股票质押回购申请表、适当性评估表(机构).doc

附件1-2：宏源证券股份有限公司股票质押回购融入方适当性评估表（机构）证券营业部名称： 客户基本信息客户名称：营业执 照号码：授权代理人姓名：授权代理人身份证号码：上海普通证券账户号深圳普通证券账户号是否为合法登记、具有合法证券投资资格的法人 是 否普通账户信息账户是否为实名制合格账户，开户资料真实完整 是 否交易结算资金是否已经纳入第三方存管 是 否证券资产是否在1000万元人民币以上 是 否投资经验及能力分析与同期沪深300指数情况比较： 投资能力很强，远超大盘收益，在同类投资者中处上游水平。 具有一定的投资能力，超过大盘收益，在同类投资者中处良好水平。 投资能力一般，基本与大盘收益持平，在同类投资者中处中游水平。 投资能力较差，经常低于大盘收益，在同类投资者中处下游水平。风险承受能力和风险控制能力投资品种偏好（可多选）： 大盘蓝筹 中小盘绩优成长股 创业板 ST类股票 *ST类股票 股票型基金 混合型基金 债券型基金 权证类衍生品 债券 其他（请简述）： 风险承受能力评估结果：保守型投资者 稳健型投资者平衡型投资者 进取型投资者风控能力评估结果： 风控意识很强 风控意识较强 有一定风控意识 风控意识缺乏信用记录及遵守证券法律法规情况近两年内是否有恶意透支等不良记录： 是 否近两年是否与本公司有过重大投诉、纠纷： 是 否是否为交易所限制或关注类客户： 限制类 关注类 非限制、关注类该客户在我公司反洗钱风险等级： 禁入类 高风险类 中风险类 正常类是否为信用交易黑名单客户： 是 否就证券营业部了解，该客户的社会诚信情况： 优秀 良好 一般 较差客户适当性评定股票质押式回购复核岗审核客户适当性：适合参与股票质押式回购交易 不适合参与股票质押式回购交易股票质押式回购经办岗签字： 股票质押式回购复核岗签字： 证券营业部负责人签字： 日期： 附件2-2：宏源证券股份有限公司股票质押回购申请表（机构）申请机构基本资料机构名称注册地址普通证券账户号（沪）普通证券账户号（深）客户号资金账号证件名称工商营业执照 社团法人注册登记证书 机关法人成立批文 事业法人成立批文 其他证书 证件号码法人性质企业法人 事业法人社团法人 机关法人 资产总额（万元）净资产额（万元）上一年度净利润（万元）申请融资金额（万元）单位地址邮政编码账单地址注册地址 单位地址邮政编码法定代表人姓名身份证号码固定电话移动电话电子邮箱所属证券营业部授权代理人资料代理人姓名身份证号码工作单位职务工作单位地址邮政编码现住址邮政编码固定电话移动电话电子邮箱申请融资的用途及还款来源声明和承诺1、以上填写内容完全属实，此申请书作为向宏源证券申请股票质押式回购的依据。2、本机构已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则。3、本机构已仔细阅读股票质押式回购交易风险揭示书的全部内容，自愿承担一切风险。4、无论申请成功与否,本机构均不要求退回本申请表及相关材料,宏源证券有权拒绝接受本申请而无需给予任何原因解释。5、本机构同意宏源证券可以合法方式对本机构资信状况和履约能力进行必要的调查和了解，包括向中国人民银行个人信用数据库或有关单位、部门及个人查询本机构的信用状况。6、本机构承诺申报的资产真实、来源合法合规，且无任何权利瑕疵并愿意承担相关法律责任。7、此声明和承诺内容皆为本机构真实意思表示，并自愿承担虚假陈述的一切后果。申请机构盖章： 年 月 日以下部分由宏源证券填写客户资格审核情况1、客户申请材料是否审核无误是（ ）否（ ）2、客户是否通过适当性审核是（ ）否（ ）证券营业部授权经办人员声明与保证：我们已认真审核客户提交的股票质押式回购申请材料，向客户详细讲解了有关股票质押式回购的规则与制度，并充分向其揭示了该项业务的风险，我们确保客户已经了解并清楚上述事项。我们对此次推荐的真实性负责。 证券营业部股票质押式回购经办岗签字： 年 月 日 证券营业部股票质押式回购复核岗签字： 年 月 日证券营业部负责人意见：强烈推荐 一般 不推荐 证券营业部负责人承诺：本机构对经审核的