实验室备案登记表.doc

附件1：湖南省病原微生物实验室备案登记表实验室名称： 邵阳县人民医院微生物实验室 生物安全防护等级名称： 级 设立单位： 邵阳县人民医院 联系电话： 0739833012 报送备案日期： 2011年12月23日 湖南省卫生厅制填 表 须 知1使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2本表格填写一式三份，同时附电子版。3必须有实验室设立单位盖章和法人签名。4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。一、实验室概况实验室名称邵阳县人民医院微生物实验室设立单位名称邵阳县人民医院单位地址邵阳县塘渡口镇邮政编码单位电话07396821112传 真实验室负责人贺进良性别男出生年月1957年8月职 称 副 高学历大 专专 业医学检验毕业院校 邵阳医专联系电-mail工作部门 邵阳县人民医院检验科，科主任实验室工作经历1980年4月从邵阳卫校毕业后一直从事临床检验工作。其中1990年至1992年，1994年至今一直担任邵阳县人民医院检验科科主任。担任科主任期间主要从事实验室管理和具体的临床检验工作。培训经历1994年在邵阳市中心医院进修半年，主要学习临床微生物和血液学检验。在担任检验科科主任期间，多次参加省卫生厅科教处和省临检中心以及市卫生局举办的关于生物安全的会议。2011年9月参加了市卫生局科教科举办的湖南省病原微生物实验室生物安全岗位培训学习并取得了生物安全上岗证。二、实验室基本情况防护级别面积（M2）工作人员数量联系人联系电话级40 M23人粟爱平07396364406三、实验室管理情况1生物安全管理委员会有 无 负责人姓名年 龄学 历专 业职 务成员姓名年 龄学 历专 业职 务2管理体系文件有 无 3上岗证制度有 无 4拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估： 有 无 5实验室突发事件应急预案：有 无 注：1如成立了生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件； 2如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；4需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1生物安全柜BHC-1300A/B3苏州安泰2008.5J05G 14862紫外线菌灯车ZSZ30W空后材料厂2001.8五、实验室主要检测设备序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1“天地人”微生物分析系统分析软件长沙天地人2006.92电热恒温培养箱HH.B-1长沙医疗器械1984.81980年5月第49号3OLYMPUS生物显微镜CX31型日本奥林巴斯2010.8Z-81211 0355204湘仪低速台式离心机TDZ4-WS湖南湘仪2010.860100807515智能电加热无菌接种器SHD-A上海东智2010.38六、实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度分类活动类别工作性质注：1危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。2活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。3工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产（包括制备）等分类填写。七、实验室资质认定能力表序号实验检测项目涉及的病原微生物检测项目/参数检测校准（方法）名称及编号（含年号）限制范围及说明序号项目名称八、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册 有 无 文件总数： 序号文 件 名2、生物安全手册 有 无 文件总数： 序号文 件 名3、标准操作程序 有 无 文件总数： 序号文 件 名真实性声明本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖