健康管理在中国.doc

健康管理在中国：理论与实践黄建始二十一世纪初被引进中国大陆的健康管理理念在不到十年的时间里已经传遍神州大地。关于健康管理理念的传播和理论研究，据截至2008年5月底的不完全统计，国内期刊发表的有关健康管理的论文已经过千，有关健康管理的研究生学位论文已有四十多篇，正式出版的健康管理师培训教材已有二本，健康管理的内容已在数本高等预防医学教育教材和其他专著中出现。2005至2008年，全国各地召开的全国性和地方性的以健康管理为主题的研讨会和论坛及培训班不下二十次。关于健康管理的机构建设和实践，2001年，国内首家健康管理公司注册。2005年，国家公布健康管理师新职业。同年，中国医师协会成立医师健康管理和医师健康保险专业委员会。2006年，中华预防医学会成立健康风险评估和控制专业委员会。2007年，中华医学会成立健康管理学分会。同年，中华健康管理学杂志创刊，四川大学华西健康管理中心成立。据中华医学会等六家医学学术和行业团体的调查，到2008年上半年，我国健康管理相关机构已有五千五百多家。可以说，健康管理在中国，犹如雨后春笋，蓬勃发展。【1】然而，分析已发表的健康管理文献和健康管理服务机构和学术团体现状，我们发现，健康管理的理论研究刚刚起步；健康管理的服务还在探索之中，健康管理学术团体的发展正在完善。关于健康管理的来源，定义和内容也是百家争鸣，尚无定论。可以说，中国的健康管理学学科建设和中国的健康管理行业形成现在还处于“胚胎期”。一、健康管理的理论研究进展（一）什么是健康管理?目前还没有一个举世供认的关于健康管理的定义。在这里，我们首先对“健康管理”做一词义上的解剖。健康管理由“健康”和“管理”这两个词复合而成。先看看“什么是健康”，再来看看“什么是管理”。在这个基础上，本文将回顾健康管理的几个代表性定义，描述健康管理服务的具体内容、特点及其科学基础，以利于大家对健康管理的内涵和外延有一个比较全面的理解。1. 什么是健康？世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在1948年成立时在其宪章中给健康下的定义是：“健康是一种躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。”【2】具体来说，WHO定义中的健康包括躯体健康，精神健康，和人与社会环境和谐方面的健康。WHO的定义体现了积极的和多维的健康观，是健康的最高目标。然而，根据这个定义，可以说全世界都没有如此完美的健康人。也许是考虑到1948年定义比较原则， 1986年WHO参与主办的首届国际健康促进大会发布的渥太华宪章重新定义了健康：“健康是每天生活的资源，并非生活的目标。健康是一种积极的概念，强调社会和个人的资源以及个人躯体的能力。” 渥太华宪章还指出，“良好的健康是社会、经济和个人发展的主要资源，生活质量的一个重要方面。”【3】在这里，健康被定义为“资源”。要理解“健康是每天生活的资源”这一定义的重要性，我们有必要了解一下什么是资源。根据辞海，资源是“资财的来源，一般指天然的财源。”【4】 恩格斯认为：劳动和自然界在一起它才是一切财富的源泉，自然界为劳动提供材料，劳动把材料转变为财富。”【5】 蒙德尔将“资源”定义为生产过程中所使用的投入。【6】，可见，资源的来源及组成，不仅是自然资源，而且还包括人类劳动的社会、经济、技术等因素，还包括人力、人才、智力（信息、知识）、健康等资源。可以说，资源是一切可被人类开发和利用的客观存在。资源一般可分为经济资源与非经济资源两大类。健康应该属于非经济资源。因为所有的资源都是有限的，资源需要管理。通过管理，可以最大限度地发挥资源的作用。那么，什么是管理呢？2.什么是管理？自上世纪初美国工程师泰罗和法国的法约尔等创立古典管理学以来，在近一个世纪里，学术界关于管理的概念层出不穷。80年代以来西方影响较大的管理学教科书的作者罗宾斯认为管理是一个协调工作活动的过程，以便能够有效率和有效果地同别人或通过别人实现组织的目标。【7】美国学者卡斯特认为管理就是计划、组织、控制等活动的过程。【8】中国学者徐国华、赵平认为管理是通过计划、组织、控制、激励和领导等环节来协调人力、物力和财务资源，以期更好地达成组织目标的过程。【9】可以说，管理就是通过计划、组织、指挥、协调和控制达到资源使用的最优化，其宗旨是能在最合适的时间里把最合适的东西用在最合适的地方发挥最合适的作用。具体来说，管理是包括制定战略计划和目标、管理资源、使用完成目标所需要的人力和财务资本、以及衡量结果的组织过程。管理还包括记录和储存为供以后使用的和为组织内其他人使用的事实和信息的过程。因此，管理事实上是一个过程，实质上是一种手段，是人们为了实现一定的目标而采取的手段和过程。应该指出的是，在我国有相当多的人一直将所谓管理者等同于掌控一定权力的领导者，即我国老百姓习惯上称为“官”的一类人，认为管理就是控制，就是“管人”。这是错误的。我国历史上的“官”，无所不管，从躯体到精神都要控制。而现代意义上的管理更多的是计划、组织、协调。控制主要指的是过程和质量的控制，而不是对人的全面控制。现代管理无处不在，并不是领导者的专利。人人都是管理者。管理也不仅仅局限于政府和商业机构，非营利机构和其他社会组织同样需要管理。健康也需要管理。那么，什么是健康管理？3.什么是健康管理？健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程。要计划、组织、指挥、协调和控制个体和群体的健康，就需要全面掌握个体和群体的健康状况（可以通过全面监测,分析,评估来完成），就需要采取措施维护和保障个体和群体的健康（可以通过确定健康风险因素，提供健康咨询和指导，对健康风险因素进行干预来完成）。健康管理的手段可以是对健康风险因素进行分析，对健康风险进行量化评估，对健康风险因素进行干预，或对干预过程进行监督指导，等。这里要强调的是，健康管理一般不涉及疾病的诊断和治疗过程。疾病的诊断和治疗属于医疗技术性工作（开处方，动手术等），必须由获得国家执业医师执照的医生来开展。健康管理属于非医疗技术性工作，可以有医师或健康管理师来开展。根据上面的分析，我们不难理解为什么韩启德教授在2004年会将健康管理定义为“对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测,分析,评估,预测以及进行预防的全过程。”【10】而美国职业和环境医学学会则把健康和生产力放在一起考虑，将健康和生产力管理的定义为：“针对员工全面健康的各种类型的项目和服务的联合管理，包括所有的预防项目和服务以及员工在生病、受伤、或生活和工作关系失去平衡时会寻求的各种项目和服务，如医疗保险，伤残保险，员工赔偿，员工生活和工作关系失衡协助项目（EAP），带薪病假，健康促进和职业安全项目。健康和生产力管理也指所有能够促进士气，减少离岗，增加岗位工作效率的所有活动。”【11】然而，作为一门新兴的学科，目前我们还没有见到全面系统的健康管理学专著，也还没有见到被大家都接受的关于健康管理的定义。综合国内外关于健康管理的几种代表性定义，结合我国健康管理师国家职业标准中关于健康管理师的职业定义，由卫生部人才交流服务中心组织，陈君石和黄建始主编的健康管理师教科书将健康管理定义如下：对个体或群体的健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。【12】4.什么是健康管理服务的内容和特点？根据上述健康管理的定义，健康管理的服务内容应该面向所有人，具体包括：1） 对健康人群的预防性健康管理服务，如免疫接种，健康生活方式指导等；2） 对普通病人的常规就医需求管理，如电话预约挂号服务等；3） 对慢性病人的疾病管理，如糖尿病人的自我疾病管理指导服务；4） 对高服务需求人群如灾难性伤病员的特殊就医协调管理；5） 对残疾的预防和康复管理。根据上述健康管理的定义，以科学为基础的健康管理服务应该有以下特点。【13】1） 标准化。标准化是对个体和群体的健康进行科学管理的基础。健康管理服务的主要产品都涉及健康信息。没有健康信息的标准化，就不能保证信息的准确、可靠和科学性。2） 量化。对个体和群体健康状况的评估，对健康风险的分析和确定，对干预效果的评价，都离不开科学的量化指标。科学量化是衡量是否真正的健康管理的一个试金石。因为只有科学的量化，才能满足科学“可重复性”的要求，才能科学可靠，经得起科学和实践的检验。3） 个体化。健康管理的具体做法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。没有风险评估和干预措施的个体化，就没有针对性，就不能充分地调动个体和群体的积极性，就达不到最大的健康效果。4） 系统化。要保证所提供的健康信息科学、可靠、及时，没有一个强大的系统支持是不可能实现的。真正的健康管理服务一定是系统化、标准化的，其背后一定有一个高效、可靠、及时的健康信息支持系统。健康管理服务的标准化和系统化是建立在循证医学和循证公共卫生的标准和学术界已经公认的预防和控制指南及规范上的。健康评估和干预的结果既要针对个体和群体的特征和健康需求，又要注重服务的可重复性和有效性，强调在多平台合作的基础上提供服务。5. 什么是健康管理的科学基础？我们知道，个体从健康到疾病要经历一个完整的发生和发展过程。一般来说，是从处于低危险状态到高危险状态，再到发生早期改变，出现临床症状。往往在被诊断为疾病之前，有一个时间过程。在急性传染病，这个过程可以很短。在慢性病，这个过程可以很长，往往需要几年甚至十几年，乃至几十年的时间。期间的变化多数并不被轻易地察觉，各阶段之间也并无截然的界线。在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。因此，健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学的干预策略是健康管理的科学基础（见图一）。例如，我们可以通过健康风险分析和评估的方法确定冠心病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢性病的高危人群，通过有效的干预手段控制健康危险因素，减少发病风险，可以在这些疾病发展的早期，尚未发展成为不可逆转之前阻止或延缓疾病的进程。在上述健康管理过程中，我们可以利用先进的信息技术，通过分析大量的健康和疾病数据，包括基因数据，影像结果，生物学标记物指标以及传统的临床指标，从中得出与个人健康相关的、非常有意义的健康管理信息，指导健康管理过程，达到最优效果。【12】图一，健康管理的科学基础 【14】（二）健康管理的起源现代健康管理是上世纪八十年代才成规模的新生事物，但其实质性的内涵在东西方的医学文献中都能追溯到源头。1.中国传统医学文献中的健康管理思想从我国浩瀚的中医学文献中，我们可以很容易地发现健康管理的思想火花。二千多年前的黄帝内经素问四季调神大论“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”已经孕育着“预防为主”的健康管理思想。吕氏春秋尽数所载“流水不腐、户枢不蠹，动也”就含有生命在于运动的哲理。中医养生十分重视饮食补益和锻炼健身防病，如黄帝内经指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”；一千八百多年前的医学家华佗说：“动摇则骨气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢，终不朽也”。而“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”则与健康风险评估和控制的思路不谋而合。【15，16，17】2. 西方古代医学文献中的健康管理思想西方古代医学文献中也蕴涵着健康管理的思想。古希腊医学代表人物希波克拉底指出“能理解生命的人同样理解健康对人来说具有最高的价值。古罗马医生盖仑认为，健康和疾病与人本身的意愿和行动能影响的六个因素有关，即空气，运动和休息，睡眠和觉醒，食物和饮料，满足和撤离，情绪性兴奋。一世纪的罗马大百科全书学者西尔斯指出：医学实践由三部分组成：通过生活方式治疗，通过药物治疗和通过手（术）治疗。生活方式治疗就是在营养，穿着和对身体的护理，进行锻炼和锻炼的时间长度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度内的性生活方面提供健康方式的处方和建议。【18】由上述三部分组成的医学实践持续了至少1，500年。当时的医生们对疾病基本上是束手无策。他们的主要贡献就是提供关于生活方式治疗的意见，做出诊断和预后，给予支持疗法。通过提供健康生活方式的建议来维护健康的模式是当时最主要的医学实践之一。3二十世纪以疾病为中心的医学驱使医疗费用疯狂增长直到十九世纪下半叶，随着自然科学新理论的建立，技术领域的.革新，医学才有了长足的进步，以无菌外科和抗生素为代表，药物治疗和手术治疗开始在医学实践中占主导地位。20世纪新技术革命的兴起把医学科学技术推进到一个新高峰，以疾病为中心，以药物和手术为主要诊治手段的模式基本取代了以改善生活方式为主的传统健康维护模式。【18，19】然而，随着现代化的进程，老龄化，急性传染病和慢性病的双重负担及环境恶化等开始导致医疗卫生需求不断增长。市场出现医疗费用的持续上升无法遏制，二十世纪占主导地位的以疾病为中心的诊治模式应对不了二十一世纪的新挑战。人们开始发现，医疗卫生领域的高科技投资对人群总体健康的回报率已经开始走下坡路了。新药、新手术和其他新技术的投入成本越来越大，对人群总体疾病的诊断和治疗，对人类总体健康长寿的贡献却越来越小。研究告诉我们，人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。最健康的70%人口只用了10%的医疗费用。【20】现代社会由于环境污染，生活节奏加快，损害健康的风险因素增多，疾病对我们每个人健康的威胁显著增加。我们每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群，只在“诊断和治疗”系统上投资，忽视各种健康风险因素对现在健康的80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。尽管美国有全球最富裕的医疗卫生资源，也承受不了日益疯狂增长的医疗费用。美国个人医药开支几十年一直徘徊不下，员工医疗开支几乎是直线上升。【20，21】同时， 研究还发现了一个令人震惊的统计数字：80%的医疗支出用在了治疗那些可以预防的疾病上。如果预防了， 就不需要治疗。这就意味着，现有的医疗思路和手段是在浪费。对于那些需要昂贵治疗费用的疾病，如心脏病、糖尿病和中风来说，如果我们提前预防，即使是很小的改善，就可以节约大量直接的医疗费用。【20】总之，无法遏制的医疗费用增长迫使人们寻找出路。一千多年前就有的生活方式治疗开始引起人们的注意。管理健康而不仅仅是治疗疾病开始提到议事日程上来了。4. 后工业化时代员工的健康关系到企业的核心竞争力与此同时， 随着社会的发展，健康在后工业化时代对社会生产力的影响越来越大。前工业化时代，判断生产力的指标是劳动力，“我的人比你的人劳动更买力”；工业化时代判断生产力的指标是机器，“我的机器比你的机器更大、更快、更有威力”；后工业化时代判断生产力的指标是员工的生产效率，“我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率”【22】。后工业化时代或者说信息时代有创造力的高效率的员工主要是知识工作者，需要时间来完成高等教育训练和积累工作经验。以医生为例，中学毕业后还需要6-8年的高等医学教育训练和3-7年的住院医生和专科医生训练。正常情况下，完成完整医学教育训练的专科医生应该在26-30岁之间。训练有素经验越丰富的员工生产效率越高。然而，人的身体各系统在25岁左右完全成熟。之后身体开始衰老过程，生理功能、肌肉组织和健康状况开始衰退。【23】从以上的分析可以看出，后工业化时代员工的效率是和员工的健康状况成反比的。也就是说，训练有素的员工随着年龄的增长，工作经验的积累，生产效率应该愈来愈高；但是，随着年龄的增长，健康状况会遵循自然规律不断下降。后工业化时代的环境污染和压力竞争还将加速健康状况下降的过程。美国是最早进入后工业化时代的国家之一，因此，美国最早感受到因员工健康问题对生产力的负面影响已经构成了对经济和发展的威胁和挑战。于是，员工的健康管理开始被提到企业核心竞争力建设的高度来对待。5. 健康管理源自控制医疗开支和提高生产力的双重需求现代健康管理的理念和实践最初出现在美国，就是因为美国最先面临无法遏制的医疗费用增长和健康对后工业化时代生产力的压力的双重挑战。 可以说，健康管理的出现是时代发展的需要。【1】然而，光有需要没有条件也不行。正好，二次世界大战后科学技术出现了迅猛的发展。与健康管理有关的主要科学技术发展是：1）公共卫生和流行病学关于健康风险及循证公共卫生干预的大量研究（美国关于心脏病的队列研究和英国关于吸烟和肺癌关系的病例对照研究等）为健康管理积累了大量的科学证据；2）管理科学和行为医学的发展也为健康管理的起步提供了理论和实践基础；3）20世纪末互联网的出现和信息产业的迅猛发展为健康管理的起飞安上了翅膀。【12，21】综上所述，在二次世界大战后科学技术发展的成果基础上（健康危险因素与疾病发生、发展规律的内在关系，健康风险评估技术的完善，健康干预与健康促进手段的有效应用，管理科学的成熟，信息技术的飞跃，互连网的广泛应用等），控制医疗开支上升和提高生产力的需求催生了健康管理。【12】二、健康管理的实践现状（一）健康管理的实践框架如图二所示，健康管理的实践基于下列事实：每个人在生命的不同阶段有不同的健康管理需求。有针对性地提供健康管理服务可以在一个人的健康价值链中增加健康价值。健康管理的实践框架就是针对不同人的健康需求提供不同的健康增值服务。一个处于低健康危险状态的人，他/她的健康需求是了解自己的健康危险，培养和保持健康的生活习惯，维持低健康危险状态。对于这类人，如健康的青少年，健康管理的实践就是要针对性地指导他/她们不要抽烟和喝酒，养成健康的好习惯。一个处于中健康危险状态的人，他/她的健康需求是评价健康危险，改掉不健康的生活习惯，减少健康危险。对于这类人，如健康的中年人，健康管理的实践就是要针对性地收集健康危险相关数据，进行健康评估。如果抽烟酗酒的话，指导和帮助他/她们戒烟戒酒，恢复健康的好习惯。一个处于高健康危险状态的人，他/她的健康需求是评价健康危险，发现早期病变，改掉不健康的生活习惯，减少健康危险。对于这类人，如一些看似健康，但体内已经出现一些早期病理变化（如癌变早期）的中年人，健康管理的实践就是要针对性地收集健康危险相关数据，进行健康评估并开展根据个人情况的健康筛查，早期发现病变，早期进行治疗，减低危险状态。一个已经被诊断有病的人，他/她的健康需求是获取合理的治疗，评价健康危险，改掉不健康的生活习惯，减少疾病和健康危险。对于这类人，如糖尿病人，健康管理的实践就是要针对性地治疗疾病，同时指导病人学习自我疾病管理的知识和技能，减少疾病恶化的可能，提高生活质量。图二.健康管理的实践框架（二）健康管理的基本策略健康管理的核心是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制，从而增加健康价值的服务过程，其目的是调动个人，集体和社会的积极性，有效地利用有限的卫生资源来满足健康需求以达到最大的健康效果。【10,11】1.宏观健康管理的基本策略宏观上，健康管理应该是关系国家经济、政治和社会稳定的大事情。在美国，社会福利保障体系、保险公司、大型企业是健康管理服务的最大顾客，健康管理服务可以直接提高生产力。宏观健康管理策略应该是在国家层面为全国人民的健康资源管理出谋划策，通过提供准确的健康监测信息进行循证健康管理决策，科学调整我国医疗和健康总体战略布局，为提高全民的健康水平作贡献。从整个社会、政府/非政府组织到每个社会团体都必须认识到从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防的重要性并付诸行动。“上医治未病”。国家整体的健康资源管理需要一个权威的能够统一协调的组织管理机构。中国政府目前光涉及到疾病控制的部委局就有13个。面对健康需求和挑战，各自为政，浪费极大。政府应该转变观念，认真研究如何将人口负担转化为健康和发展资源的课题，把我国的健康资源摆到比水、电、煤这些有限的资源更高的地位。【24】健康对中国今后可持续发展的潜力是很大的。比如，平均寿命增加10%，国民生产总值（Gross Domestic Product, GDP）就可以增加1.1%。阻碍中国平均期望寿命提高的最主要原因是婴幼儿的高死亡率和传染性疾病。这两种情况主要发生在卫生投入少、卫生保健覆盖率低、公共卫生系统不完全的地区。投资健康，扩大初级卫生保健覆盖率，提高服务质量，降低婴儿死亡率，控制传染病和地方病的流行，提高住院的分娩率，就可以有效地提高中国人民的平均期望寿命。【24】再如，世界卫生组织早在2002年就提出了很多在技术上减少健康风险的战略，不需要花很多的钱。只要中等花费的干预就能获得非常丰厚的健康回报。我们可以通过改变人群生活方式来改变人群中的危险因素的分布。1）患高血压的一亿五千万人中，只有一半知道自己有高血压。一个简单的措施就是普查人群血压现状，指导预防和控制。不需要花很多钱，需要的是管理。2）今后30年中将有一亿人死于抽烟，几亿人的健康受到影响。我们将要为这几亿人的健康付出医疗代价。政府可以采取两个很简单的方法来控制因烟草造成的巨大国人健康透支。一是烟草高税，二是全面禁止烟草广告。虽然短期会减少税收，但长期省下来的医疗支出和保护的健康资源是促进发展的。3）持续地采取一系列政策措施鼓励全民锻炼。4）国家的科研机构应该大量进行如何减少全国国民健康风险效应的评价和研究。【24】同时，国家应该设计和启动中国公共卫生数字化工程。要想富，先修路。通过国家资金支持的中国健康数字化工程，建设国家人口与生命统计数据系统（出生和死亡）、国家肿瘤发病登记系统，完善并整合现有的各种人口和健康数据库，为我国的宏观健康管理打下坚实的基础。最后，提高全民的健康素质，是中国可持续发展的根本。在我国经济实力已经能够承担全民初级医疗保健的今天，应该认真考虑建立覆盖全国人民的、统一的医疗保障体制，提供最基本的公共卫生服务，如开展健康教育，提供计划生育和营养等人人应知的医学科学信息，提倡和鼓励健康的生活方式与习惯，提供环境和安全保护（包括水、食品、道路、输血和医疗安全等），提供预防医学服务如计划免疫接种、学校健康保健服务、计划生育和营养服务、结核病和艾滋病的预防与治疗，以及孕产妇和儿童基本保健服务等。【24】2.微观健康管理的基本策略微观上，健康管理的策略主要有6种。【20，21】1）生活方式管理：主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理要帮助个体做出最佳的健康行为选择来减少健康风险因素。生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。生活方式管理的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。因此，要调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。生活方式管理的策略可以是各种健康管理的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教育、激励、训练和市场营销。2）需求管理：以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的、昂贵的、和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。3）疾病管理：着眼于某种特殊的疾病，主要是慢性病如糖尿病，为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统。该系统可以支持良好的医患关系和保健计划。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病管理以改善病人健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果，社会效果和经济效果。4）灾难性病伤管理：为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属的健康教育，病人自我保健的选择和多学科小组的管理，使医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上都能获得最优化结果。5）残疾管理：试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。6）综合的人群健康管理：针对特殊人群（如儿童、孕妇、职业人群等）或通过协调以上五种不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需求为中心而发展起来的。一般来说，在美国，雇主需要对员工进行需求管理，医疗保险机构和医疗服务机构需要开展疾病管理，大型企业需要进行残疾管理，人寿保险公司、雇主和社会福利机构会提供灾难性病伤管理。（三）健康管理的三个基本步骤和常用服务流程健康管理的基本服务分三个基本步骤。健康管理的常用服务流程由五个部分组成。【13】1.健康管理基本服务的三个步骤1）了解你的健康。只有了解个人的健康状况才能有效地维护个人的健康。因此，具体地说，第一步是收集服务对象的个人健康信息。个人健康信息包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查（身高、体重、血压等）和血、尿实验室检查（血脂、血糖等）。2）进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。3）进行健康干预。在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟等内容。健康管理的这三个步骤可以通过互联网的服务平台及相应的用户端计算机系统来帮助实施。应该强调的是，健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程，即在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整计划和干预措施。只有周而复始，长期坚持，才能达到健康管理的预期效果。2.健康管理常用服务流程的五个部分1）健康管理体检健康管理体检是以人群的健康需求为基础，针对健康危险因素按照早发现，早干预的原则来收集个人健康史、家族史、生活方式和精神压力方面的资料并选定体格检查和实验室检查的项目。检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点等进行调整。 2）健康评估通过分析个人健康史、家族史、生活方式、精神压力、体格检查和实验室检查的资料，为服务对象提供一系列的评估报告，提供服务对象健康危险状态的报告。 3）个人健康管理咨询在完成上述步骤后，个人可以得到不同层次的健康咨询服务。个人可以去健康管理服务中心接受咨询，也可以由健康管理师通过电话与个人进行沟通。内容可以包括以下几方面：解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，制定个人健康管理计划，提供健康指导，制定随访跟踪计划等。4）个人健康管理后续服务个人健康管理的后续服务内容主要取决于被服务者（人群）的情况以及资源的多少，可以根据个人及人群的需求提供不同的服务。后续服务的形式可以是通过互联网查询个人健康信息和接受健康指导，定期寄送健康管理通讯和健康提示；以及提供个性化的健康改善行动计划。监督随访是后续服务的一个常用手段。随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况，并检查（必要时测量）主要危险因素的变化情况。健康教育课堂也是后续服务的重要措施，在营养改善、生活方式改变与疾病控制方面有很好的效果。 5）专项的健康及疾病管理服务除了常规的健康管理服务外，还可根据具体情况为个体和群体提供专项的健康管理服务。这些服务的设计通常会按病人及健康人来划分。对已患有慢性病的个体，可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务，如糖尿病管理、心血管疾病及相关危险因素管理、精神压力缓解、戒烟、运动、营养及膳食咨询等。对没有慢性病的个体，可选择的服务也很多，如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人群的教育及维护项目等。三、健康管理学科/产业的未来理解健康管理学科/产业对中国可持续发展的重要性和必要性，我们就能比较清楚地看到健康管理的前景。（一）中国为什么需要健康管理？1. 中国对健康管理的需求迫切而且巨大如同其他学科和行业一样，健康管理在中国的兴起也是由于市场的需要。健康资源是中国近期经济起飞的主要动力之一。然而，中国二十多年的经济起飞消耗和透支了大量的健康资源。能够支持中国可持续发展的健康资源已经不复存在了。【24】中国对健康管理的需求迫切而且巨大。首先，我国人口老化起步晚，速度快，数量大，已经出现了未富先老的挑战。第二，在新传染病不断出现，已控制的传染病卷土重来的形式下，慢性疾病患病率迅速上升，慢性病相关危险因素的流行日益严重，国人的健康受到双重威胁。第三，医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负。第四，自1998年我国改革公费、劳保医疗制度至今，我国社会医疗保险覆盖率大幅度下降。【12】以上因素表明，中国的可持续发展非常需要健康管理2. 中国的经济起飞与健康密切相关我国1949年以来三十多年的巨大健康成就为经济起飞提供了雄厚的健康人力资源。这就是劳动力的贡献。首先， 以1975年为界，计划生育前一个十年的出生人口比后一个十年要多出5，000多万人。大量劳动力带来的另一个好处就是高储蓄率，使企业发展的资本供给得到保障。【25】其次，国民的平均期望寿命迅速提高，从1949年的35岁上升到1981年的67.9岁，几近33岁，在同类别的国家中居前，接近发达国家。第三，1983年我国的医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。第四，到八十年代，我国基本上已经有效地控制了疟疾等主要传染病。世界卫生组织的一份报告指出，由于疟疾，非洲的GDP在35年里少了近三分之一。然而，近二十年来，在同等经济水平国家中，我国的卫生支出占GDP的比例是很小的。在健康方面,国民并没有享受到经济起飞的成就,而是做了牺牲。【24】1. 健康对协调可持续发展至关重要没有健康，经济、社会、资源和环境保护的协调，可持续发展是不可能的。下面2个故事也许能够帮助我们理解健康对协调可持续发展的重要性。第一个故事是一个真实的故事。2002年底本文执笔者回国找工作，应邀在广州做了一个”生物恐怖离我们有多远”的讲座。其中讲述的一个故事不幸和一个多月后发生在广州的事有许多惊人的相似之处。下面引号中的内容是从当时的演示文稿（PPT）中摘录的： “金秋送爽，正是观看球赛的大好时光。星期天下午3点，南方某市大型露天赛场，数千球迷正沉浸在激烈的比赛中。 空中有一架小型飞机拉着一条巨大的气球标语，为当地一家房地产公司做广告。（谁也没注意到飞机上掉下一些白色的粉末）；星期一晚上开始，市内几家大医院的急诊室都陆续来了不少症状相似的病人。高烧，咳嗽，气促，全身无力。有的是一家人都病了。有几个昨天还很正常看球赛的小伙子因呼吸困难须人工插管用呼吸机。很奇怪，所有的病人都看了昨天的球赛。病人还是不断到来，可是医院已经连加床的地方都没有了。已经有两个病人死了。媒体报道引起全城一片恐慌。当卫生当局知道是炭疽爆发时，发现市里现有抗菌素远远不够。抢救病人的人工呼吸机也十分短缺。”我们当中不少人恐怕还对2003年5月的北京情景记忆犹新: 当时, SARS肆虐北京. 闹市区几乎看不到人, 高速公路也没见几辆车；宽敞的首都机场空荡荡, 豪华的高级宾馆没人住；一直是车水马龙, 热气腾腾的中国首都这时是一片寂静。.这个场面在不远的将来有无可能重现？让我们来看看第二个故事。这是一个虚构的但并非耸人听闻的故事。2013年6月初，全球变暖达到一个新的高峰。连续一周，中国各大城市出现反常的高温。城市用电空前紧张，远远不能满足空调机用电的需要。没有空调机的市民们因为天热，睡不着觉，每天晚上都有许多人在室外打麻将。全国出现“万众一心修长城”的打麻将高潮，同时，从三月开始，股市出现牛市，再现全民炒股。海外金融大鳄看到机会，再次兴风作浪，上海、深圳出现金融风暴。熊市出现了，许多人因此破产，部分股民一辈子积累的退休金也已经“一江春水往东流”了。有人跳楼，但在更多的人身上发生的是心肌梗塞或中风。京、沪、津、渝、穗从六月初开始医院心肌梗塞或中风的病人剧增。六月中旬，大、中、小医院连加床的地方都没有了。情况继续恶化。许多大城市差不多每五个家庭就有一个心肌梗塞或中风的病人。病人中开始出现医生。医生中发生的心肌梗塞或中风大多与连续工作时间过长、过累有关。 朝气蓬勃、充满生机的中国城市现在几乎瘫痪了：到处一片混乱。高价也雇不到护理人员照顾抢救过来的心肌梗塞或中风的病人。许多人没有办法，只好自己请假在家里照顾心肌梗塞或中风后的亲人。大多数企业、学校和政府机构都因此没法正常运转。还有这种场景不是完全没有可能出现的。因为今天中国有人类有史以来最庞大的中风和心肌梗塞的高危人群。中国政府估计全国高血压患病人数1.6亿多，人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；成人超重和肥胖估计人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常现患人数1.6亿。【26】 目前大部分高危人群的健康风险都没有得到很好的评估和控制。许多人都因此过早地离开了我们。我们经常会听到这类不愿意听到的消息：王均瑶,高秀敏,候耀文。【27-29】我们没有理由放任上面的虚构情景有变成现实的任何可能发生。 第一个故事告诉我们：如果不能保障国民健康,经济繁荣是建立在沙堆上的,不能满足现代人的需求。其实历史早就有所警示：发达国家工业革命后相当一段时间缺乏社会协调发展，不能实现人口城市化，其原因就是工业革命带来经济发展但没有带来健康保障。1853年,英国三个城市光死于急性传染病霍乱的就高达10，675人。1854年, 伦敦一条街附近曾经出现两周内死500多人的悲剧。悲剧迫使人类学习。于是传染病控制，检疫，免疫接种，安全用水和污物处理等技术出现了，保障国民健康的体系使城市首次在历史上成为比农村更健康的居住地。【30】第二个故事告诉我们:保障健康的体系必须与时俱进。传染病控制了，新的健康威胁还会出现。发展经济不能忽视投资健康，否则不但不能满足现代人的需求，还要损害后代人满足需求的能力。健康对协调可持续发展的重要性的体现还与中国今天必须面临的经济转型有关。二十多年的经济高速发展之后，我国今天已经进入从劳动密集型经济向知识技术密集型经济转型的重大转折时刻。今天的世界经济是知识经济,实力来自知识和创新。【31】我国开始告别人口红利时代。独生子女政策后,出生率已降到1.8%,人口增长率已降到不到1%。拥有1.5亿富余农民人口的中国从2004年开始出现劳动力短缺。未来十年民工短缺将严重威胁中国经济的发展.【31，32】中国今天的可持续发展必然是走城市化伴随工业化之路,这是一条不以人们意志为转移的客观规律。因为一个国家的城市化反映这个国家的经济发展水平。城市规模大，综合效益高。城市化将是21世纪初中期我国最大的一项社会工程。中国城市化率将从1999年的30。9%增长到2025年的55%左右。城市人口从1999年的3。9亿增加到2025年的8.3-8.7亿。【33】 四亿多农村人口向城市转移，必然产生更多的健康需求，必须加大健康保障的力度。因为城市化过程将放大传染病和慢性病的双重威胁作用。一是人口流动和城市人口密集，住房和交通拥挤，生活空间缩小，工作压力增加，为传染病的流行带来了很好的条件。【24】二是城市化还带来肥胖等“现代城市病”。【26】在我们奔小康，走城市化伴随工业化之路的过程中，如何保证经济、社会、资源和环境保护的协调可持续发展, 既满足现代人的需求又不损害后代人满足需求的能力？首先我们要认清现实。今天我们面临的现实是：三十年的健康资源积累差不多用完了；新的健康资源已经大大透支了；我国GDP的增加赶不上健康需求的增加；我国的健康资源并没有好好地投资和管理；现有的健康资源自生自灭的状况支持不了中国的可持续发展。【24】坚持现有的以疾病为中心的“诊断治疗”系统的最后结局只能是破产。为什么？因为人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。【1】慢性病不再是退休后的病,我们企业中有许多员工身上都有慢性病或有慢性病的高危险因素。美国的资料显示，55岁以上的员工有45%自我报告患有慢性病。【34】员工医疗费用疯狂增长的趋势已经威胁到企业的生产力。【21】健康资源的浪费将严重地影响到我国的可持续发展。主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统和可持续发展没有什么关系。2005年美国的“诊断和治疗”系统化了2.0万亿美元。2006年中国的国民生产总值(GDP)是2.7万亿美元。【35,36】 因此，要保证“以人为本”,“解放和发展社会生产力”,“可持续发展”,37健康管理应该是值得我们认真考虑的一种选择。（二）中国健康管理的现状及其挑战1.现状如上所述，在中国，没有一个学科和行业如健康管理同时受到政府、企业、资本的青睐。目前国内自称健康管理的机构数以千计。其中有勇敢的探索者，有随大流者，也有混水摸鱼者和拉大旗作虎皮者。由于健康管理在中国的出现不到十年，目前什么是健康管理在国内并没有达成共识，许多理论和实践问题也还在发展过程中，因此，从学科建设和行业发展的角度来看，认为健康管理目前还处于“胚胎期”是比较客观的，也有利于学科和行业的成长。可以说，健康管理在中国，起步晚，发展快，摸着石头过河，八仙过海，各显神通。前途光明，道路曲折。科学发展是方向，创值服务是关键，质量保证是命根。2. 挑战目前中国健康管理面临的主要挑战是：1） 就健康管理的定义达成科学共识目前国内已经有好接关于健康管理的定义，没有一个能够简明扼要地反映健康管理的科学本质及内涵和外延。如图三所示，健康管理的本质是在科学证据的基础上确认和干预健康危险因素，达到维护和促进健康，减少疾病，延长寿命，提高生命质量的目的。因此，学科和行业同仁应该合作开展研究，就健康管理的定义达成科学共识，以利于学科和行业的健康发展。图三。健康管理的本质2） 医学体检中心应该向健康体检中心转化二十一世纪在中国蓬勃发展的医学体检中心在唤醒国人的健康意识方面功不可没。医学体检中心在早期发现一些威胁生命的严重疾病，避免一些不应该的死亡方面做出了重要的贡献。医学体检中心在培养我国第一批健康管理人才和改善医患关系，增加医院的经济效益方面的成就也是有目共睹。然而，由于大部分医学体检中心是以疾病为中心来设计的，其目的也是在强调早期发现疾病,因此，医学体检中心并没有在健康价值链上增加价值。以疾病为中心的体检服务原来医院就有,医学体检中心实质上只是把医院各科室的分散功能集中起来，提高了效率并没有增加健康价值。而健康管理中需要的健康体检中心则应以健康为中心来设计，其宗旨是找健康危险因素。健康危险因素的概念、证据和应用是近几十年医学科学研究的成果。在现有的医疗服务体系中并没有此类增值服务。确认和干预健康危险因素可以增加健康价值。比如吸烟、喝酒等生活方式问题，在医学体检中心很少受到不重视，因为医学体检中心的宗旨是找病。同样的问题在健康体检中心就会受到高度重视。健康管理专业人员会结合考虑其他心血管疾病的危险因素进行健康评估和健康干预。再如高血压，在医学体检中心的工作人员眼里，这是一种常见病，发现了就应该去医院接受治疗。而在健康体检中心的工作人员眼里，高血压是心血管疾病的危险因素，同时它本身也有肥胖，吃盐多等生活方式危险因素，应该进一步综和进行健康评估和健康干预。由于医学体检中心入门门槛低，风险相对少，因此各医院争先恐后地上马，市场竞争十分激烈，一些有违医学伦理道德的不端行为已经出现，以牺牲质量来追求利润的现象也开始损害行业的声誉。同时,因为医学体检中心以疾病为中心，其理论和实践均依赖临床医学各科室,不可能有独立的学术地位。而健康体检中心则是健康管理过程中一个不可缺少的必要步骤,其作用是健康管理服务的有机部分。因为健康管理的增值服务和赢利点主要在评估和干预，健康体检不太可能存在牺牲质量追求利润的想象。围绕确认和干预健康危险因素来开展健康体检，没有先例可以遵循，有许多理论和实践问题亟待研究解决所以健康体检中心应该是有独立的学术地位的。根据上述比较分析，我们可以预见在不远的将来，国内的医学体检中心将向健康体检中心转化；渐渐地，根据市场需要健康体检中心会发展成为健康管理中心（机构）。3） 谁为健康管理买单？目前这是健康管理行业能否健康成长的关键。各地有一些大胆的探索，但还没有见到相对比较成熟的企业运作模式。4） 健康管理人才队伍建设健康管理人才队伍建设，包括健康管理师培训和健康管理的学历和学位教育是健康管理学科和行业生存和发展的根本。国家2005年设立的健康管理师新职业有力地推动了健康管理人才队伍的建设。据卫生部人职业技能鉴定指导中心，截至2007年底，已有一千多人获得国家健康管理师证书。2008年预计会有数千人成为国家认证的健康管理师。然而。已获认证的健康管理师的继续教育和健康管理师资及其他高级人才的学历和学位教育还是一个有待