功能性子宫出血的症状及治疗方法.doc

一、定义：功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。二、类型：以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型： 一、月经稀发 周期40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。 二、月经频发 周期21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。 三、月经过多 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。 四、月经不规则 指月经周期不规则，而经量不多者。 五、不规则性月经过多 指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。 六、月经过少 指月经周期规律，仅经量减少者。 七、月经中期出血 指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。三、临床分型 一、无排卵型功血依年龄分为两组。 （一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。 （二）更年期（围绝经期）功血：即40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。1015%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。 二、排卵型功血最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型： （一）排卵型月经失调 1排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。 2排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。 （二）黄体功能障碍 1黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟或分泌化不完全。 2黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在35天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。 三、月经中期出血 亦称排卵期出血。常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（13天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发。四、症状功能性子宫出血临床表现为不规则的子宫出血，月经周期紊乱，出血时间延长，经血量多，甚至大量出血或淋漓不止。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占8090%，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。五、治疗（一）无排卵型功血由于失血，患者体质多较差伴贫血，故应注意改善全身状况。失血严重时应予以输血，对不同年龄的患者治疗上应有所不同。对青春期妇女以止血及调整月经周期为主，促使卵巢功能的恢复及排卵。对更年期妇女主要是在止血后，设法调整月经周期，防止出血过多过频，使能顺利渡过此期而进入绝经期。若出血严重、年龄较大的妇女，应立即刮宫将异常的内膜刮除，多能迅速止血，继之以激素等治疗，刮除物需作病检。青春期功血未婚妇女需作刮宫时应慎重，尽可能保守治疗。另外可用止血药物，如安络血、止血敏、仙鹤草素、抗血纤溶芳酸、止血环酸及凝血质等。血止后患者情况仍虚弱、头晕、贫血严重者，可用中药归脾汤加减，滋补心、脾。同时口服铁剂，以提高体质，增加血色素，必要时输血。1青春期功血的治疗止血目前已广泛使用性激素止血。通过性激素作用，使内膜生长修复或使其全部脱落后修复而止血。出血时间较长、量较多者，用药时间应延长，一般需20天左右，效果可更好。停药后数日内，可出现少量撤药性出血，应于用药前对患者说明，以后用雌孕激素序贯疗法或联合用药等方法以调整月经周期。孕激素止血孕激素止血适用于患者体内已有一定雌激素水平，此时加上孕激素的作用，可使子宫内膜发生分泌期变化而完全脱落，其止血作用发生在撤药性出血之后。对出血时间不长、失血不多者，可每天肌注黄体酮1020mg，连用35天，也可试服人工合成的炔诺酮（妇康片）510mg、甲地孕酮（妇宁片）812mg或安宫黄体酮1016mg，连服5天，多能止血。停药后35天内膜脱落，形成少量撤药性出血,57天可净。出血时间长、出血量多者，需加大剂量及延长服药时间，从血止或基本上止血后算起，应继续服药20天。可在46小时口服以下药物：炔诺酮57.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮810mg。用药46次后，流血应明显减少，并在4872小时内止血。血止后应渐减量，可每3天约减原用量的13，至直维持量，即炔诺酮每天约2.5mg、甲地孕酮4mg或安宫黄体酮46mg，维持到血止后1520天左右。在服用上述药物时，应同时服用已烯雌酚0.250.5mg，每晚一次。如果大剂量孕激素在4872小时内不能止血，应考虑可能因雌激素水平过低，影响孕激素发挥作用，可试注射苯甲酸雌二醇24mg，每日2次，待血止后渐减量到每日口服已烯雌酚约0.5mg，最后与孕激素同时停药。如仍不能止血，应做诊刮并送病检，以达到迅速止血及除外其他病变的目的。雌激素治疗可用于出血时间较长、量少和体内雌激素水平不足者，补充后以促使内膜修复，达到止血目的。由于剂量较大，对下丘脑及垂体均有抑制作用，故不宜长期连续使用。剂量亦需按出血量多少决定，一般用已烯雌酚12mg，每日服23次，有效者于25内止血，血止或明显减少后，每3天约减原量的13。当减至每天0.5mg时，可继续服用8天后停药。在停药前5天，每天肌注黄体酮1020mg，共5天，停药后产生撤药性出血，以后再按调整周期方法处理。口服上述大剂量已烯雌酚时，可同时服用维生素B6、B1，以减少呕吐等反应，有时因严重反应不能口服时，可改用针剂注射，如苯甲酸雌二醇23mg肌注，以后逐渐减量，然后以口服已烯雌酚1mg维持，至血止后1520天，停药前5天肌注黄体酮1020mg，停药后撤药性出血，再行调整周期治疗。雌激素、孕激素合剂止血可用口服避孕药号或号，每天4次，每次1片，常能在2天内止血。血止后，将剂量逐渐减至每天1片，总疗程共2022天，停药后23天产生撤药性出血。2更年期功血的治疗止血原理同青春期患者。孕激素可使子宫内膜呈分泌期改变后脱落止血。出血不多者，每日用黄体酮1020mg，多能在23天内止血。出血时间长，失血多，应延长治疗时间，可口服较大量人工合成孕激素，止血后逐渐减量，方法同前述。另可用雄激素治疗。雄激素可使子宫内膜增生情况好转；可产生负反馈而抑制下丘脑功能，使ESH、LH分泌减少，从而使卵巢雌激素分泌减少；有增强子宫肌肉及子宫血管张力的作用；减轻盆腔充血，减少出血量。此外还有促进蛋白合成作用，从而改善患者全身情况。但雄激素一般不能单独用以止血，可和雌激素或孕激素联合应用，以弥补单一用药的缺陷及增强疗效，有时还可减少撤药性出血。用法是月经血量多时，可每日肌注丙酸睾丸酮2550mg，连用3天。亦有人对某些患者单独连续使用睾酮以抑制卵巢功能使之进入绝经期。用法为：舌下含服甲基睾丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，连服20天，停10天再继续同法治疗，可连用36个月。此法较简便，无撤药性出血，但有高血压及心血管疾病或肝功损害者慎用。雄激素每月总量不超过300mg，以免产生副作用，如毛发增多、痤疮、声音嘶哑等。若治疗多时无效或长期治疗及观察有困难者，或55岁患者，均可考虑手术切除子宫。（二）排卵型功血一般排卵型功血患者，往往不致有严重出血而影响身体健康。1黄体功能不全小剂量雄激素有兴奋垂体分泌促性腺激素、促使卵泡发育，从而改善黄体功能作用。可于周期第5天开始，每晚口服已烯雌酚0.1250.25mg，连服20天，另用孕激素补充体内之不足，在月经周期第20天起，每天肌注黄体酮1020mg，共57天。除用孕激素外，还可给绒毛膜促性腺激素治疗。目的是要促进黄体发育，增进黄体分泌功能。可在月经周期1517天（即排卵日）开始，或在基础体温上升后23日起，每日或隔日肌注hCG5001000IU，共5次。治疗过程中，可加服维生素C、E,对治疗黄体功能不全有一定效果。2黄体萎缩不全治疗方法尚不够满意，刮宫止血有一定效果，以后在每个周期的第2125天，肌注黄体酮1020mg共5次，或口服安宫黄体酮81