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核技术利用单位辐射环境安全自查记录表单位名称： 单位地址： 辐射安全许可证编号： 填表日期： 1、设备检查序 号自 查 项 目自 查 结 果放射源1含放射源设备数目2含放射源设备名称3含放射源设备用途41）放射源安装数目2）核素名称3）编码4）放射源初始活度5）放射源现有总活度6）管理类别7）安装日期8）放射源退役处理计划5环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）射线装置1射线装置数目2射线装置名称3射线装置用途：4主要技术参数：5管理类别：6环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）非密封放射源1核素名称2日等效操作量3工作场所级别（甲、乙、丙）4环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）2、辐射防护检查序号自 查 内 容自 查 结 果放射源及射线工作场所1屏蔽墙：2屏蔽门：3安全联锁系统：4辐射剂量报警装置：5操作警示装置：6个人防护设备：7辐射监测设备：8辐射警示标志：9室内通风：10放射源暂存11摄像监控装置12防火、防盗设施开放性同位素工作场所1屏蔽墙：2屏蔽门：3操作警示装置：4个人防护设备：5辐射监测设备：6辐射警示标志：7室内通风：8辐射防护操作台9衰变池10衰变桶11防火、防盗设施放射性废物与废放射源1废放射源数目 2放射性废物数量3放射性废物贮存4放射性废物及废放射源送贮情况3、辐射环境安全管理文件检查序号自 查 内 容自 查 结 果11）辐射相关人员数量2）辐射安全与环境保护管理机构文件3）辐射相关从业人员培训制度4）辐射相关人员健康及个人剂量管理制度及档案5）辐射相关人员岗位职责21）辐射工作设备操作规程2）辐射设备维护、维修制度3辐射防护和安全保卫制度4执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度5重大辐射事故应急预案6辐射工作场所监测制度及监测报告7放射性同位素与射线装置台帐记录8质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置
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