亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效观察及其安全评价.doc

亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效分析及对患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影响摘要 目的：探讨亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效分析及对患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影响。方法：106例重型颅脑损伤患者根据随机分组法分为治疗组（n=53）和对照组（n=53）。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上结合亚低温治疗。对比分析两组入院时、治疗后1d和治疗后5d颅内压、血糖、血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP指标变化以及治疗6个月后预后情况。结果：两组颅内压第1d、第5d颅内压较入院时明显降低（P0.05）；治疗组颅内压治疗后1d、5d颅内压明低于对照组（P0.05）；两组第1d、第5d血糖水平显著低于入院时（P0.05）；治疗组治疗后1d、5d血糖水平显著低于同期对照组（P0.05）；两组血清GFAP、UCH-L1水平治疗后1d、5d较入院时显著降低（P0.05）；治疗组血清GFAP、UCH-L1水平治疗后1d、5d显著低于对照组（P0.05）；治疗组NSE、CRP治疗后1d和5d明显低于同期对照组（P0.05）；治疗组良好率显著高于对照组（P0.05），死亡率显著低于对照组（P0.05）。结论：亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效显著，降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平，改善患者预后，值得进一步推广应用。关键词：亚低温；重型颅脑伤；疗效；GFAP；UCH-L1；NSE；CRPHypothermia treatment of clinical efficacy in patients with severe brain damage in patients with serum indicators of GFAP,UCH-L1, NSE；CRPlevelsAbstract Objective: To investigate the clinical effect of mild hypothermia on patients with severe craniocerebral injury and the effect of serum GFAP, NSE, UCH-L1 and CRP levels in patients with severe craniocerebral injury. Methods: 106 cases of severe traumatic brain injury patients according to randomized divided into treatment group (n=53) and control group (n=53). The control group received conventional treatment group combined with hypothermia were based on. Comparative analysis of two hospitalized, 5d intracranial pressure, blood glucose, serum GFAP, UCH-L1, NSE, CRP levels, cerebrovascular Indexes 1d after treatment and therapy and 6 months post-treatment prognosis. Results: There intracranial pressure on 1d, 5d significantly lower intracranial pressure compared with the first admission (P0.05); intracranial pressure therapy treatment group 1d, 5d Ming intracranial pressure than the control group (P0.05); two pairs of 1d, paragraph 5d significantly lower blood glucose levels at admission (P0.05); 1d, 5d glucose levels in the treatment group was significantly lower than that in the control group (P0.05); levels of serum GFAP, UCH-L1 levels After treatment, 1d, when admission was significantly lower than the 5d (P0.05); treatment serum GFAP, UCH-L1 levels after treatment 1d, 5d significantly lower than the control group (P0.05), and were significantly lower than that of the control group (P0.05); treatment group was significantly higher than the good (P0.05), mortality was significantly lower than the control group (P0.05). Conclusion: Hypothermia therapy clinical efficacy in patients with severe traumatic brain injury significantly, lower serum GFAP, UCH-L1, NSE, CRP levels and improve the prognosis of patients, it is worth further application.Keywords: Hypothermia; severe traumatic brain injury; effect; cerebral blood flow index; GFAP; UCH-L1; NSE; CRP前言 重型颅脑损伤是最常见的一种神经外科疾病，据统计显示，在所有创伤中颅脑损伤占居第二，但由于该病致使的死残率一直占居第一位【1-3】。报道表明，颅脑创伤每年在我国的人数约有60万，而死亡人数约占16%18%【4】。故而临床上采用正确有效地治疗重型颅脑损伤患者方法尤为重要。亚低温可经降低能量供给和脑氧耗，抑制脂质过氧化反应，减少颅内压和脑代谢以及改善脑灌注等途径，从而达到脑保护减少重型颅脑损伤病死率，进而提高重型颅脑损伤生存质量【5-6】。本文研究旨在分析亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效分析及对患者血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平的影响，为临床提供一定的指导意义。见下文报道。1 资料与方法1.1 入组标准及排除标准 入组标准：均已经医院伦理委员会批准者；所有患者均通过头颅CT等检查证实为单纯重型颅脑损伤，且于伤后12h内入院；签署知情同意书者；均昏迷，且（GCS）评分8分；年龄1870岁。排除标准：不符合上述入组标准者；年龄70岁者；妊娠或哺乳期妇女；精神疾病者；合并心、肝、肾等功能严重异常者。1.2 一般资料 选自2010年4月2014年9月期间我院收治的重型颅脑损伤患者106例。男性患者67例，女性患者39例；年龄1870岁，平均年龄（41.599.35）岁；致伤原因：坠落伤16例，钝器伤12例，交通伤78例；入院时GCS评分（4.731.53）分；病理特点：脑挫裂伤合并颅内血肿50例，广泛脑挫裂伤19例，弥漫性脑肿胀29例，原发性脑干损伤8例。根据随机分组法随机分为治疗组（n=53）和对照组（n=53）。两组一般资料比较无统计学差异（P0.05）。见表1。表1 两组一般资料对比一般资料治疗组对照组统计值P例数5353-男/女35/1832/210.36510.05平均年龄（岁）40.349.4941.979.120.05致伤原因坠落伤970.68520.05钝器伤66交通伤3840GCS评分（分）4.681.564.781.450.90160.05病理特点脑挫裂伤合并颅内血肿24260.81360.05广泛脑挫裂伤118弥漫性脑肿胀1415弥漫性脑肿胀441.3 治疗方法对照组：采用常规治疗，给予降低颅内压、脱水以及营养脑细胞等脑保护，且进行血压调控、维持水电解质平衡、抗感染等综合治疗，针对需进行机械通气患者采取呼吸机支持治疗。治疗组：在常规治疗基础上结合亚低温治疗。采用医用自动调温电泳毯，给予持续静脉滴注冬眠合剂（包括100mg氯丙嗪+100mg异丙嗪+500ml0.9%氯化钠注射液），使直肠温度于412h内降至35以下，并且将其维持在3334间。对于昏迷程度较深且呼吸系统并发症则需给予早期气管插管或气管切开，使用呼吸机维持呼吸，并且于低温过程中监测患者体温、心率、血压及肌张力。而进行复温过程中采取自然复温法，每46h复温1，通过给予1220h将直肠温度复至3637作用。1.4 观察指标 （1）观察两组患者颅内压情况，采用硬脑膜外压力进行测定，以右侧额部发际内2.5cm，并且于中线旁2.5cm处采用尖刀切开头皮、骨膜至颅骨，然后采用自动感应停止电钻钻颅，将颅骨钻透后再于患者硬膜外与颅骨间置入光纤探头，缝合切口且固定导线，连接颅内压监护仪，连续记录治疗开始后5d的颅内压；（2）观察两组患者血糖水平变化；（3）观察两组患者血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、泛羧基末端水解酶-1（UCH-L1）变化，分别于入院时、治疗后1d、治疗后5d采集外周静脉血3ml，离心，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定GFAP、UCH-L1浓度，严格按照试剂盒说明书标准操作；（4）观察两组NSE、CRP入院时、治疗后1d、治疗后5d采集外周静脉血3ml，离心，分离血清，严格按照试剂盒说明书标准操作；（5）观察两组患者6个月后预后结果。1.5 统计学处理应用SPSS22.0统计学软件分析处理，对数据中二者间（组间、组内）计量资料采用t检验，采用（s）表示，对数据中二者间（组间、组内）计数资料采用X2检验，P0.05）；两组颅内压治疗后1d、5d颅内压较入院时明显降低（P0.05）；治疗组颅内压治疗后1d、5d颅内压明低于对照组（P0.050.050.05注：与同组入院时比较，*P0.05）；两组治疗后1d、3d血糖水平显著低于入院时（P0.05）；治疗组治疗后1d、3d血糖水平显著低于同期对照组（P0.050.050.05注：与同组入院时比较，*P0.05）；两组血清GFAP、UCH-L1水平治疗后1d、5d较入院时显著降低（P0.05）；治疗组血清GFAP、UCH-L1水平治疗后1d、5d显著低于对照组（P0.050.050.050.050.05注：与入院时对比，*P0.05）；治疗组NSE、CRP治疗后1d和5d明显低于同期对照组（P0.05）。表5 两组NSE、CRP指标变化（s）组别时间NSE（ng/L）CRP（ng/L）治疗组（n=53）入院时49.897.3479.478.93治疗后1d40.825.49*#70.137.62*#入院后5d25.174.28*#32.675.19*#对照组（n=53）入院时49.716.8978.699.31治疗后1d45.195.10*90.315.42*入院后5d32.714.12*104.276.78*注：与入院时对比，*P0.05；与同期对照组对比，#P0.05。2.5两组6个月后预后结果 见表6。观察组良好率显著高于对照组（P0.05），死亡率显著低于对照组（P0.05）。表5 两组6个月后预后结果分组例数良好中残重残植物状态死亡观察组5318（33.96）17（32.08）10（18.87）4（7.55）4（7.55）对照组536（11.32）10（18.87）14（26.42）9（16.98）14（26.42）X2-7.75612.43510.86182.19196.6919P-0.050.050.050.053 讨论亚低温疗法主要是指在药物治疗基础上，通过物理方法将患者体温降至35-32，达到治疗目的【7】。研究报道显示，亚低温能够对重型颅脑损伤起到显著的脑保护作用，且能够明显降低患者颅内压以及改善预后，从而提高预后良好率【8】。目前，认为亚低温对脑保护的作用机制可能为以下几方面【9-12】：降低脑组织氧代谢与能量消耗：在缺血缺氧状态下脑组织主要依赖无氧糖酵解功能，而由于无氧酵解产生的能量极低，故而会致使脑组织能量供应不足，同时致使乳酸的大量聚集。而通过亚低温能够抑制脑组织对能量的消耗，同时还可抑制能量消耗远超过对ATP合成的抑制作用，故而采用亚低温治疗间，脑组织对缺血缺氧耐受力会明显增加；减低内源性毒物的产生和释放：由于重型颅脑损伤后兴奋性氨基酸、5-羟色胺及乙酰胆碱等内源性毒物的异常产生于释放，从而致使继发性脑损伤；亚低温疗法能够明显降低内源性物质的产生于释放，故可阻断继发性神经元坏死，防止出现颅内眼增高、脑水肿等发生；保护血脑屏障、减轻脑水肿：血脑屏障毛细血管内皮细胞吞噬提高，内皮细胞紧密连接上升，受损内皮细胞渗透性减弱，而采用亚低温能够白虎受损脑组织的血-脑屏障，降低继发性脑肿胀；抑制血糖增加，减轻继发性脑损伤。本文研究结果表明，采用亚低温治疗能够显著降低重型路脑损伤患者颅内压，降低重型路脑损伤患者血糖水平，且具有良好的预后。研究报道显示，重型颅脑损伤后，GFAP浓度在血清中明显增加，并且增加越明显，预后越差，其增高可能是因GFAP从损伤的神经元漏出，通过受损的血脑屏障，从而进入血液和脑脊液循环中，造成血液和脑脊液中GFAP浓度增加【13】。研究报道显示，与轻度脑外伤患者相比，重型颅脑损伤患者血清UCH-L1浓度明显高【14】。本文研究表明，亚低温治疗第1d、第5d后血清GFAP、UCH-L1水平显著低于对照组（P0.05）。故而提示亚低温能够显著降低重型颅脑损伤患者脑特异性损伤因子GFAP、UCH-L1浓度。此外，本研究表明亚低温还可明显改善患者两组NSE、CRP。综上所述，亚低温治疗重型颅脑损伤患者临床疗效显著，可能通过降低血清GFAP、UCH-L1、NSE、CRP水平起到脑保护作用。但本研究还存在一些不足点，研究样本量相对较少，笔者还需在后续研究工作中做多样本、多中心深入研究，为临床提供可靠的参考价值。参考文献1 Allen,B.B., Chiu,Y.-L., Gerber,L.M., et al. Age-specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injuryJ. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 2014, 15(1):62-70.2 Wang,K., Xue,Y., Chen,X., et al. Uncorrected traumatic coagulopathy is associated with severe brain swelling during decompressive surgery to evacuate a supratentorial intradural mass lesion in patients with traumatic brain injuryJ. Neurological Research: An Interdisciplinary Quarterly Journal, 2013, 35(6):642-648.3 Ulfarsson,T., Lundgren-Nilsson, Blomstrand,C, et al. A history of unemployment or sick leave influences long-term functioning and health-related quality-of-life after severe traumatic brain injuryJ. Brain injury, 2014, 28(3):328-335.4 许晖, 赵冬, 董江涛, 等. 手术治疗老年重型颅脑损伤老年患者预后的影响因素J. 中国老年学杂志, 2014, 5(18):5099-5101.5 马君实. 亚低温辅助治疗对急性重型颅脑损伤患者外周血NSE、NO和CRP水平的影响J. 中国老年学杂志, 2014, 9(18):5103-5104,5105.6 张溢华, 许民辉, 徐伦山, 等. 亚低温对急重型颅脑损伤患者脑脊液中S-100B蛋白和血糖水平及预后的影响J. 重庆医学, 2012, 41(33):3486-3487.7梁晋, 祝捷, 李建国, 等. 亚低温对重型颅脑损伤患者凝血功能及预后的影响J. 中国中西医结合急救杂志, 2014, 12(1):18-21.8 张霞. 亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的应用观察J. 山东医药, 2010, 50(34):85.9 Orlowski, P., McConnell, F.K., Payne, S., et al. A Mathematical Model of Cellular Metabolism During Ischemic Stroke and HypothermiaJ. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, 2014, 61(2):484-490.10Shiyi Cao, Chuansheng Chen, Xiaodi Xie, et al. Hypothermia-controlled Co-precipitation route to deposit well-dispersed -Bi_2O_3 na