i t h i n8y e a r s t h et h e s i sa n a l y z e st h ec u r r e n ts t a t u so ft h er u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mo f c h i n a a n dp u t sf o r w a r dc o r r e s p o n d i n gs u g g e s t i o n sb yr e f e r e n c e o ff o r e i g n e x p e r i e n c e s t oc o n s t r u c tc h i n e s eo w nr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e ma n dr e l a t i v e p o l i c yf o ri t ss u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t t h et h e s i sh a sf i v ep o r t i o n s c h a p t e r1 d e s c r i b et h et h e o r yo f f i n a n c ea n dm e d i c a t i o ns e c u r i t ys y s t e m c h a p t e r 2 i n t r o d u c et h ei n i t i a l i z a t i o na n dt h ed e v e l o p m e n to ft h er u r a lm e d i c a l s e c u r i t ys y s t e mo fc h i n a c h a p t e r3 a n a l y z ek i n d so f d i f f i c u l t i e sa n dc o n f l i c to f t h er u r a lm e d i c a ls e c u r i t y s y s t e mb a s eo ns u p p l ya n dd e m a n d c h a p t e r4 i n t r o d u c es e v e r a lr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m si nd i f f e r e n tc o u n t i e s t h ed e v e l o p e dc o u n t r i e sh a v ec o n s t r u c t e da d v a n c e ds o c i a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m a f t e rl o n gd i f f i c u l te x p e r i e n c e s c h i n am a yr e f e rt h i sa l t h o u g hd i f f e r e n tc o u n t r i e sh a v e d i f f e r e n ti d e o l o g ya n dp o l i t i c e c o n o m i cs y s t e m s c h a p t e r5 t h i sp a r ti sak e yp o r t i o no ft h et h e s i sa n dp r o p o s e st h es u g g e s t i o n s f o rt h es u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n to fr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mo fc h i n aa f t e rt h e a n a l y s i sb a s eo ns e v e r a lp a r t sm e n t i o n e da b o v e k e yw o r d s p u b l i cf i n a n c e r u r a lm e d i c a ls e c u r i t y s u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t 绪论 一 选题背景与意义 绪论 1 农民的医疗保障问题突出 成为制约经济发展的因素 1 9 4 9 年1 0 月 随着中央人民政府的成立 新中国的医疗卫生事业在革命战争 时代打下的基础上正式开始起步 当时东西方冷战的国际背景决定了中国必然是 以苏联的政治经济与社会管理体制为蓝本 设计中国自己的制度框架 中国政府 逐步建立了以公费医疗 劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服 务体系 医疗卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁 初步形成社 会主义国家医疗卫生体制 积累了宝贵的历史经验和教训 一是在经济发展水平 不高的前提下 基本上将所有国民都纳入某种形式的健康保障体系之中 用世界 卫生总费用的2 解决了世界总人e 1 2 2 的基本医疗问题 极大改善了国民的健 康状态 二是创造性提出面向工农兵 预防为主 团结中西医 卫生工作与群众 运动相结合四大方针 三是在农村创造了被世界卫生组织誉为 三大法宝 的县 乡 村三级卫生服务网络 赤脚医生和合作医疗制度 在经济不发达 收入很 低的情况下 以较少的投入取得了巨大的健康成就 人均预期寿命从建国前的3 5 岁上升至u 1 9 8 0 年代初6 7 9 岁和2 0 0 0 年 第五次人口普查数据 的7 1 4 岁 农村为 6 9 5 5 岁 婴儿死亡率从建国前的2 0 0 o 左右下降至u 1 9 8 0 年代初的3 4 7 o 和2 0 0 0 年 第五次人口普查数据 2 8 4 o 农村为3 7 o 法定传染病发病率从1 9 6 0 年代初的3 2 0 0 1 0 万下降到t 9 8 5 年的8 7 2 3 1 0 万和2 0 0 3 年的1 9 2 1 8 1 0 万 2 0 0 3 年传 染病死亡率和病死率分别为0 4 8 1o 万和0 2 5 嘣 改革开放以来 医疗卫生体制改革与经济体制改革 社会福利制度改革创新 相互交织 卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题 农村经济发展速度加 快 农民生活水平大幅度提高 但是农民的健康状况却不容乐观 2 0 0 3 年国家第 三次卫生服务调查数据 农村参加合作医疗的人口比例为9 5 各种社会医疗保 世界银行 1 9 9 3 年世界发展报告 m 北京 中国财政经济出版丰十 1 9 9 3 1 1 1 卫生部 建国四十年全国卫生统计资料 z 1 9 4 9 1 9 8 8 1 0 卫生部 2 0 0 4 年中国卫生统计提要i z 转弓 自 l 生部网站 h t l p w w wm o b g o v c n n e w s s u b i n d e xa s p x t p c l a s s c 3 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 险占3 1 购买商业医疗保险占8 3 没有任何医疗保险占7 9 1 从中可以 看出 7 9 的农民仍徘徊在医疗保障网之外 他们的医疗卫生服务是需要其自费 支付的 1 9 8 0 年代以来 现有医疗机构服务能力与急剧增长的健康需求之间差距越来 越大 看病难 住院难 费用高 等问题在我国农村日渐突出 有数据显示 卫 生部门综合医院平均门诊费用从1 9 9 9 年7 9 0 元增长至u 2 0 0 3 年1 0 8 2 元 年均增长 8 2 其中 门诊药费年均增长5 7 门诊检查治疗费年均增长2 0 9 卫生部 门综合医院人均住院费用从1 9 9 9 年2 8 9 1 1 元增长到2 0 0 3 年3 9 1 0 7 元 年平均增长 7 8 其中 住院药品费用年均增长6 4 住院检查治疗费年均增长1 3 2 同期农民人均收入从2 2 1 0 3 4 元增长到2 6 2 2 2 4 元 年均增长4 3 6 护 显然 农村 医疗费用的增长速度远比农民收入增长速度快 这种情况导致许多农民无力购买 其所需要的医疗卫生服务 农民 因病致贫 因病返贫 的情况日趋严重 并制 约了农村经济的健康 快速发展 2 国家政策为解决农民医疗保障问题提供机会 1 9 9 8 年 国务院颁布实施城镇职工基本医疗保险制度 卫生改革超越卫生系 统内部范围 2 0 0 0 年 国务院实施城镇职工基本医疗保险制度 医疗卫生体制和 药品流通体制三项改革 标志着医疗卫生体制改革发展进入前所未有的综合性 系统性 结构性和制度化改革发展建设时期 2 0 0 2 年 国务院推行城乡医疗救助 和农村新型合作医疗制度 极大丰富了卫生体制改革的内涵 经过2 0 多年的改革 实践 中国初步建立了现代健康照顾服务体系与医疗保障制度框架 3 研究农村医疗保障对我国经济发展具有现实意义 从 十五 规划开始 中国明确提出了 以人为本 的发展宗旨 即发展的本质 目的是促进人的自身发展 而不是仅仅追求国内生产总值g d p 的增长 正如朱 镕基在2 0 0 1 年3 月的九届人大四次会议上作的 关于国民经济和社会发展第十 个五年计划纲要的报告 中所说 坚持把经济发展与社会发展结合起来 促 进各项社会事业的发展 确保社会稳定 高度重视和认真解决人口 资源和生态 卫生部统计信息中心 中国卫生服务调查研究 第三次国家卫生服务调查分析报告 m 北京 中国协 和医科大学出版社 2 0 0 4 2 赵新培 卫生部 医疗费用将四降一升解决看病难问题 n 北京青年报 2 0 0 5 一o i 一1 4 转引自新华网 h r p h n e w sx i n h u a n e tt o m f o r t u n e 2 0 0 5 0 1 1 4 c o n t e n t 2 4 5 8 7 1 7h t m 国家统计局农村社会经济调查总队编 中国农村统计年鉴2 0 0 q z 北京 中国统计出版社 2 0 0 4 绪论 环境问题 进一步实施可持续发展 推动经济 社会 生态环境协调发展 可 见 增长的目的是为了扩大人类的福利 增进人们的健康和幸福 健康又是人们 享受幸福和福利的基础 是人类最大的幸福 公共卫生体系建设是一项重要的社 会事业 公共卫生体系建设事关公民的健康 是全民福利保障的根本 改善人民 健康水平与促进持续的经济增长呈高度正相关 由此 近年来中央在不断总结经验与教训之后 先后出台一系列的关于农村 卫生改革的政策 为农村卫生事业的健康 有效发展推波助澜 2 0 0 2 年l o 月1 9 日中共中央 国务院出台了 关于进一步加强农村卫生工作的 决定 中发 2 0 0 2 1 3 号 决定指出 从总体上看 农村卫生工作仍比较薄 弱 体制改革滞后 资金投入不足 卫生人才匮乏 基础设施落后 农村合作医 疗面临很多困难 一些地区传染病 地方病危害严重 农民因病致贫 返贫问题 突出 必须引起各级党委和政府的高度重视 在 国务院办公厅转发卫生部 等部门关于建立新型农村台作医疗制度意见的通知 2 0 0 3 中提出 新型农村 合作医疗制度是由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多 方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度 从2 0 0 3 年起 各省 自治区 直辖市至少要选择2 3 个县 市 先行试点 取得经验后逐步推开 n 2 m o 年 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标 减轻农民因 疾病带来的经济负担 提高农民的健康水平 随后 各地纷纷行动起来 开 展新型农村合作医疗制度的试点 当新型合作医疗运行几年后 收效如何 当前中国农村医疗保障体系和农民 的医疗卫生保健现状如何 都成为社会关注的焦点 在当前背景下研究如何建设 和完善农村医疗卫生保障制度 并让它持续发展 从而实现公平和效率的统一 对于社会进步 农村经济发展 全面建设小康社会 都具有十分重要的理论和实 践意义 二 国内外文献综述 1 国内研究成果 农村社会保障问题一直是现代社会最重要的经济和社会问题之一 处于转轨 时期的中国对农村社会保障的研究以及现实需求显得尤其重要和急迫 在建立新 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 型农村合作医疗制度后 农村医疗卫生服务研究成为时下的热点 主要研究有 1 在s a r s 疫情爆发前 国内对医疗保险研究的重点在于通过健全社会医 疗保险来弥补目前医疗卫生保障制度的缺陷 该研究侧重于运用保险理论来探讨 保障制度的运行机制 疏于从政府和财政职能角度探讨医疗保障 2 在新型农村医疗保障开始运行过程中 研究者们开始对政府在农村社会 保障中的责任进行了探讨 当前我国政府在履行社会保障责任时存在较多问题 何金颖 2 0 0 3 认为城镇社会保障改革中政府责任与民间责任划分不清 政府在 农村社会保障制度建设中没有起到主导作用 政府不应该放弃对农村社会保障的 责任 政府必须明确承认作为最后的责任承担者 为制度化的形成提供一定规模 的资金补贴 杨方方 2 0 0 4 认为 政府承担的社会保障责任应包括财政责任 及监管和实施 目前的主要问题是责任分布上的 行政 主导 尹焕三等 2 0 0 4 认为 农村社会保障体系建设滞后的重要原因是政府主体缺位 实际上也是政 府责任的缺位 张学英 2 0 0 4 则认为 农村社会保障缺失主要是制度原因造成 的 所以应该通过一系列的制度供给来解决农村社会保障问题 这方面政府应该 起主导作用o 3 现有文献对建立农村合作医疗的宏观必要性基本上没有异议 更多研究 是从微观经济个体的医疗卫生需求与供给出发 张立荣等 2 0 0 0 认为医疗费用 的大幅上涨 农民卫生需求的提高 农民互济观念下降等因素造成了家庭医疗保 障功能弱化 受经济体制变革和市场冲击 农村集体 土地等传统保障方式难以 担负起农民的医疗保障 必须发展合作医疗以满足农村居民对医疗保障的需求 尽管合作医疗有必要建立 但在我国目前的社会经济发展水平下能否建立起真正 的农村合作医疗昵 一些文献在分析农村合作医疗建立的制约因素后 孙爱琳 2 0 0 3 提出质疑 在我国集体经济实力下降的同时 很多地区的村级 乡级财 政无力支持合作医疗 合作医疗缺乏经济基础 农民对合作医疗基金管理缺乏信 任 不满意乡镇卫生机构的服务 不愿意参保 合作医疗缺乏群众基础 从合 作医疗的效果来看 朱俊生等 2 0 0 2 认为合作医疗抗风险能力小 不能起到保 o 何金颖社会保障中的政府责任 兼计中国的政府责任问题 j 南都学谈 南m 师范学院人文社会科学 学报 2 0 0 3 6 1 0 1 1 0 5 尹焕三 陈五光政府甜 农村社会保障体系建设中的职能定位 j 1 国家行政学院学报 2 0 0 4 2 3 9 4 l 张学英 政府在构建农村社会保障制度中的只能定位 j 经济体制改革 2 0 0 4 4 7 2 7 5 张立荣等中国农村社会保障 现状分析与对策构想 j 华中师范大学学报f 社科版 2 0 0 0 6 4 7 5 2 孙爱琳 中国农村医疗保险 现状分析与对策构想i j l 江西财经太学学报 2 0 0 3 2 3 6 3 9 4 绪论 障农民健康的作用 因此有些学者主张改变合作医疗的习惯做法 探索新形式 在可行性问题的争议中 合作医疗可行说 占优势 梁鸿 2 0 0 1 认为我国农村 社区具有一种互济传统 这种传统没有因集体经济体制向家庭经济体制的转变而 削弱 相反还有所增强 这为实施农村合作医疗提供了社会基础 另外 合作医 疗制度曾在广大农村实践并取得很大成绩 虽然一度解体 但是农民看病难 看 不起病的现象的重新出现使农民有恢复合作医疗或获得一定程度保障的需求 恢 复合作医疗顺应了农民对医疗保障的需求 因此不但必要 而且可行 2 国外研究成果 1 运用人力资本理论来解释健康医疗服务需求的迈克尔 格罗斯曼认为 消费者对健康的需求主要是由于健康既是一种消费品 也是一种投资品 健康是 人们之所需 2 上世纪7 0 年代起源于美国的卫生经济学还基本上借用经济学传统的理 论以及融合信息经济学的内容来分析健康 而1 9 9 8 年诺贝尔经济学奖获得者阿 玛蒂亚 森的理论则围绕人的自由来分析发展 着重突出了以人为本的发展观念 他分析了五种最重要的 具性自由 政治自由 经济条件 社会机会 透明性担 保以及防护性保障 其中有三个涉及到医疗保健和健康 可见 医疗保障和健康 对于人的自由是多么重要 2 0 0 2 年诺贝尔经济学奖获得者普林斯顿大学的心理 学教授卡尼曼则更从人的心理因素研究发展 提出发展和幸福的关系 弗莱等 理 论和工具对于经济发展和幸福进行了详尽的研究 发现二战后许多国家收入迅速 提高 却没能增加人们的幸福感 可见收入并非目标 而只是能让我们更幸福的 手段 这种主观效用方法填补了传统经济学过于依赖效用评估方法的缺陷 三 本文的创新与不足 本文切合我国实际情况 选择了既是当务之急又是前瞻之举的一个热点问 题 即农民的医疗保障问题作为论文的主要研究内容 期间作者做了详尽的研究 朱俊生 齐瑞宗 庹国柱 论建赢多层次农村医疗保障体系 j 人u 与经济 2 0 0 2 2 6 6 7 0 粱鸿 试论中国农村社会保障及其特殊性 j j 社会保障制度 2 0 0 1 1 1 3 5 4f o l l a n ds g o o d m a n a c s t 锄om 1 9 9 7t h ee c o n o m i c so f h e a l t ha n dh e a l t l lc a r e u p p e rs a d d i er i v e r n e w j e r s e y p r e n t i c eh a l l f r e ybs a l o i ss 2 0 0 3t e s t i n gt h e r i e so f h a p p i n e s s i n s t i l u t ef o re m p i r i c a lr c s e a l c hi ne c o n o m i c s u n i v e r s i t y o f z u r i c h w o r k i n gp a p e r1 4 7 f r e ybs a l o i ss 2 0 0 2w h a tc a l le c o n o m i s t sl e a r nf o r i l lh a p p i n e s sr e s a r c h j o u r n a l o f e c o n o m i cl i t e r a t u r e 4 0 4 0 3 4 3 5 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 并查阅了大量相关资料 基于目前我国农村医疗保障体系比较薄弱 不同地区经 济实力不同 公共机构能力不同 民众能力不同 保障的范围 程度 方式和绩 效也不可能相同 农村合作医疗体制改革不成功等的现实 作者从经济学角度入 手 采用规范研究与定性研究 分析了农村医疗卫生保障制度的历史和现状 提 出在可预见的时期中国农村医疗卫生保障制度可持续发展的新策略 在加大财政 投入力度的同时 根据不同经济状况实旌具有可行性的多层次农村医疗保障制 度 但是由于笔者的知识水平与能力有限 面对农村医疗保障这样一个涉及面较 广而且问题繁多的话题 要对此作出全面而深刻的研究 其难度是可想而知的 文中定有不少疏漏和不足 如不能运用数理计算模型分析其效应 没能获取大量 数据进行定量研究和实证研究 但是本文力求为我国农村医疗保障今后的完善 改革提供有益的参考 错误之处恳请各位专家学者批评指正 以资我今后的学习 进步 第一章公共财政与公共医疗卫生 第一章公共财政与公共医疗卫生 一 相关的公共财政基本理论 公共财政是指政府为满足其社会公共需要 以社会剩余产品的分配为主的收 支活动 是与市场经济相适应的一种财政模式 1 市场失灵 福利经济学指出 完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的 完全竞争市 场的条件是有许多卖者 单一或同质商品 买者有充分的信息等 相比而言 卫 生医疗服务市场与一般产品市场有很大不同 劳务提供者即医院数日有限 尤其 在农村 这一问题更加突出 医疗劳务不是完全竞争的行业 充满了外部性 信 息不完全和不对称性 因此普遍存在市场失灵 1 外部性效应问题 所谓 外部效应 是指一个经济主体的活动对其他经 济主体带来的利益或损失 单纯依靠市场 无法使受益者付费或使受害者获得补 偿 导致了社会收益和私人收益 社会成本和私人成本之间差异的产生 也就使 得市场机制本身无法实现这类资源的最优配置 只能通过非市场方式去纠正外部 效应问题 例如有人改善了卫生环境 或者开发研制出了新药 给他人或者全人 类带来了好处 可是他们并不能把其他人得到的所有好处都变成自己的收益 这 是正外部性 又如流行病 传染病等如不及时治疗 就会传给别人 这是典型的 负外部性 单靠市场自发调节会造成正外部性产品的供给不足和负外部性产品的 过度供给 使卫生资源配置扭曲和效率降低 即市场失灵 这时需要政府采取行 政干预 对前者补贴 对后者征税 让行为者自行负担成本或获得收益 从而使 外部性内部化 2 公共产品供给问题 公共产品是指每个人消费这种产品 物品和劳务 并不会导致他人对该产品消费的减少 它由它的使用价值所覆盖的全体消费者占 有 而不能由个别消费者占有 也就是说 公共物品和劳务具有 非竞争性 和 非 排他性 公共卫生属于公共物品 也是市场机制不能解决的 在公共卫生领域 这便容易出现 搭便车 现象 从而也就使得这些公共产品无法通过市场来有效提 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 供 例如从需求方面看 任何人都希望有良好的卫生防疫系统和卫生执法监督服 务 但是又都想别人掏钱自己享受 由于无法对公共品收费 所以私人企业 医 院 不愿意提供公共品 因此公共医疗就像宽敞的马路 大片的绿地等这些公共 品一样 其供给经常是不足的 正是由于公共物品人人都需要 却无人愿意生产 由此产生了供求关系断裂 供求机制自然不能起作用 另外介于私人产品和公共 产品之问的 准公共产品 也无法通过市场来有效配置 解决的办法通常是由政 府来提供 可见 无论是在外部性还是公共品问题上 政府都扮演着不可缺少的 角色 3 社会公平问题 市场机制通过利益驱动 自由竞争 有效信息以及灵 活决策最终可以实现资源配置的高效率 但是不能解决公平问题 因为竞争的结 果会产生失业和贫困 所以说在社会公平问题方面市场同样不是有效率的 因此 老年人和低收入者 包括大多数农村居民 他们的医疗救助问题是无法通过市场 来解决的 这个群体的收入低 而生病的几率远大于其他高收入的人及健康人 收入不是和疾病成正比 而是和健康成正比 所以越是老年和贫穷的人越易生病 如果放手让市场解决的话 这部分人将得不到最基本的应有的医疗保障 所以为 了维护市场存续和社会的稳定 政府不仅需要提供公共产品 而且必须为贫困人 口等弱势人群提供必要的 私人产品 性质的医疗服务 4 信息不对称问题 所谓信息不对称 指的是在商业活动中 交易双方 对于他们面临选择的有关经济变量所拥有的信息并不完全相同 即某些参与方比 别人知道的信息更多 它是许多商业情况的特点 这很容易导致逆向选择和败德 行为 交易的达成显然要比在信息对称条件下困难得多 因为信息劣势方总要试 图使交易更加 公平 最终有可能导致市场消失 优胜劣汰 的市场法则失灵 医疗卫生领域里存在严重的病情 医药和治疗等信息的不对称 多数情况下都是 病人处于信息劣势 他们不了解自己所患病症 因此不能对症下药 自然不知道 哪些药该吃或者不该吃 哪些检查该做或者不该做 加之政府长期对医院投入不 足 医院 以药养医 的不良现象严重 尤其是农村的医疗费用投入更是缺少 以 致多数医院都是按项目收费 由于政府对此管理不足 无形中等于为医院提供了 收入与治疗方案的相关机制 其结果必然导致开大药方 作不必要的检查 造成 医疗费用上涨 另外医药和医疗本身是缺乏需求弹性的商品 就是说患者对医药 第一章公共财政与公共医疗卫生 和医疗的需求量不会因其价格上升而明显减少 或因其价格下降而明显增加 百 姓一旦得了病 作为医疗服务消费者的病人就别无选择 只能去承受这种由于信 息不对称造成的医疗费用的增加 图1 商品数量和价格的关系国 图1 表示不同种商品价格与数量的关系变化 q 表示数量 d 表示需求曲 线 s 表示供给曲线 箭头表示价格上涨幅度 阴影表示消费者承担的部分 图 a 表示富有弹性的一般商品 如乘出租车 它有较多的替代品 如公交车和自 行车等 所以其需求曲线d 较平坦 s 是企业的供给曲线 也是企业的成本线 若出租车价格上升 人们可以转而乘公交车或骑自行车 所以出租车公司无法对 所有消费者都收取高价格 而医疗服务则完全不同 图1 b 表示这种缺乏弹性的医药医疗服务 其需 求曲线d 较陡直 如果医疗成本上升 供给曲线s 会向上移动到f 价格从b 上 涨到a 则从阴影部分的大小可以直观的看出绝大部分费用是由患者负担 2 政府失灵 政府失灵 又称 政府失效 一般是指用政府活动的最终结果判断的政府 活动过程的低效性和活动结果的非理想性 是政府干预经济的局限 缺陷 失误 等的可能与现实所带来的代价 换句话说 它是指政府干预达不到弥补 市场失 灵 的预期目标 是虽能达到了目标 但其代价超过 市场失灵 所造成的缺陷 对此美国经济学家保罗 萨缪尔森指出 应当认识到 既存在着市场失灵 也存 郝惠敏 从经济学视角论我国医疗卫生体制改革 j 中央民族大学学报 自然科学版 2 0 0 5 1 4 1 3 9 4 3 9 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 在着政府失灵 舢政府为了弥补市场失灵而制定的计划 法律 法规也是不完善 的 也就是天然存在政府失灵的可能性 导致政府失灵的主要原因有 1 不完全信息 不完全信息既是私人部门的问题 又是公共部门的问题 一方面 公共部门同样存在信息不对称问题 例如 政府想要弄清楚公共卫生福 利是否提供给那些真正需要它的人 但是 要将那些值得获得福利资助的人与那 些不值得获得福利资助的人区分开 是一件耗费相当大的事 另一方面 公共部 门作为一种经济体制 它与市场经济体制相比 在信息传递方面不及后者有效 2 激励与政府的效率 政府政策的低效率 一方面 政府的目标可能偏 离公共利益最大化这一原则 而被自身的 经济人 动机所左右 它的目标可能为 谋求连任 还包括政府官员个人在金钱上的收益 权利 形象及个人对公共福利 的观点 另一方面 政府会追求预算最大化 在公共物品供求双方由公共垄断演 变为双边垄断 即政府代表着公众的利益是公共物品的买方垄断者 而具体负责 公共物品的政府下一级机关又成为公共物品的卖方垄断者 这就进一步加剧了预 算与公众最终产品需求之间关系的分离 政府工作机构的低效率 一方面 处于垄断地位的政府缺乏竞争压力 另一 方面 政府行为趋向于资源浪费 因为它面临的是柔性的财务因素 第三 政府 缺乏有效的监管机构 政府的寻租活动 根据布坎南的定义 寻租是投票人 尤其是其中的利益集 团 通过各种合法或非法的努力 游说和行贿等 促使政府帮助自己建立垄断地 位 以获取高额垄断利润 寻租的前提是政府权利对市场交易活动的介入 政 府权利的介入导致资源的无效配置和分配格局的扭曲 产生大量的社会成本 这 些成本包括 寻租活动中的浪费的资源 经济寻租引起的政治寻租浪费的资源 寻租成功后所损失的社会效率 3 对公共项目的反应难以预料 公共部门的成败不仅取决于公务员们 而且也取决于私人部门如何作出反应 预测私人部门的反应是十分困难的 而由 于这种困难 许多政府就面临不少棘手的问题 政府是有限理性的 政府不可能 充分考虑和预测到政府的某一决策所带来的负面效果 面对公共卫生服务领域中市场失灵与政府失灵的双重问题 我国应通过制 萨缪尔森 诺德豪斯 绎济学 m 高鸿业等译 北京 中国发展出版社 1 9 9 2 胡代先 西方经济学说的演变及其影响 m 北京大学出版社 1 9 9 8 1 0 第一章公共财政与公麸医疗卫生 度建设和创新 通过信息披露 发布和惩罚机制克服信息不对称 效率低下 绩 效不佳等问题 二 社会保障制度与公共医疗卫生 1 社会保障制度概述 社会保障 是社会 国家 通过立法 采取强制手段对国民收入进行分配和 再分配而形成的专门社会保障基金 对基本生活发生困难的社会成员给予物质上 的帮助 以保证社会安定的 系列有组织的措施 制度和事业的总称 社会保 障是社会成员应享有的基本权利 是国家应履行的确保社会成员生活权利的一种 法律责任 它是解决社会问题的重要杠杆 是稳定社会经济秩序的一个重要机制 1 社会保障的原则 与经济发展水平相适应原则 一国经济发展的状况基本决定着社会保障的水 平 因此 社会保障的水平就取决于两个方面 一是经济总量及其增长率 二是 能用于社会保障资金的多少 总体来说 社会保障的提高程度要低于经济增长的 速度 经济总量的增加 速度提高 社会保障的水平也就提高 权利与义务对应原则 社会保障是人人平等享有的权利 社会成员作为义务 主体 应承担为社会做贡献的义务 才能取得权利主体的资格 兼顾效率与公平的原则 公平与效率存在着某种交替关系 因此 社会保障 所实现的公平要以不牺牲效率为优先 但是 公平与效率并非总是对立的 效 率提高会产生某些不公平 但不是说非效率必然能实现公平 效率提高会产 生某些不公平 不能反过来说不公平就必然有效率 从长远来看 公平有利 于效率提高 高效率也能促进公平 正因为如此 社会保障又需要兼顾公平 普遍性原则 即社会保障的实施范围应当普及到全体劳动者以至全体公民 社会保障的普遍原则意味着一种全民的保障 是社会保障发育成熟阶段的表现 2 社会保障制度的内容 社会保障制度主要包括社会保险 社会救助 社会福利 优抚安置四个方面 见图2 葛寿昌 社会保障经济学 m 上海财大出版礼 1 9 9 9 1 1 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 匣 其中社会保险是核心内容 它是国家通过立法采取强制手段对国民收入进行 分配 形成专门基金对劳动者在遇到生 老 病 死 伤 残 失业等风险时 由于暂时或永久丧失劳动能力或暂时失去工作 给予物质帮助的一种社会保障制 度 社会保险是最基本的社会保障项目 一般包括养老保险 医疗保险 工伤保 险 失业保险和生育保险等 表1 数据反映了中国以养老 医疗和失业三大保险 为框架的社会保障体系在过去三年的发展 表1 2 0 0 1 2 0 0 3 年以三大保险为体系的社会保障发展状况 数飞目内容 基本养老保险参保基本医疗保险参保失业保险参保 人数基金收入人数 基金收入人数基金收入 掰 万人 亿元 万人 亿元 万人 亿元 年份n 2 0 0 1 拒 1 4 1 8 37 6 3 01 0 3 5 5 2 0 0 2 年 1 4 7 3 72 6 4 3 29 4 0 05 2 1 1 71 0 1 8 21 8 0 6 5 2 0 0 3 年11 月底 1 5 3 5 13 1 1 91 0 6 4 77 6 31 0 2 9 02 1 1 2 0 0 3 年与2 0 0 2 年1 1 月的同比 4 1 6 1 8 1 3 2 6 4 6 4 1 0 6 1 6 8 增长 2 0 0 3 年1 2 月底 1 5 4 9 01 0 8 9 5 1 0 3 7 3 2 0 0 3 年彪0 0 2 年 5 1 1 5 9 1 8 7 的增长 家统计局 2 0 0 3 年国民经济与社会发展统计公报 第一章公共财政与公共医疗卫生 从表1 可看出 2 0 0 1 2 0 0 3 年以养老 医疗和失业三大保险为框架的社会保 障体系在不断的走向社会化发展 而且三大保险基金收入增长的成效比参保人数 的增长要高得多 反映了社会保险发展的扩张和质的提高 从表中我们也看到基 本医疗保险参保人数的同比增长在1 1 月底是1 3 2 6 而全年比上年增长则是 1 5 9 都远比养老保险 失业保险的指数高得多 这样的比数反映出我国对发 展医疗保险的重视 2 医疗保险的涵义及特征 1 医疗保险的涵义 关于医疗保险 s o c i a lm e d i c a li n s k u a n c e 的概念 国内外有很多不同的表述 方式 甚至连医疗保险名词本身也有多种称谓 有人称之为医疗社会保险 国外 则常用社会健康保险 s o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e 的称谓 在医疗保险的各种定义 中 具有代表性的主要有以下几种 第一种定义认为医疗保险是对国民收入进行分配和再分配 形成专门的医疗 消费基金 对劳动者非因工受伤或因病医治造成的经济损失给予一定补偿的社会 保险制度 这一定义强调医疗保险除了是一种补偿劳动者伤病造成就损失的社会 保险制度外 还是一种国民收入再分配的形式 第二种定义认为医疗保险是通过国家立法 强制性地由国家 单位和个人缴 纳医疗保险费 建立医疗保险基金 当个人因伤或因病需要接受医疗救治时 由 医疗保险机构按规定提供一定费用补偿或医疗服务的社会保险制度 这一定义强 调了医疗保险是强制参加 多方缴费筹措医疗基金并向劳动者提供医疗服务或经 济补偿的一种社会保险制度 第三种定义认为医疗保险是向法定范围内的劳动者部分或全部提供预防和 治疗疾病的费用 劳保证其在病期间的经济来源 保障其基本生活需求的社会保 险项目 这一概念强调了医疗保险在补偿劳动者的治疗费用和收入损失 以及在 组织预防和治疗服务等方面的责任 从以上对医疗保险概念的不同表述可以看出 医疗保险应该具备政府行为 社会责任 劳动者权利 强制参加和保险补偿等几个关键要素 因此 可将其简 林义社会保嘲m 北京中国金融出版社 2 0 0 3 我国农村社会医疗保障制度可持续发展策略研究 单定义为由国家负责建立的 为解决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因 工负伤 丧失劳动能力后的治疗和生活问题给予物质帮助的一种社会保险制度 2 医疗保险的特征 由于伤病风险和医疗服务的特殊性 和其他几种社会保险制度相比 医疗保 险有一定的自身特点 其特征主要体现在以下几个方面 保障对象广泛 由于伤病风险存在的普遍性 医疗保险的保障对象也具有广 泛性 每个社会成员 不管年龄 性别 贫富和地位如何 都会面临伤病风险的 威胁 也都有权利获得医疗保障 因此 医疗保险在各项社会保险制度中保障对 象和给付范围都最为广泛 涉及面广 结构复杂 其他几种社会保险制度 往往只涉及投保和管理机构 两方 而医疗保险除了受到政府 企业 劳动者个人的影响外 还受到医疗服务 提供方和医疗服务过程的影响 为了对医疗机构的行为进行规范 医疗保险机构 必须建立起一套严谨的管理机制 这在其他社会保险制度中是不常见的 保障的服务性 与其他社会保险制度中强调保险金的现金给付不同 医疗保 险提供的保障主要是使劳动者在非因工受伤和生病后能够得到及时和必要的医 疗救治 即保障的核心是医疗服务 给付频率高 费用控制困难 由于每个人都可能遭遇伤病风险 因此 医疗 保险的保险金给付频率将远高于工伤 生育和失业保险 此外 医疗保险实行的 费用补偿也与其他社会保险项目中的定额给付不同 由于伤痛本身的复杂性 保 险金给付额在人与人之间也有很大差别 加上医疗服务提供方的影响 费用控制 非常困难 3 公共医疗卫生 一系列公共卫生事件暴露了中国在公共卫生事业发展上的不足 将中国政府 的目光吸引到公共卫生管理体系的建设上来 胡锦涛总书记近来提出了政府职能 改革的目标 将提供公共服务作为政府职能改革的目标之一 但是 目前对于 公共卫生定义的理解 还普遍存在界限不清的问题 明确公共卫生的内涵和外延 是推进政府管理职能转变的前提条件 1 公共卫生的定义和内涵 新华社 胡锦涛主持中共中央政治局第二十七次集体学习的讲话 z 3 2 0 0 5 0 2 2 1 1 4 第一章公共财政与公共医疗卫生 关于公共卫生的定义很多 目前普遍以w h 0 采用的由耶鲁大学公共卫生学 院w i n s l o w 教授在1 9 2 3 年提出的定义为准 公共卫生是一门通过有组织的社区活 动来改善环境 预防疾病 延长生命和促进心理与躯体健康 并能发挥个人更大 潜能的科学和艺术 其工作范围包括环境卫生 控制传染病 进行个体健康教育 组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗 并建立一套社会体制 保障公民都享 有应有的健康与寿命 传统的公共卫生领域 传染病防治是最重要的内容 随着社会经济的发展 公共卫生的范围和职能也变得越来越广泛 如不合理的饮食结构 不良生活方式 和不良行为的增加引发的慢性非传染性疾病 空气 水源 噪声 化学性污染等 环境危害引发的健康问题 甚至以自杀 交通事故等为主的伤害也正上升为公共 卫生问题 传统公共卫生的职能主要是由卫生部门负责的3 大任务 健康教育 预防医学措旅 免疫接种 疾病筛查和治疗 以及卫生执法 随着社会的发展 人们认识到影响健康的因素除物质环境外 社会因素起着很大的作用 而要改变 这些环境和行为因素 单靠卫生部门已难以胜任 因此 提出了新公共卫生 n e w p u b l i ch e a l t h 的概念 其要素包括公平地获得有效的医疗保健 以社区参与为 基础的伙伴式健康公共政策以及部门问的合作 关注人类健康是2 1 世纪国际社会 的共同主题 健康促进 作为一种新的公共卫生观念 理论 策略和干预方法 将为人类带来更多的健康和幸福 其内容包括健康教育和环境支持 目前这是被 认为最为全面和有远见的定义 2 公共医疗卫生的特征 公共品 p u b l i cg o o d s 指一类物品或服务 其数量和质量