耳鸣掩蔽.doc

耳鸣掩蔽疗法 定义： 通过对耳鸣性质的系列测试后，选择与耳鸣音调响度相匹配的特定外界声作为掩蔽音，在医生的指导下聆听掩蔽音以达到抑制耳鸣或缓解耳鸣症状的方法。 那么，什么是耳鸣呢？耳鸣不是由外界声源产生的一种声音的感觉。耳鸣是一种常见的临床症状，正常人在掩蔽室里一段时间后留意倾听就可以产生耳鸣。耳鸣通常是可以掩蔽的，即外在声音的存在可以减轻耳鸣或者使耳鸣声听不到。这一现象应用到治疗中即称为耳鸣掩蔽疗法。一、掩蔽疗法的机制：首先，让我们来了解一下声掩蔽的生理机制：关于声掩蔽现象发生的部位，在耳蜗、听神经及各级听觉中枢都找到了实验证据。如耳蜗基底膜是最先开始产生掩蔽的解剖部位，较强掩蔽声引起基底膜的较大振动使测试声引起基底膜的较小振动不易被察觉而产生声掩蔽现象。在听觉神经系统，掩蔽噪声能够使各级中枢的部分神经元诱发放电受到抑制，也能使听神经、脑干及皮层诱发电位的阈值提高、振幅减低。比如，有报道，耳鸣患者听性脑干反应的波与波的振幅与常人不同，表现为大波，小波，通过耳鸣掩蔽现象，可以使其成为正常。这些事实可在一定程度上对听觉的掩蔽现象提供解释。其次，我们可以从耳鸣产生的生理机制来阐述。众所周知，耳鸣既可以是整个听觉系统中某一部分功能紊乱表现出来的一种临床症状，也可能是精神或心理因素所致。耳鸣至少有80%源于外周（即耳蜗性耳鸣），这种由内耳引起的耳部疾病，主要途径可能为病变导致毛细胞或听神经末梢等受损或变性坏死而致功能失调或引起中枢控制失调，这样就可能使听神经自行发出一些病理信号，即产生一种异常的自发放电活动，且被感觉（错误地编码）为一种声音。已有的实验表明：（1） 蜗内细胞之间（内外毛细胞、支持细胞等）存在着广泛的依存联系，即细胞通讯。（2） 传出神经系统对内、外毛细胞的兴奋性有抑制作用。（3） 噪声可以激活传出神经系统，抑制内、外毛细胞的兴奋性。（4） 各种神经递质（如5-羟色胺、GABA等）参与耳鸣的形成。（5） 耳鸣与学习记忆关系密切。（6） 耳鸣与中枢可塑性有关。（7） 耳鸣为病变积累效应的一种结果。（8） 传出神经系统功能受大脑皮层的调控（即受精神和心理因素的影响）。为了方便理解耳鸣掩蔽治疗机制，我们不妨设想一下耳蜗性耳鸣的形成过程。当内、外毛细胞因某种原因受到侵害时，细胞会出现一个包含垂死环节的过程，在这一过程中由于细胞间的通讯作用，临近的细胞会表现出一系列反应，如细胞活动增强等。此外，受大脑支配的传出神经元活动性降低，神经递质的产生出现改变，导致传入神经元出现异常自发放电活动并传入中枢，当这些变化持续一定时期，传出神经元活动出现适应性降低，则异常自发放电活动会在中枢出现学习记忆现象及在中枢得到可塑。此时则可能表现出长期持续性耳鸣。此时如果患者存在一定的心理及精神因素则会形成耳鸣加重的恶性循环。掩蔽的作用机制就是选择活动性增强部分毛细胞相对应的窄带噪声以兴奋支配这部分细胞的传出神经，从而降低毛细胞的自发活动性，使之恢复正常活动。经过一段时期的刺激训练，即可恢复部分或全部传出神经的兴奋性，降低异常自发放电活动或自发放电活动恢复正常。抹掉中枢对耳鸣的记忆及破坏其可塑性，从而达到缓解耳鸣甚至耳鸣消失。因此，在实施掩蔽疗法时一定要排除影响传出神经系统功能的不利因素，如精神紧张、心理因素等。所以建议掩蔽疗法应和松弛疗法相结合，也就是我们提倡的掩蔽松弛疗法，即在进行掩蔽疗法时应指导患者如何达到一种较为松弛的状态去聆听掩蔽声并结合一定的松弛操进行。这些其实也决定了掩蔽疗法的适应证。二、 掩蔽疗法的治疗方案：（1）连续性完全掩蔽：掩蔽器的掩蔽噪声连续出现，从而掩盖了耳鸣。应用持续性完全掩蔽取决于几个因素：最重要的是，掩蔽噪声的最小掩蔽级不能过分大于耳鸣响度，即最小掩蔽级的值减去耳鸣的响度匹配值，不能10dB，最大不超过15dB。其次，所应用的噪声应比耳鸣有更易于接受的性质。再者是掩蔽效应不随时间而衰减。 （2）连续性部分掩蔽：如果对耳鸣起到完全掩蔽的声音过大而不能接受时，此种病人在安静环境中多出现耳鸣加剧。对于此类病人可采取部分掩蔽，即掩蔽器仅提供与耳鸣响度相等的低强度掩蔽声。另外，掩蔽试验如出现10dB以上的掩蔽衰减，则也应采用部分掩蔽。 （3）抑制性掩蔽：耳鸣的全部或部分抑制，可作为连续掩蔽的一种替代方法或附加作用，如后效抑制试验结果为全抑制，则治疗性掩蔽的后效抑制的效果更好，如无后效抑制，或后效抑制试验时响度加强，则应作较长时间的掩蔽，可出现一定程度的后效抑制。故掩蔽器的使用应给予高强度级 的声音，且掩蔽时间应在1小时以上，以便确定是否出现后效抑制。 采用特异性频率的掩蔽声其抑制掩蔽的作用有可能更大，为了选择更理想的后效抑制效应，应做各种宽频谱的一定范围的掩蔽声进行掩蔽。使用程序化掩蔽是否能产生更有效的抑制掩蔽，仍有待于进一步研究。有些研究指出：产生最大后效抑制的频率，常比耳鸣频率低，少数可低12倍频（Terry等，1983）。 另外，也可采用间歇掩蔽声，可更有效的出现更大的后效抑制效应，但起止时间应为10分钟。也需进一步研究。 （4）掩蔽的脱敏化作用：许多耳鸣病人的不适响度级降低，常需佩戴耳塞或避开噪声环境，但耳塞常致耳鸣加剧。耳鸣掩蔽器可减少此一难题，即规则地短时间佩戴掩蔽器，掩蔽时间每天累积达6小时，掩蔽强度应调节为清楚听见但无不适感（不需要全掩蔽）。此法可进行数天至6个月，许多病人可重新获得对强声的耐受。 三、.影响掩蔽疗效的因素 ：（1）耳鸣病人的耳鸣音调易于准确检出。 （2）掩蔽声频带在耳鸣主调或其附近频率处，低强度时即可达到完全掩蔽。也即是说，有效掩蔽声的感觉级越低，病人越易接受，病人感觉所听的声音舒服，则效果越好。 （3）掩蔽声的声学特性应易为病人所接受，例如采用单放机播送乐曲作为掩蔽声，病人有轻松感。而如采用与耳鸣主调一致的纯音，易让病人讨厌，而与耳鸣主调一致的窄带噪声，则较易于被病人所接受。而且掩蔽噪声的带宽，中心频率，给声的升、降时间等都对病人能否接受有影响。通常，掩蔽声频带除有中心频率外，应有一定的带宽，则更易被病人所接受。 （4）耳鸣病人的听力损失程度，以及听力损失频率与掩蔽效果也有关。如为高频区听力损失，且耳鸣主调也在该区，那么，为达到掩蔽效果，掩蔽声强度必须增高或增宽其频带带宽，这样，耳鸣虽得到掩蔽，但非听力损失区的听觉则感到难以接受。 四、耳鸣掩蔽疗法的注意事项1、双侧非对称性耳鸣 在临床双侧耳鸣患者很普遍，占病人的67%。通常耳鸣病人仅意识到一侧耳鸣，因为仅在一侧明显。这很容易患以下错误：临床上在同侧耳给掩蔽声，然后问患者是否能听到耳鸣，患者通常回答他仍听得到耳鸣。但实际上，掩蔽的这一侧耳鸣已听不到了；相反地患者反应的耳鸣来自另一侧。因此必须强调不仅要问患者掩蔽时是否听到耳鸣，还要问在哪侧听到耳鸣。临床上常发现非对称性耳鸣患者强度低的一侧通常总没意识到。这时双侧性耳鸣可通过掩蔽强度高侧耳鸣使其进入残留抑制而证实另一侧耳鸣存在。事实上，耳鸣始终存在，只不过是通过残留抑制过程暂时性消除掉主调耳鸣而使另一侧是耳鸣变得明显。双侧耳鸣有时在音调上不对称，以致耳鸣在种类性质上两耳鸣声有差别。通常患者知道但并不会做出相应的主诉。出现这种情况时，对决定治疗方式等很重要，即是否两种耳鸣声对患者的痛苦相等。如果一侧耳鸣对患者影响不重要，那么双侧掩蔽就不需要，这必须确定该侧被忽略的耳鸣确实可以忽略。在临床某些患者会说“我右侧严重耳鸣，另一侧也有一点耳鸣”。严重耳鸣侧应给予首先治疗，治疗中若出现该侧耳鸣缓解或大大减轻，这时可能另一侧被引起注意，再根据耳鸣对病人的烦恼程度可考虑是否治疗轻的一侧。2、高频听力损失 临床上常遇到如下情况：患者的耳鸣是高音调；患者在耳鸣耳有高频听力损失，耳鸣音调匹配频率为6kHz。如使用宽频带噪声，则由于中低频成分过多，在这种病例中，临床发现病人简单地拒绝比耳鸣更不愉快的中低频音。解决这一问题的办法是选择针对性的窄带噪声，即选择中心频率为6kHz的窄带噪声（详见病例1），但是这种情况下掩蔽声选择应考虑为病人所接受，最有效或有效掩蔽声对高音调耳鸣常是“尖锐”或“高调”。3、耳鸣音调的漂移对许多耳鸣患者应保持长时期的耳鸣音调的测试，尤其是在治疗期间关注患者耳鸣音调的变化。在治疗过程中会出现两种情况：耳鸣音调漂移；由于耳鸣主调治疗有效使治疗前次要的音调成为主调，以上两种情况均应重新测试耳鸣音调及耳鸣掩蔽曲线等检查，重新调整掩蔽治疗参数并密切关注音调的变化（参阅病例3），切忌治疗过程中对患者不闻不问。4、医患关系 耳鸣治疗是持久的艰难工作，需要医生和患者密切配合，共同努力，并且期望患者虔诚地遵守医生对治疗方案所做的规定。当病人受耳鸣之苦时，特别是已发展到令人心烦的持续性耳鸣时，很多病人都陷入痛苦茫然失措之中。因此，首先，医生在患者排除器质性疾患之后，要耐心而扼要地向病人传授有关的耳鸣知识，根据病人具体病情及检查结果做出初步诊断，简述耳鸣的病理生理机制、影响以及诱发及缓解耳鸣的各种因素等，通过一系列介绍可解除大部分病人的疑虑，有利于消除患者的心理障碍。其次，与病人就有关耳鸣情况进行交流（包括治疗期间）如耳鸣对病人的主要危害，患者对耳鸣的理解等，纠正病人一些不健康的观点，使其对医生产生一种信任感及权威感。最后，介绍掩蔽疗法对其治疗的针对性，开具治疗处方，制定一些规定，嘱其认真执行，如此病人应该会很虔诚地听从医生安排。5、对侧掩蔽 当考虑掩蔽时，有两种双侧耳鸣患者类型：采用单侧掩蔽既产生对侧也产生同侧掩蔽效应；仅产生同侧掩蔽效应。那么无论如何，需要使用掩蔽进行治疗以达到对耳鸣的缓解。在临床中对侧掩蔽通常存在，应该测试对侧掩蔽的可能性，并在适当的时候使用它。如一侧“死耳”的耳鸣患者，应该对对侧掩蔽效果进行测试，在这种病例中对侧掩蔽是十分需要的，尤其是当对侧掩蔽获得成功时（详阅病例2）6、掩蔽强度 掩蔽时为了获得最大的残留抑制，通常较易患的错误是不适宜地提高掩蔽强度。在最低强度有效掩蔽声作用后，会经历一个短时的残留抑制效应；这些仅是自然特性，然而患者或部分医生发现残留抑制效应并希望出现最大的残留抑制效应。他们的理由是如果低强度掩蔽产生某些残留抑制，那么提高掩蔽声强度应该产生更大的残留抑制效应。事实并非如此，有研究表明大的掩蔽声并不产生更大的残留抑制效应。因此过分地提高掩蔽声强度，患者常感到掩蔽声太响而出现厌烦，或产生不适感而放弃治疗，严重者可能会导致进一步听力下降。医生和患者应该很好地去理解残留抑制效应，出现完全残留抑制效应最像治愈，因为这时耳鸣完全消失。因此，耳鸣患者理解如何利用残留抑制效应是十分重要的，当他们了解到部分残留抑制效应在发展时，说明掩蔽疗法在产生效果，应该增强信心并持之以恒地继续治疗。此外，由于掩蔽声只不过是另一种声音，许多医生和患者并不想尝试掩蔽疗法，因为，他们大多数认为他们已经不能再为耳鸣的缓解做任何事情，且对耳鸣的治疗抱绝望的态度。单纯的掩蔽治疗并不是对所有患者都有效，因此，我们认为掩蔽治疗的目的是产生耳鸣缓解，而不是追求残留抑制效应，当残留抑制效应存在时，它将反应被视为一种具有良好治疗适应证的指标。当残留抑制效应不存在或很短暂，并不表示掩蔽治疗不能缓解患者耳鸣。通常，耳鸣缓解在掩蔽疗法初期即出现且较明显，这时很多患者知道掩蔽疗法将是成功的。但是在某些病例中，耳鸣缓解起初并不明显，我们主张患者不要抱着试一周或两周甚至一次的态度，而应该建议病人有恒心和毅力地继续治疗下去，坚持就是效果。7、掩蔽仅仅是掩蔽 耳鸣患者可能会告诉我们以前曾经使用过掩蔽疗法但失败了，因而拒绝接受掩蔽疗法的治疗。在这种情况下，我们最好去仔细询问其所采用过的掩蔽方法（包括掩蔽方式、掩蔽信号、参数等）。有些患者可能仅使用一种简单的噪声发生器式的掩蔽器，这时对他们而言尽管使用了掩蔽声掩蔽，但这种情况掩蔽仅仅是形式上的掩蔽，并没有达到真正意义上的掩蔽治疗，应该重新对患者进行全面的介绍、检查测试，树立病人的信心，使其重新接受掩蔽治疗。8、耳鸣的中枢定域（位）较易犯的一种严重错误是对那些耳鸣位于头的中央，而不是耳朵的患者。当问及患者他听到耳鸣在何处时，常重复回答他不知道听到在哪里。从另一方面，许多回答“在双耳”且很少说“在头里”、“在头后面”，或在“头顶”。对这些不知道他们听到的耳鸣在哪，通常一下子反映位置常多数在“头里”。考虑到患者的耳鸣位于头顶，当掩蔽用于右耳，耳鸣可能最多向左移一点。掩蔽用于左耳，可能耳鸣仅向右移。这时掩蔽器用于双耳可能会产生最坏的状态，因为这时病人听到三种不同的声音。他听到在左耳为掩蔽声而另一种掩蔽声在右耳，并且他继续听到在头顶的耳鸣声。显然，因此这种安排不是一种办法，但这种结果并不意味着掩蔽不能对这位患者产生作用。办法在于用相干声同时发射到两耳，在这种方式中掩蔽声也应感觉在头顶。一般认为两耳骨传导刺激几乎相等，因此，合适的时候可尝试骨导对位于头内的耳鸣掩蔽。也许骨导掩蔽可能效果更好。9、残留抑制Veron对326名患者的一项调查中，发现80%的患者耳鸣音调相应频率从2kHz到12kHz，78%耳鸣音调可由单个音获得最佳匹配，响度匹配平均为4.4 dB SL。当然，在临床上，了解一组患者平均音调是没有帮助的，精确确定每一个耳鸣患者的特征才是真正需要的。这些可能是决定产生持久的残留抑制所必须的主要掩蔽特征。Veron发现在288名患者调查中，门诊测试显示83%有某些形式的残留抑制。耳鸣患者常常告诉我们，他们不能了解掩蔽的观点“为什么治疗仅仅是以一种声