（影像医学与核医学专业论文）脑梗塞出血性转化的mr分型与预后相关性研究.pdf

f j i l ij j i | j 7 11 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩略语：5 三、论文主体 前言6日u 舀d 材料与方法7 结果1 0 讨论1 9 结论2 , 4 四、本研究创新性的自我评价2 6 五、参考文献2 7 六、附录 综述3 0 在学期间发表论文3 8 致谢3 9 个人简介4 0 中文论著摘要 脑梗塞出血性转化的m r 分型与预后相关性研究 目的 ( 1 ) 建立脑梗塞出血性转化( h t ) 的磁共振( m r ) 分型方法，( 2 ) 验证其与临 床预后的相关性，( 3 ) 确定脑梗塞、f i t 发生和预后不良的危险因素。 方法 回顾性分析2 0 0 7 年1 0 月 2 0 0 9 年1 1 月在我院诊治的4 2 1 例m r 检查弥散 加权( d w i ) 有高信号病灶的急性脑梗塞病例，依据自定m r 分型方法对其中的 3 1 例h t 进行分型，并与三个月后神经功能修订的r a n k i n 量表( m r s ) 评分进行 相关性研究，对伴或不伴有h t 的脑梗塞患者的预后相关性进行单因素分析，并 进行x 2 检验，两组间比较用t 检验，对单因素分析有显著性差异的因素进行多 因素l o g i s i t i c 回归分析，p 0 0 5 为差异有统计学意义。 参士蟹 拿日7 代 在4 2 1 个病例中，3 1 例( 7 4 ) 发生h t ，其中i 级1 人( o 2 4 ) ，梗塞位 于前循环或后循环，直径小于1 5c i t i ，伴有点状、多点状或皮质出血；i i 级9 人 ( 2 1 ) ，梗塞位于大脑前动脉( a c a ) 、或中动脉( m c a ) 单一皮质支供血区 域，或包括深支，直径大于1 5c m ，未累及单支全部供血区域，伴有点状、斑片 状或皮质出血；级4 人( 0 9 5 ) ，梗塞位于脑干或小脑，直径大于1 5 c m ，伴 有点状或斑片状出血；级1 4 人( 3 3 ) ，梗塞位于a c a 或m c a 单侧单支全部 供血区域，或同时累及两支以上大动脉供血区域，伴点状、斑片状或皮质出血， 无占位效应；v 级3 人( o 7 ) ，梗塞位于a c a 或m c a 单侧单支全部供血区域， 或同时累及两支以上大动脉供血区域，伴血肿形成，有占位效应。三个月后神经 功能m r s 评分，1 6 5 人( 3 9 2 ) 出现神经功能减退( m r s3 - 5 ) 或死亡，其中3 5 人( 8 3 ) 死亡，发生h t 的3 1 人中，有2 0 人( 4 8 ) 出现神经功能减退或死 亡。多因素l o g i s i t i c 回归分析，级h t ( o r l 4 6 ； 9 5 c i1 3 3 1 5 2 ) ，i v 级h t 9 5 c i3 0 5 3 5 6 ) 、高血压( o r 2 5 8 ；9 5 c i2 3 6 2 8 2 ) 、糖尿病( o r 3 2 5 ；9 5 c i 3 0 5 3 5 6 ) 、n i h s s ( o r l 2 3 ；9 5 c i1 1 5 1 3 3 ) 是h t 发生的危险因素。 结论 7 4 急性脑梗塞病例发生出血性转化，脑干或小脑h t 、大面积梗塞h t 与预 后不良显著相关；重度i 型梗塞、再次中风发病、高血压、糖尿病和n i h s s 是 h t 发生的独立危险因素。急性脑梗塞出血转化的m r 分型与预后有良好的相关 性。 关键词 磁共振成像；出血性脑梗塞；脑梗塞 2 英文论著摘要 t h ec o r r e l a t i v es t u d yb e t w e e nm rc l a s s i f i c a t i o no f h e m o r r h a g i ct r a n s f o r m a t i o no fb r a i ni n f a r c t i o na n d c l i n i c a lo u t c o m e p u r p o s e w ei n t e n dt o ( 1 ) e s t a b l i s ham rc l a s s i f i c a t i o nm e t h o do fh e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n ( h t ) o fb r a i ni n f a r c t i o n ；( 2 ) i n v e s t i g a t et h ec o r r e l a t i v er e l a t i o nb e t w e e n m rc l a s s i f i c a t i o no fh to fb r a i ni n f a r c t i o na n dc l i n i c a lo u t c o m e ；( 3 ) a s c e r t a i nt h er i s k f a c t o r so fb r a i ni n f a r c t i o n ，h ta n d p o o r e d o u t c o m e t h e ni n v e s t i g a t et h e a p p l i c a t i v ev a l u eo fm r c l a s s i f i c a t i o nm e t h o do fb r a i ni n f a r c t i o nh to na s s e s s m e n t c i i n i c a lo u t c o m e m e t h o d s r e v i e w4 21a c u t eb r a i ni n f a c t i o nc a s e s ，w h ow e r ee x a m i n e da n dc u r e di no u r h o s p i t a lf r o mo c t o b e r2 0 0 7t on o v e m b e r2 0 0 9 础lc a s e sh a dh i 曲s i g l l a li nd w i i m a g e sp e r f o r m e da t3 - 7d a y sa f t e rs t r o k eo n s e t 。31h t c a s e sw e r ec l a s s i f i c a t e db yo u r o w nm rc l a s s i f i c a t i o nm e t h o d i n v e s t i g a t et h ec o r r e l a t i v er e l a t i o nb e t w e e nm r c l a s s i f i c a t i o no fh to fb r a i ni n f a r c t i o na n dc l i n i c a lo u t c o m e s t u d yo u t c o m e sw e r e 3 - m o m hm o r t a l i t yo rd i s a b i l i t y d i s a b i l i t yw a sa s s e s s e du s i n gt h em o d i f i e dr a n k i n s c o r e ( m r s ) o u t c o m e si np a t i e m sw i m a n dw i t h o u th tw e r ec o m p a r e db yx 2t e s t t t e s tw a su s e db e t w e e nt w og r o u p s m u l t i p l el o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sw a su s e dt o i d e n t i f yp r e d i c t o r sf o rb r a i ni n f a r c t i o na n dh t p 1 5 e r a ，h a ds m a l lp e t e c h i a e o rc o n f l u e n t p e t e c h i a eh e m o r r h a g e i v - g r a d e ：1 4 c a s e s ( 3 3 ) ，l e s i o ni n v o l v i n gc o m p l e t et e r r i t o r yo fa c a o rm c a ，o r l e s i o ni n v o l v i n g2b r a n c ho ft h e m ，h a dh e m a t o m aw i t h o u ts p a c e - o c c u p y i n g v - g r a d e ： 3 c a s e s ( 0 7 ) ，l e s i o ni n v o l v i n gc o m p l e t et e r r i t o r yo f a c a o rm c a ，o rl e s i o ni n v o l v i n g 2b r a n c h e so ft h e m h a dh e m a t o m a 、析t hs p a c e - o c c u p y i n g 3 - m o n t hm r s ：16 5c a s e s ( 3 9 2 ) h a dd i s a b i l i t y ( m r s 3 5 ) o rd e a d ，3 5c a s e s ( 8 3 ) d e a d i n3 1h tc a s e s ， 2 0c a s e s ( 4 8 ) h a dd i s a b i l i t yo rd e a d m u l t i p l el o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e d t h a ti i i g r a d eh t ( o r l 4 6 ；9 5 c i1 3 3 1 5 2 ) ，i v - g r a d eh t ( o r l 9 4 ；9 5 c i 1 8 2 - 2 17 ) ，v g r a d eh t ( o r 4 2 5 ；9 5 c i4 0 2 - 4 4 5 ) h a ds i g n i f i c a n c er e l a t i o n s h i p 、杭t hp o o r e do u t c o m e s s e r i o u s i - g r a d ei n f a c t i o n ( o r 4 7 8 ；9 5 c i4 6 2 5 2 5 ) 、 r e c u r r e n c es t r o k e ( o r 3 2 5 ；9 5 c i3 0 5 - 3 5 6 ) 、h y p e r t e n s i o n ( o r 2 5 8 ；9 5 c i 2 3 6 2 8 2 ) 、d i a b e t e s ( o r 3 2 5 ；9 5 c i3 0 5 - 3 5 6 ) 、n i h s s ( o r l 2 3 ；9 5 c i1 1 5 1 3 3 ) w e r et h er i s kf a c t o r so fh t c o n c l u s i o n s 7 4 a c u t eb r a i ni n f a c t i o n s h a dh t ，b r a i ns t e mo rc e r e b e l l u mh t 、l a r g ea r e ah t h a ds i g n i f i c a n c er e l a t i o n s h i p 、析t hp o o r e do u t c o m e s ；s e r i o u si - g r a d ei n f a c t i o n 、 r e c u r r e n c es t r o k e 、h y p e r t e n s i o n 、d i a b e t e s a n dn i h s sw e r et h er i s kf a c t o r so fh t m r c l a s s i f i c a t i o nm e t h o do fh e m o r r h a g i ct r a n s f o r m a t i o n ( h t ) o fb r a i ni n f a r c t i o nh a d s i g n i f i c a n c er e l a t i o n s h i pw i t ho u t c o m e s k e y w o r d s m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g ；h e m o r r h a g i cb r a i ni n f a c f i o n ；b r a i ni n f a c t i o n 4 c t s i c h a s i c h c o m p u t e dt o m o g r a p h y 计算机体层摄影 s y m p t o m a t i ci n t r a c r a n i a lh e m o r r h a g e 症状性脑出血 a s y m p t o m a t i ci m r a c r a n i a lh e m o r r h a g e 非症状性脑出血 究 _ - - u r - - m 一- 刖青 缺血性( 非腔隙性) 脑梗死病灶内几乎均有不同程度的出血，综合资料显示， 五十岁以上的老年人中，脑梗塞的发病率达3 - 5 ，其中没有应用血管内溶栓药 物治疗( 除低剂量肝素或阿斯匹林外) 的梗塞发生出血性转化( h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n ，h t ) 率为：三天内：6 ；五到十天：1 7 - - 2 6 ；四周以内：4 3 ， 出现神经功能减退的梗塞后出血患者的死亡率达到4 5 8 3 。而应用血管内溶栓 治疗的患者发生重症h t ( 即血肿形成p a r e n c h y m a lh e m a t o m a ，p h ) 率为8 8 1 1 8 ，这其中每4 个重症h t 患者中就会有2 3 人死亡或发生严重残障。因此 脑梗塞以及梗塞后出血转化成为了严重影响老年人身体健康并直接威胁生命的 大敌1 。 在发病2 4 小时内进行溶栓治疗是广为使用的治疗手段，但自然出血以及继 发于溶栓治疗的梗塞灶内出血给临床医生在筛选适于溶栓治疗的患者及用药剂 量等方面带来了难解的困惑2 - 6 ：哪些患者应用溶栓治疗后预后良好? 哪类h t 的 预后会好? 国内外诸多学者在此方面进行了大量的研究，但是研究都集中在血管 内r t p a 治疗与安慰剂治疗的对照方面，在h t 危险因素、治疗药物选择和适于 溶栓治疗患者的筛选方面积累了一些经验，但是所有研究在h t 分型与预后相关 性方面的研究结果却存在着严重的分歧。我们认为，这除了有患者基础疾病、用 药时机等因素的影响外，即往研究对象多是选择大脑中动脉供血区域大面积梗 塞，并多局限于r t - p a 治疗对照研究也是局限性之一，同时目前影像学和神经内 科专家所普遍采用的h t 的c t 分型方法的局限性也是重要原因之一。本研究针 对目前临床上多采用非溶栓性治疗手段的现状，采用对于脑梗塞检查更加敏感、 更加准确的核磁共振( m r ) 检查手段，利用常规序列( 横轴位t 1 w i ，t 2 w i 及 f l a i r 序列) 加弥散加权( d ) 、t 2 w i 等序列，对所有包括不同部位、不同 范围的非溶栓性治疗的脑梗塞病例h t 的有无进行分析及跟踪，同时对不同的非 溶栓治疗手段、基础疾病、患者自然条件、生活习惯、梗塞灶之外脑内病变的有 6 无等因素与发病三个月后预后的相关性进行分析，并与现有的血管内溶栓治疗的 研究结果进行对照，力求确定更加利于判断预后的脑梗塞h t 的m r 分型方法， 用以评估m r 在脑梗塞h t 分型诊断与预后相关性之间的应用价值。 研究方法 一、一般资料 收集2 0 0 7 年1 0 月到2 0 0 9 年1 1 月间在沈阳军区2 0 2 医院就诊的4 5 6 例 急性脑梗塞病例，所有患者于发病后1 1 2 小时内来院进行头部c t 平扫检查，除 外单纯颅内出血性病变，经临床确诊为脑缺血性病变而收入院行非血管内溶栓治 疗，全部患者于发病后3 7 天行头颅m r 检查，其中弥散加权( d ) 图象上没 有高信号的病例不列为研究对象。 二、检查方法 c t 扫描使用p h i l i p st o m o s c a n a v 螺旋c t 机，扫描参数：1 2 0 k v , 1 7 5 m a , 2 0 s ，f o v2 5 0 m m ，层厚7 0 m m ，矩阵3 2 0 x 3 2 0 。 m i 湘描使用g es i g n a l1 5 tm r 机，扫描序列及参数：t 1 w i ( t r4 0 0 m s ，t e 15 m s ，n e x 2 ) ；t 2 w i ( ( t r4 0 0 0 m s ，t e8 5 m s ，n e x2 ) ； 层厚5 0 m m ，层间隔 1 5 m m ，f o v2 4 0 x 1 8 0 m m ，矩阵3 2 0 x 2 5 6 。d w i ( b 值1 0 0 0 ，t r1 0 0 0 0 m s ，t e 3 0 0 0 m s , n e x1 ) 层厚5 0 m m ，层间隔1 5 m m ，f o v2 4 0 x 2 1 0 m m ，矩阵1 2 8 x 1 2 8 ，在3 个方向上施加扩散梯度，扫描时间4 0 s 。t 2 * ( g r e 序列，t r5 0 0 m s ，t e15 m s , n e x 1 ) 层厚5 0 m m ，层间隔1 5 m m ，翻转角2 0 ，f o v2 4 0 x 2 1 0 m m ，矩阵2 5 6 x 1 9 2 。 所有c t 及m r 资料由2 名不知患者病情的放射学专家进行独立评判，去除3 5 个d w i 无高信号病灶、单纯脑出血或未跟踪到三个月后预后情况的病例。所有4 2 1 名患者由同一名神经学专家进行脑缺血的诊断并对临床状态采用美国国家健康 研究所脑卒中分级量表( n a t i o n a li n s t i t u t e so f h e a l t hs t r o k es c a l e ，n i h s s ) 进 行评分。 三、治疗方案 所有患者依据临床需要、患者及家属知情同意权所做的选择来采取不同的非 血管内溶栓治疗方法：包括抗血小板、扩张血管、营养神经、清除自由基、降纤 等。 7 四、出血性转化( h t ) 的确定标准 发病后首次c t 未发现脑内急性出血，复查m r 发现脑内不同范围梗塞病灶内 的短t 1 信号病灶，或等t 1 短t 2 信号病灶、或g r e 序列低信号灶( 对照c t 除外钙 化) 。 五、梗塞范围分类 依据t a m 标准7 一：( 1 ) 轻度：病变位于前循环或后循环，直径 1 5c m ；( 3 ) 重度i 型：病变累及a c a 或m c a 的全部供 血区域、或病变累及m c a 的两个皮质支、或病变同时累及m c a 的一个皮质支及 深支、或病变同时累及两个大动脉供血区域；( 4 ) 重度i i 型：病变累及脑干或小 脑，直径 1 5c m 。 六、h t 分类 综合t a t u 梗塞标准及欧洲急性中风学会( e c a s s ) 梗塞后出血转化分类方法 9 ，以m r 复查图像资料为依据自定标准( 表1 ) ： 表l ，脑梗塞出血转化( h t ) 分型方法 梗塞位于前循环或后循环，直径小于1 5 c m ，伴有点状、融合斑点状或皮 i 级 质出血 梗塞位于大脑前动脉( a c a ) 或大脑中动脉( m c a ) 单一皮质支或深支 i i 级 部分供血区域，直径大于1 5 c m ，伴有点状、斑片状或皮质出血 级梗塞位于脑干或小脑，直径大于1 5 c m ，伴有点状、斑片状或皮质出血 梗塞位于a c a 或m c a 单侧单支全部供血区域，或同时累及两支以上大 级 动脉供血区域，伴有点状、斑片状或皮质出血，无占位效应 梗塞位于a c a 或m c a 单侧单支全部供血区域，或同时累及两支以上大 v 级 动脉供血区域，伴有血肿形成，有占位效应 症状性脑出血( s y m p t o m a t i ci n t r a c r a n i a lh e m o r r h a g e ，s i c h ) 定义为梗塞后出 血的出现伴有神经功能的减退，非症状性脑出血( a s y m p t o m a t i ci n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e ，a s i c h ) 定义为梗塞后出血的出现不伴有神经功能的减退。 梗塞及出血面积的测量采用f u n c t i o n t o o l 软件，以d w i 上高信号灶最大径线为 8 记录单位。 七、中风危险因素 包括年龄、性别、高血压( 本次发病前两次血压 1 4 0 9 0 m m h g ，或已经系 统降压治疗) 、糖尿病( 空腹血糖 6 1 m m o l 1 ，餐后血糖 7 8 m m o l 1 ) 、吸烟史 ( 5 年) 、高脂血症( 甘油三脂 1 7 m m o l 1 ，胆固醇 5 7 m m o l 1 ) 、冠心病、 n i h s s 评分、动脉粥样硬化、嗜酒、脑梗塞病史等。 八、预后评估 对患者三个月后的恢复情况进行面对面的检体或电话问答，残障评估标准依 据修订的r a l l k i n 量表( 表2 ) 分为：无残障( m r s0 2 ) ；残障( m r s3 5 ) 。死亡 病例记录死亡分析原因。 表2 ，r a r l k i i l 修订量表( m o d i f i e dr a n k i ns c a l e ) 0 完全无症状 1 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动 2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能够照顾自己的事物 3 中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助 4 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求 5 严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注 预后良好定义为m r s 呲，预后不良定义为m r s3 5 或死亡。 死亡分析原因包括：神经系统因素( 再发梗塞、水肿、脑疝、癫痫发作等) ； 心血管因素( 心肌梗死、心衰、卒死、其他心血管疾病) ；其它原因( 癌症、肺 栓塞、肺炎等) 。 九、统计分析 ( 一) 脑梗塞类型与预后相关性分析，进行x 2 检验，两组问比较用f 检验。 ( 二) h t 的m r 分型与预后相关性分析，进行x 2 检验，两组间比较用于检验。 ( 三) 影响脑梗塞预后的因素分析：对所有影响预后的单因素进行多因素 l o g i s i t i c 回归分析以确定预后不良的危险因素，p 0 0 5 为差异有统计学意义。 ( 四) h t 危险因素分析：对所有影响h t 发生的危险因素进行多因素l o g i s i t i c 回归分析以确定影响h t 发生的危险因素，p 0 0 5 为差异有统计学意义。 9 在所有4 5 6 个研究对象中，3 5 个患者因存在非梗塞性颅内出血或未跟踪到三 个月后预后情况而被排除在研究范围之外，其余4 2 1 个患者列入研究范围，其中 男性2 6 3 人( 6 2 5 ) ，女性1 5 8 人( 3 7 5 ) ，平均年龄6 8 岁( 年龄2 1 9 2 岁) 。 一、脑梗塞类型与预后 表3 ，脑梗塞类型与预后 4 2 1 个研究对象中( 见表3 ) ，重度i 型( p = o 0 1 ) 及重度i i 型( p = o 0 0 1 ) 明 显提示预后不良，而轻度和中度梗塞与预后良好相关。 表4 ，梗塞面积与预后 大面积梗塞与小面积梗塞之间( 见表4 ) 在预后不良方面差异显著( p 1 5e m ) 梗塞对预 后的不良影响很少被提及，我们认为最主要的原因就是在以往的研究中，很大一 部分发生于脑干或小脑的病例没有被c t 检查及时、正确诊断。在我们的研究中， 脑干和或小脑单独发生梗塞、或其它部位梗塞合并脑干和或小脑梗塞的病例占 3 0 2 ( 1 2 7 4 2 1 ) ，其中5 8 ( 4 5 7 ) 例预后不良，都高于以往研究的发生率，说 明现有c t 分型方法明显存在病源统计方面的不足，从而直接影响了研究结论的 科学性。这也可以解释我们的m r 研究结论在诸如急性脑梗塞发生概率、致病危 险因素、对临床预后的影响等方面与现有研究结论的不同，相信应该对于临床医 生制定正确的治疗方案有更大的指导意义。 大面积梗塞与小面积梗塞对于预后影响的不同，说明梗塞面积是决定预后的 1 9 重要因素，因为由大面积梗塞而产生的继发性脑水肿会导致严重的中线移位，进 而导致颞叶沟回疝、小脑扁桃疝等，文献报道病死率未3 0 8 0 ，存活者也会产 生神经功能严重缺损，生活质量低下1 0 _ 1 。而腔隙性脑梗塞因为很少引起脑水肿， 因此临床预后大部分较好。临床上对于大面积脑梗塞的治疗非常重视，迅速控制 脑水肿、降低颅压、大剂量脱水等因为可以防止脑疝形成，因此效果显著。国内 外对于大面积急性脑梗塞的溶栓治疗研究较多，并得出结论：有效时间窗内( 发 病后6 8 小时，或者稍稍超出，最多可延迟至u 1 2 d 时) 行溶栓治疗可以显著改善 患者预后，这可能是因为溶栓治疗可以有效遏制邻近血管的痉挛，使之减少闭塞 的可能，并且可以有效增加供应闭塞部分的侧枝血管供血量，使缺血半暗区脑组 织通过侧枝循环恢复部分血供，减少梗死面积，从而使病死率及病残率明显下降 1 2 - 1 5 。但是由于溶栓治疗增加了出血几率，并且有可能使预后恶化，出于这种担 心，导致很多患者没有得到及时的溶栓治疗，代之以采用相对安全，并有一定效 果的保守治疗手段，但是关于非溶栓性治疗的影像与预后相关性研究尚无大样本 报道。 二、h t 的m r 分型与预后 对于梗塞后出血的影像学分型，现在国际上普遍接受的是欧洲急性中风学会 ( e u r o p e a nc o o p e r a t i v ea c u t es t r o k es t u d yi ，e c a s s ) 9 的分型标准，他们以c t 的系列资料作为分型依据，采用感兴趣区测量的方法计算出血量及梗塞面积。 e c a s s 的标准以有无占位效应作为标准分为梗塞后出血( h i ) 与梗塞后血肿 ( p h ) ，具体为h i 1 ( 小的淤点样出血) ，h 1 2 ( 融合的斑片样出血，但没有占 位效应) ，p h 1 ( 血肿，面积小于梗塞面积的3 0 ，且仅有轻度的占位效应) ， p h 2 ( 血肿，面积大于梗塞面积的3 0 ，且占位效应明显，或者存在远离梗塞 区域的出血) 。 另一种分类方法是美国国立神经疾病及卒中研究所( t h en a t i o n a li n s t i t u t eo f n e u r o 1 0 9 i c a ld i s o r d e r sa n ds t r o k e 。n i n d s ) 1 6 的分型标准，即h i ( 急性梗塞伴有 血管供血区域内斑点状或密度高低不定的、边缘模糊的出血灶) 和p h ( 明确的 具有清晰边界的高密度灶，伴或不伴水肿或占位效应) 。 这两种分型方法都采取了c t 的系列资料作为分型依据，对静脉内r t p a 治 疗组与安慰剂治疗组进行对照研究，在出血量及梗塞面积测量方面均采用估算的 2 0 方法，存在着很多局限性：一方面，当时的c t 技术相对落后，在层厚、空间分 辨率及密度分辨率等方面与现在的技术相去甚远；另一方面，现有的c t 分类标 准所采用研究目标多只局限于单一大血管病变( 尤其是大脑中动脉) 的研究或大 面积梗塞的研究，忽略了包括脑干梗塞等小梗塞灶的研究，这也是导致不同研究 中心的研究结果之间差异较大的原因1 7 。8 。学者们对于出血性脑梗塞的分型与预 后的相关性结论也有着明显的分歧：部分学者认为出血性脑梗塞的程度与预后良 好的患者所占比例之间没有相关性1 9 ；部分学者认为与不合并出血的脑梗塞患者 相比，h i 一1 型并没有提示预后良好的意义，但h i 2 ，p h 1 和p h 2 型都提示预 后不良；t o n i 等认为h i 1 和h i 2 型代表着大面积的梗塞，并且预后不良2 0 ； m o l i n a 等认为h i 1 和h i 一2 型提示预后良好，并得出结论：h i 是早期( 小时) 再灌注的标志，提示将引起梗塞面积的减小，对预后有好处，而p h 是迟发( 6 小时) 再灌注的标志，提示预后不良2 1 ；p o o j a 等认为仅有p h 2 型患者的近期 及远期预后不良，而m 1 和h i 2 ，p h 1 型均不提示预后不良，因此可以将p h 2 型作为临床治疗安全性的临界点，临床应将研究重点放在如何避免或者减少 p h 2 型的发生2 2 , 2 3 。 以往的研究虽然分歧很大，但多个研究中心都认为大面积梗塞和梗塞内血肿 形成与预后不良显著相关，因此我们将梗塞面积与梗塞后出血两者综合考虑，初 步制定出新的关于h t 的m r 分型标准，没有考虑出血占梗塞面积的比率，因为在 我们的研究中，早期出血性转化率( h t ) 为7 4 ( 3 1 4 2 1 ) ，其中0 7 ( 3 4 2 1 ) 发生梗塞后p h 形成，说明p h 发生率较低，但p h 与预后不良相关，这与现有研究结 论相符。h t 分类应该以出血及梗塞面积为依准，还是应该把出血部位考虑在内? 我们认为，脑的各部位功能分区分明，不同部位脑组织的损伤，或许将决定预后 的好与坏，尤其是象脑干这样集中了呼吸、循环等重要生命中枢、并且是所有神 经传导束通过的器官，很小面积的梗塞或出血就可能导致严重的神经功能不良或 死亡，因此在考虑脑梗塞出血转化的分型时，梗塞部位应该作为分型的重要依据。 h t 在小范围梗塞病变中也可发生，但几率很小，在我们的研究中仅有1 例， 且与h t 的发生无显著相关性，而大范围梗塞病变与h t 的发生有显著相关性， 说明梗塞范围的大小直接决定了h t 的发生的可能性，并与预后良好与否独立相 关，这与以往的研究结论不同，其中未发生h t 的大范围梗塞病例也与预后不良 呈显著相关，说明梗塞范围的大小是预后不良的独立影响因素，尤其是一些大脑 2 】 半球梗死的恶性脑水肿，虽然未发生h t 或仅有斑点状出血，如不及时行减压手 术等措施，患者随时可能死亡。因此临床上不应该仅仅根据是否有h t 来判断预 后，必须综合考虑梗塞范围与h t 发生的辨证关系。这也提醒临床医生在分析那 些大面积脑梗塞患者的预后情况时，出血转化并不是预后不良的直接罪魁祸首。 以此为据，我们开展此项研究的目的就是试图将现有的c t 分类方法与梗塞 的分类方法相融合，利用m r 检查手段，确定新的m r 分型方法，并评估m r 分型方法对于判断出血性脑梗塞患者预后的意义，从而为不同程度、不同部位梗 塞后出血患者的合理有效治疗方面提供有意义的帮助。 在我们的研究中，自定分型标准中h t i i i 级( p = 0 0 1 ) 、级( p = 0 0 0 3 ) 和v 级( p = 0 0 0 1 ) 都增加了预后不良的危险性，而i 级( p = 0 2 4 ) 和i i 级( p = 0 4 5 ) 与预后不良的危险性无关。说明继发于大面积梗塞或脑干及小脑梗塞的h t 是决 定预后的关键因素，这符合由于梗塞后脑水肿形成及h t 加重脑水肿形成的病理 过程，可见我们的关于h t 的m r 分型方法具有科学性，并能有效判断预后。同 时因为i 级和i l 级都与预后不良不相关，因此可以将它们合并在一起，定义为i 级：脑内梗塞直径小于1 5 c m ，或仅累及单一a c a 或m c a 皮质支或深支供血区 域的梗塞，伴有点状、斑片状或皮质出血。脑干及小脑梗塞( 直径大于1 5 c m ) 的h t 因其发病位置的特殊性，以及与预后的明显相关性，仍可以作为独立的一 型进行研究，即变更为i i 级：梗塞位于脑干或小脑，直径大于1 5 c m ，伴有点状、 斑片状或皮质出血。而原自定分型标准中级和v 级都与预后不良相关，出血的 形态及占位效应与否不影响对预后的判定，因此我们最终决定将原自定义h t 的 m r 分型更改为三级：i 级：脑内梗塞直径小于1 5 c m ，或仅累及单一a c a 或 m c a 皮质支或深支供血区域的梗塞，伴有点状、斑片状或皮质出血；i i 级：梗 塞位于脑干或小脑，直径大于1 5 c m ，伴有点状、斑片状或皮质出血；i i i 级：大 面积脑梗塞( 梗塞位于a c a 或m c a 单侧单支全部供血区域，或同时累及两支 以上大动脉供血区域) ，伴有不同程度的出血。该分型方法综合考虑了梗塞面积、 部位及出血形态，经过大样本数据的统计研究证明与预后的相关性良好。 我们的研究中，h t 发生率7 4 ( 3 1 4 2 1 ) 以及出现神经功能减退的梗塞后 出血患者的死亡率1 2 9 ( 4 3 1 ) 都略低于其他作者已经报到的【没有应用血管 内溶栓药物治疗( 除低剂量肝素或阿斯匹林外) 的梗塞发生h t 率为：三天内： 6 ；五到十天：1 7 - 2 6 ；四周以内：4 3 ，出现神经功能减退的h t 患者的死 2 2 亡率达到4 5 8 3 】1 ，原因可能为：我们的研究中，脑梗塞发生与m r 检查时 间间隔小于其它研究；我们的研究对象是随机、非选择性的，包括了所有d w i 诊断为急性脑梗塞的患者，对于部位及受累范围大小没有限定，而此前已经报导 的研究对象多限于发生严重缺血或大范围大脑中动脉缺血病变，并行血管内溶栓 治疗的患者；h t 的概念不同：我们的研究中发生严重h t 、即p h 的比例很小， 原因可能为：部分m r 检查时间距发病时间较短，未发现检查后发生的出血；或 者更加有效的临床治疗使再灌注损伤的发生率明显减少。 三、影响脑梗塞发生及预后不良的危险因素 目前公认的脑梗塞危险因素包括年龄、高血压、高脂血症、心脏病、高血糖 等2 4 ，我们的研究与之相同，说明虽然研究方法不同，但是对于脑梗塞危险因素 的判定上二者功效一致，进一步确定了该研究方法的可行性。在诸多决定脑梗塞 发生的危险因素中，有些是无法干预的，如年龄，而有些是可以干预的，如高血 压、高脂血症、心脏病、高血糖等，通过积极有效的干预，可以使脑梗塞发病率 不同程度地减少，这也是诸多此类研究的出发点。 多因素l o g i s i t i c 回归分析发现：年龄( o r l 0 5 ； 9 5 c i1 0 3 1 0 7 ) ，高血压 ( o r 2 3 ；9 5 c 1 1 5 8 3 3 5 ) ，糖尿病( o r 2 0 5 ；9 5 c 1 1 8 9 2 2 1 ) ，高n i h s s 评分( o r l 2 5 ；9 5 c 1 1 1 1 1 3 5 ) ，高血脂( o r l 7 5 ；9 5 c 1 1 6 2 2 0 5 ) ，房颤 ( o r 2 1 3 ；9 5 c 1 1 9 2 2 4 1 ) ，重度i 型梗塞( o r 2 7 3 ；9 5 c 1 2 6 2 2 8 5 ) ，h i 级 h t ( o r l 4 6 ；9 5 c 1 1 3 3 1 5 2 ) ，i v 级h t ( o r l 9 4 ；9 5 c 1 1 8 2 2 1 7 ) ，v 级 h t ( o r 4 2 5 ；9 5 c 1 4 0 2 - 4 4 5 ) 都与预后不良明显相关，而首次中风( o r 0 8 3 ； 9 5 c 1 0 6 6 1 0 5 ) ，轻度梗塞( o r 0 4 3 ；9 5 c 10 2 6 0 6 4 ) ，中度梗塞( o r o 6 7 ； 9 5 c 1 0 4 6 0 8 2 ) ，降纤治疗( o r 0 6 3 ；9 5 c 1 0 5 1 0 7 9 ) 提示预后良好。这其中 关于不同程度脑梗塞及h t 对于预后的影响都可以解释为梗塞面积及部位决定了 受累脑组织损伤的差异，以及因为梗塞及h t 导致的脑水肿的发生与逐渐加重产 生了不良的预后。真正认识到这些因素的决定作用，我们影像科医生就可以针对 性地对临床治疗提出富有建设性的指导作用，从而为脑梗塞患者的康复及减少病 死率、病残率做出贡献! 四、影响h t 发生及预后不良的危险因素 我们的研究经多因素l o g i s i t i c 回归分析发现：重度i 型梗塞( o r 4 7 8 ；9 5 c i 4 6 2 5 2 5 ) ，再次中风发病( o r 3 2 5 ；9 5 c 1 3 0 5 3 5 6 ) ，高血压( o r 2 5 8 ；9 5 c i 2 3 6 2 8 2 ) ，糖尿病( o r 3 2 5 ；9 5 c i3 0 5 3 5 6 ) ，n i h s s ( o r l 2 3 ； 9 5 c i 1 1 5 1 3 3 ) 是h t 发生的独立危险因素。这不包括现有诸多研究结果所认同的年 龄因素，原因可能为我们的研究对象为非选择性梗塞病例的结果。而临床上对于 大面积梗塞、再发梗塞的治疗已经成为重点，对于梗塞后血压的增高及血糖的高 居不下也应引起重视，有报道当血压高于1 8 0 m m h g 后，每升高1 0 m m h g 神经功能 恶化的概率升高4 0 ，预后不良概率升高2 3 2 5 。高血糖产生的有害作用机制可 能是由于无氧糖代谢、乳酸酸中毒、自由基产生等带来的组织酸中毒加重，我们 的研究中清除自由基的治疗方法对于预后改善没有直接关系，可能是因为单一因 素的纠正不足以抵消其它协同损伤机制的破坏作用。高血糖同样会破坏脑血流屏 障，加重脑出血，增加梗死区出血的风险，可见对高血压和糖尿病的有效控制是 预防脑梗塞和h t 的关键措施。 我们的研究中，高血压、糖尿病、高血脂、房颤、重度i 型梗塞、高n i h s s 评分、级h t 、i v 级h t 、v 级h t 都与预后不良明显相关。其中脑干或小脑的 h t 直接影响了预后，这是现有c t 研究结论所未提及的2 6 - 3 4 累及小脑的脑梗 塞更易并发脑水肿和颅内压增高，也可能导致急性脑积水2 5 ，导致神经功能的衰 减。级h t 、v 级h t 在预后不良方面无显著差异，说明大面积脑梗塞基础上 的h t 无论存在血肿与否，都与预后不良显著相关。首次中风、轻度梗塞、中度 梗塞、降纤治疗提示预后良好，说明出发梗塞及小面积梗塞在积极治疗的前提下 更倾向于预后良好，与其他非溶栓性治疗比较，降纤酶的应用可以改善脑梗塞的 预后。 发生h t