肺结核结患者的发热及处理.doc

肺结核患者的发热及处理临沂市罗庄区结核病防治所 闫朝廷 （276017）发热是肺结核病患者的常见症状之一。引起肺结核患者发热的原因多种多样的，不同的引起肺结核发热的原因决定了对其发热的处理措施的不同。笔者总结了肺结核病患者的发热因素并对各种因素引起的发热的处理进行了探讨，现总结如下：1 引起肺结核患者发热的原因11 发热是肺结核病的本身症状：肺结核病患者体内由结核杆菌及其菌体物质引起的变态免疫反应可刺激引起白细胞介素II的释放和增多，作为内生性致热原，白细胞介素II作用于神经中枢的体温中枢而引起发热。 肺结核病引起的发热的体温和热型有不同的表现方式，主要与肺结核病的病情和病理形态、以及疾病的发展阶段有关。病情相对较轻的患者一般可只表现为低热，体温在38左右，一般不超过38.5,主要在午后、傍晚或劳累后出现。病情重的患者特别是疾病进展期的患者往往表现为中、高度的发热，体温一般在38.5以上,有时可达40以上。热型无明显规律性，有时呈弛张热，有的表现为稽留热。粟粒型肺结核、浸润型肺结核急性进展期以渗出或变质坏死为主要病理改变的肺结核患者以及干酪性肺炎时的肺结核患者可为高热，体温在39以上，有时可过41，热型可为稽留热型。12 肺结核患者合并普通细菌感染 肺结核患者合并普通细菌感染而引起的发热也是肺结核患者发热的常见原因之一。普通细菌感染的部位主要在肺、泌尿系统等部位。发热时的体温一般在38以上，可表现为寒战、畏寒及相关的感染部位的症状，热型无明显的规律性，合并有比较重的感染时，体温可达39以上，并可达到41，热型可为弛张热或稽留热型。13 肺结核病患者合并霉菌感染：特别是一些复治肺结核、难治性肺结核患者病例在治疗过程中出现的无其他明显原因的发热、呈现稽留热型，对症治疗效果不佳，普通抗菌素治疗效果无效时应予以考虑。这种情况下，患者的体温一般在38以上。有时可表现为高热、稽留热。14 肺结核患者在治疗过程中出现药物性肝炎：抗结核药物的主要副作用为肝功能损害，即抗结核药物的药物性肝炎。在抗结核治疗过程中，若患者出现发热，也可以提示出现了抗结核药物的药物性肝炎，可以进行肝功能检查就可以明确。这种情况下患者体温一般在38左右，与药物热不同，药物热除有体温升高外，一般无其他系统损害的证据。15 抗结核药物的药物热：抗结核药物导致的药物热在临床上并不少见，体温一般较高，可达39以上。在应用抗结核药物治疗结核病的过程中，若病灶有明显吸收，而出现发热或者是重新出现发热体温达39以上，而患者的体温又不能用其他原因解释时，应该考虑药物热的可能。药物热的特点是表现为与某种药物使用有关的规律性发热，发热时患者多有面色潮红而精神没有明显改变，无寒战、等其他伴随症状，体温可达40以上。停用某种药物后，体温就不再出现升高。16 肺结核患者伴有阿狄森氏综合症：肺结核伴有各种原因引起的肾上腺功能低下时，临床上可出现发热、食欲不振等，体温可高可低，这种病人一般伴有皮肤的色素沉着，主要是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起。17 肺结核患者肾上腺糖皮质激素应用不当引起的发热：肺结核患者发病时就有发热，而在确诊为肺结核前有不恰当的肾上腺糖皮质激素应用的过程，可引起肺结核病人的体温升高，这时病人的体温有时呈波状热、稽留热、间歇热等。一天内患者的体温波动可达5以上，有时体温不升，有时体温可达41以上。尤其是：（1）在确诊为肺结核前为降低体温应用了肾上腺糖皮质激素，而在确诊肺结核后停用的；（2）肺结核治疗过程中应用地塞米松时；（3）肺结核治疗过程中应用肾上腺糖皮质激素减量时。（4）因其他疾病而长期应用肾上腺糖皮质激素，患肺结核后停用的。上述情况下，肺结核患者的往往伴有高热，体温波动在3541之间。特点：肺结核治疗前后有应用肾上腺糖皮质激素的历史，体温波动大，在同一天内有体温不升、有体温可达40。体温升高时物理降温效果不佳，其他药物如复方氨基比林对症治疗效果差。18 肺结核患者对抗结核药物过敏：抗结核药物过敏也是引起肺结核患者发热的原因之一。特点是在应用抗结核药物过程中患者出现体温升高，伴有荨麻疹、过敏性皮炎等其他过敏表现，体温一般在38左右，高热者不多见。2 肺结核患者发热的临床处理肺结核患者发热的临床处理措施要依据其发热的原因来确定。21 肺结核本身引起的发热的临床处理： 若患者体温不超过38，可在抗结核药物治疗下观察，一般情况下体温可在短时间内恢复正常。 若患者体温超过38，但病人病情不重的情况下，可在抗结核治疗的同时加用非甾体类解热药物治疗。可使用布洛芬或萘普生，体温恢复正常后停用。 若是急性栗粒型肺结核、干酪性肺炎、浸润性肺结核急性进展期伴有高热时，在抗结核治疗的同时，需要应用肾上糖腺皮质激素进行治疗。待病情稳定、体温恢复正常后逐渐减量直至停用。22 肺结核合并普通细菌感染、霉菌感染引起的发热的处理： 这种情况下，需要在抗结核治疗的同时，及时应用有效的抗菌素或抗霉菌药物进行治疗，直至相应的普通细菌或霉菌的感染得到有效控制。23 肺结核治疗过程中出现药物性肝炎引起的发热的处理： 肺结核患者在抗结核治疗过程中出现药物性肝炎时，首先要停用抗结核药物，并进行保肝治疗，必要时使用糖皮质激素，症状缓解、肝功能恢复正常后，再进行抗结核治疗。24 抗结核药物引起的药物热的处理： 所有的抗结核药物都有引起药物热的可能，但多以利福平、吡嗪酰胺、异烟肼引起的为常见。出现这种情况时，一般要先停用所有药物或者是根据经验停用某一种药物，体温恢复正常并稳定后，再逐一试用所有药物，直至确定引起的药物热的具体药物。引起药物热的药物一般不能再次应用。25 肺结核合并的阿狄森氏综合症引起的发热的处理： 其实这时的发热主要是肾上腺皮质功能低下引起的，这种情况的处理除进一步明确引起阿狄森氏综合症的原因外，主要是应用肾上腺糖皮质激素替代疗法，用生理需要量的强的松就可以很好的控制症状。26 因使用肾上腺糖皮质激素不当引起的发热的处理： 这类肺结核病人的发热是由使用肾上腺糖皮质激素不当而引起，因此，对于这类肺结核病人的发热除了需要有效的抗结核治疗的同时还需要依靠肾上腺糖皮质激素来解决。我们的经验是：如果患者肝功能正常，使用强的松口服，适当剂量，每日三次，对于肺结核患者因使用肾上腺糖皮质激素不当引起的发热，效果良好，成人最大剂量每次20mg，每日三次，待体温正常35天后，可以逐渐减量至停用，每35天减5mg,可使患者的体温平稳的过渡至正常。使用强的松的好处是：口服用药，患者的依从性好；每日三次用药，可使体内的药物浓度相对均衡，控制体温的效果好；减量方便，一般不会引起病情的反复。需要注意的是在应用肾上腺糖皮质激素的过程中要观察和预防其副作用的出现。我们的体会是：用强的松控制体温的肺结核病人的早期的X线显示病灶的吸收较为缓慢，当停用强的松，抗结核治疗46个月的时候，X线显示