病历书写规范1.ppt.ppt

病历书写规范 山西省汾阳医院医务科郑维花 第一章绪论 病历书写的基本要求 学习目标 第一节病历类型与组成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历记载着者的诊疗信息 一 病历的类型 1 按种类急诊病历门诊手册门诊病历急诊留观病历住院病历2 按时间运行病历出院病历 二 病历的组成 1 门 急 诊病历的组成病历首页 手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 2 住院病历的组成住院病案首页入院记录病程记录知情同意书医嘱单体温单辅助检查报告单 入院记录分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录病程记录包括首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重 病危 患者护理记录 第二节病历书写基本要求 1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 按照规定的格式 内容在规定的时限内完成 3 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 取消医嘱用红色墨水笔标 取消 字样 阳性结果用红色墨水笔标注 4 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 5 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 表述准确 语句通顺 标点正确 6 病历书写过程中出现错别字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 7 病历应当按照规定由相应的医务人员书写并签名 签全名 8 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 一般时间记录年 月 日 时 急诊病历 病危患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟 9 病历中各种记录单楣栏填写齐全 标注页码 排序正确 10 各种辅助检查报告单要按规定填写完整 不得空项 11 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由本人签署知情同意书 第二章病历 第一节门 急 诊病历书写内容及要求 一 门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 二 门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 三 门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 一 初诊病历记录书写内容 应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 具体要求如下 1 时间 按24小时制 一般患者记录到日 急危重症患者记录到分钟 2 主诉 扼要记录患者就诊的主要症状或体征及持续时间 3 现病史 确切记录病人此次就诊的主要病史 要重点突出 包括本次患病的起病日期 主要症状 既往诊治情况及疗效等 4 既往史 个人史 家族史 简要叙述与本次疾病有关的病史 5 体格检查 一般情况 重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 6 辅助检查结果 门 急 诊患者的化验单 医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案 7 诊断或初步诊断 将确定的或可能性最大的疾病分行列举 主要疾病排列在前 次要疾病排列在后 不能明确诊断的应写出临床上首先考虑的可能诊断 如暂不能明确 可在病名后标注 8 治疗意见 包括 进一步检查措施或建议 辅助检查结果 所用药品 药品名称 剂量 用法等 出具的诊断证明书等其它医疗证明情况 向患者交待的注意事项 生活饮食 休息方式与期限 用药方法及疗程 预约下次门诊日期 随访要求等 须向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书 对患者需做手术 特殊检查 治疗 时 应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见 或填写有关知情同意书 并签名 如 同意手术治疗 或 选择保守治疗 拒绝手术治疗 等 9 医师签名 接诊医师签全名 字迹应清晰易辨 10 手术记录 操作记录等另页纸书写 附于门诊病历 手册 中 二 复诊病历记录书写内容 应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 具体要求如下 1 主诉及简要病史 对同专业组 诊断明确且此次就诊为复诊的病历 可在主诉的位置写 病史同前 现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况 药物使用与其他治疗效果 有无药物反应 有无新的症状出现等 2 体格检查 重点检查上次所发现的阳性体征及其变化过程 并记录新发现的体征 3 辅助检查结果 对上次做的辅助检查报告结果加以记录 4 诊断 无变化者可写 同上 或不写 有改变者应写新的诊断 5 治疗处理意见及医师签名 同初诊 四 门 急 诊病历记录 应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 五 患者每次就诊均应书写门诊记录 第一次在某科就诊按初诊病历记录要求 随诊 复诊 取药的门诊记录按复诊病历记录要求 六 法定传染病 应注明疫情报告情况 七 门诊病人如三次不能确诊者 经治医生应提出门诊会诊 或收入住院诊治 尽快解决诊断与治疗的问题 凡请示上级医师的事项 上级医师的诊查过程或指示 均应记录在门诊病历中 八 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 具体要求如下 1 急诊留院观察记录应另页纸书写 2 急诊留院观察记录内容包括 患者姓名 性别 年龄 职业 联系电话 并有主诉 现病史 既往史 个人史 药物过敏史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查及特殊检查 初步诊断 诊疗计划 转归及转归时间 医师签名 必要时要有患者或家属的知情同意签名 3 急诊留院观察记录用于急诊患者因病情不能离院又不能立即住院者的病情记录 4 急诊留院观察记录要及时完成 5 每班至少要有1次查房记录 病情变化时 随时处置并记录 患者留观12小时内要有上级医师查房记录 6 需要请会诊时 应及时完成会诊记录 要求同住院病历 7 急诊留院观察结束时 应记录患者去向 收住院 转院 死亡 自动离院等 必要时请患者或家属签名 九 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 第二节住院病历首页 病历首页的填写说明 一 凡栏目中有 的 应在 内填写适当数字 栏目中没有可填内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 二 医疗付款方式分为 1 社会基本医疗保险2 公费医疗3 大病统筹4 商业保险5 自费医疗6 其他 应在 内填写相应阿拉伯数字 三 职业 须填写具体的工作类别 如 公务员 公司职员 教师 记者 煤矿工人 农民等 但不能笼统填写工人 四 身份证号 除无身份证号或其他特殊原因无法采集者外 住院病人入院时要如实填写身份证号 五 工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址 六 户口地址 按户口所在地填写 七 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 连接表示 八 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2010年6月12日入院 2010年6月15日出院 计住院天数为3天 九 门 急 诊诊断 指病人在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 十 入院时情况 1 危 指病人生命体征不平稳 直接威胁病人的生命 需立即抢救的 2 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立即明确诊断和治疗的 3 一般 指除危 急情况以外的其他情况 十一 入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 十二 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期 与病程记录一致 十三 出院诊断 指病人出院时医师所做的最后诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其它诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 十四 诊断书写要求 疾病诊断构成的基本成分 病因 解剖部位 病理改变 临床表现 分期和分型 举例 结核性脊柱后凸 病因 结核性 部位 脊柱 临床表现 后凸 其他诊断按下列顺序书写 本科疾病在前 他科疾病在后 原发疾病在前 继发疾病在后 损伤与中毒的疾病在前 非此类疾病在后 传染性疾病在前 非传染性疾病在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 后遗症在前 原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前 其它疾病在后 8 花费医疗费用 精力多的 住院时间长的在前 少的 短的在后 诊断须写疾病的全称 诊断必须写中文 英文诊断要有中文对照 十五 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 医院感染的诊断标准按 卫生部关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 卫医 2001 2号 执行 十六 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 十七 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服青霉素 不可以笼统填写车祸 外伤等 十八 出院情况 分为 治愈 好转 未愈 死亡 其他 由医师根据治疗结果填写 并在相应的方格中填写相应数字 1 治愈 指疾病经治疗后 症状消失 功能完全恢复 2 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 3 未愈 指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 4 死亡 包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中填 4 其他诊断不填 5 其他 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及因其他原因而离院的病人 应在 其他 下方写明 自动出院 或 转院 十九 icd 10 指国际疾病分类第十版 二十 药物过敏 需填写具体的药物名称 如无过敏药物时 此栏内划 不填 无 注 不得用红色字填写 二十一 hbsag 乙型肝炎表面抗原 hcv ab 丙型肝炎病毒抗体hiv ab 获得性人类免疫缺陷病毒抗体 凡是手术或输血病人均应检查以上三项 并准确在首页上填写 二十二 诊断符合情况1 符合 指主要诊断完全相符或基本相符 存在明显的相符或相似之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 2 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 3 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法做出判别 4 临床与病理 临床指出院诊断 出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下 1 出院主要诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 2 出院主要诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感染 均视为符合 3 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 4 病理报告未作诊断结论 但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定 放射与病理 放射诊断包括采用x光 透视 拍片 造影以及ct mr等手段给予病人检查之后的诊断与病理诊断是否一致 二十三 抢救 指对由于各种原因造成危及生命或重要器官功能的患者 生命体征不平稳 采取一些医疗措施的救助 每一次抢救都要有详细的抢救记录 包括 抢救起始时间 抢救经过及相应职称医师参加抢救的意见等 抢救成功次数 1 抢救成功 指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除 生命体征恢复正常 病情平稳达24小时以上 2 经过抢救 病情平稳24小时以上 再次出现危急情况需要进行抢救 按第二次抢救计算 3 如果患者有数次抢救 最后一次抢救无效而死亡 则前几次抢救记为抢救成功 最后一次记为抢救失败 4 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救 不按抢救计算 5 凡为抢救患者 医师在病程中必须按规范书写抢救记录 二十四 签名 首页签名须在病历到达病案室 科 前完成 必须由医师本人亲自签名 不得由他人代签 1 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 2 编码员 指负责病案编目的分类人员 3 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 4 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 5 日期 由质控医师填写 二十五 手术 操作编码 指icd 10 cm3的编码 二十六 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 二十七 麻醉方式如 全麻 局麻 硬膜外麻等 二十八 切口愈合等级如下 切口分级切口等级 愈合类别解释 级切口 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口化脓 级切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 级切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 丙感染切口 切口化脓 二十九 尸检 死亡病例填 1 是 或 2 否 一般病例填 三十 随诊 指需要随诊的病例 由医师根据情况指定并指出随诊时间 三十一 示教病例 指有教学意义的病案 需要做特殊的索引以便医师查找使用 三十二 血型 在 内准确填写相应数字 三十三 输血反应 在 内准确填写相应数字 三十四 输血品种 在相应空格处填写所输剂量 三十五 病案质量 分为甲 乙 丙三级 由质控医师填写 第三节入院记录格式 内容及要求 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 一 入院记录的要求及内容 一 入院记录主诉 是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 现病史 是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓急或加剧因素 以及演变发展情况 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 妊娠及分娩次数 有无流产 早产 死胎 手术产 有无绝育 月经史 初潮年龄 岁 行经期天数 间隔天数 未次月经时间或闭经年龄 岁 注明经量 有无痛经 家族史 父母 兄弟 姐妹健康情况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 黏膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 住院病历中各种记录的书写内容 格式要求 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 一 首次病程记录的要求及内容 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 具体要求如下 1 中间位置标明 首次病程记录 另起一行顶格书写时间 再起一行记录具体内容 2 诊断依据是能够支持疾病诊断的发病特点 典型症状 主要体征及辅助检查 应达到语言精练 重点突出 特点鲜明 3 鉴别诊断不少于3种 诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗 放疗的可以不写鉴别诊断 已经有明确的病历检查结果也可以不写鉴别诊断 不允许只写 诊断明确 无需鉴别 的字样 4 诊疗计划要有针对性 要写具体内容 不能用套话 不得过于简单 日常病程记录 日常病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 具体要求如下 1 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 2 书写日常病程记录是首先顶格标明日期 时间 另起一行记录具体内容 需要时标明标题 3 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 4 患者入院后及手术后须连续记录三天病程 不包括术后首次病程记录 并术后三天内要有术者或上级医师查房记录 5 患者出院当日或前1天应有上级医师同意其出院的病程记录 并有上级医师签字 6 辅助检查均应在病程记录中记载并分析其在诊断与治疗上的意义 7 所有用药及更改原有治疗方案或增加其他治疗措施 均应在病程中详细记录更改的具体内容及理由 8 会诊病例 包括其他科会诊 院内外大会诊 应在病程中记录会诊意见的执行情况 同时另页填写会诊记录单 9 各种诊断 治疗性操作 必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备 操作过程 结果及患者的一般情况 术后注意等 包括腰椎穿刺 腹腔穿刺 各种脏器活检及各类插管等操作 10 输血或使用血液制品 当天病程中应有记录 内容包括输血指征 输血种类及量 有无输血不良反应 11 交接班记录 专科记录 阶段小结等也是病程记录的重要组成部分 12 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例必须有科主任或主 副主 任医师查房记录 同时要有由科主任或主 副主 任医师主持的疑难病历讨论记录 13 上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析 不能写 同意目前诊断及治疗 代替查房意见 查房应体现教学意识 副高职称以上的医师查房应有本专业院内外新进展介绍 上级医师查房记录中 应详细记录上级医师的姓名及职称 并列有标题 由记录者签名并有查房的上级医师签名确认 14 手术前要有术者查看患者的病程记录 包括患者的一般情况和精神状态 确认病变部位 手术方式和术前 术中的注意事项及同意手术的记录等 15 麻醉医师在患者术前 术后进行访视并须记录 可另页书写 16 新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后 方可实施 17 危重症患者抢救记录中需详细记录抢救经过 记录抢救医师姓名职称及治疗意见 因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的 应在抢救结束后6小时内如实补记 并加以注明 同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱 分为大 中 小抢救 18 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录 如患者家属放弃抢救 应将临终治疗情况 患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录 并必须要求患者家属签字确认 19 死亡病例经治医师应进行尸检 须向死者家属告知并签署 尸检意见书 如家属拒绝尸检 医师应在病程记录中如实记录 并要求死者家属签字 20 与病人或其亲属或其单位领导的谈话 亲属的希望与要求 也应详细记录在当日的病程中 另页书写 医患沟通记录 三 上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 具体要求如下 1 对病情的分析和诊疗意见等方面应详细记录 应包括补充的病史及体征 诊断依据及鉴别诊断的分析 新的诊疗计划或更改诊疗计划的具体意见 切忌 同意目前诊治意见 继续观察 等查房记录 2 病危 病重患者入院当日必须有上级医师 主治医师或副主任以上医师 查房记录 节假日及双休日可由值班主治医师代查房 3 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师每周至少查房一次 4 查房格式 顶格书写时间 标题居中写 主治医师查房记录 或 主任 副主任 医师查房记录 另起一行写查房内容 当日住院医师的病程记录不得作为上级医师查房记录 5 上级医师的查房记录 应由查房的上级医师审核 修改并签名确认 6 教学查房内容包括 查房与专题讲座相结合 针对疾病的流行病学 病理机制 诊断手段 治疗方法 预后等进行专题讲解 查房与学术报告相结合 结合国内 外 学术报告 医学期刊 将先进的医疗 科研信息传达给各级医师 查房与病例讨论相结合 结合危重 疑难病例 就疾病诊断的思维方法 检查手段 治疗措施的选择进行探讨 提高各级医师的专业技术水平 查房与检查病历质量相结合 针对病历的内容 质量进行检查 不断提高各级医师的病历书写能力 使病历达到客观 真实 准确 完整 规范的要求 查房与提高专业外语水平相结合 利用多种形式 将专业外语技能渗透到查房工作中 查房与医德 医风建设相结合 结合病例 言传身教 表扬先进 及时发现 解决问题 树立良好的医德现象 四 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 讨论目的必须明确 具体内容包括 1 多本病例的诊断 治疗 2 目前存在的问题 针对存在的问题所采取的措施 3 可能出现的意外情况 并发症及预防措施 疗效评估等 五 交 接 班记录 交 接 班记录是指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 交 接 班记录的内容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名等 六 转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧急情况除外 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 转科记录内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 转入 转出时间应一致 可紧接病程记录书写 不必另起页 七 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 阶段小结的内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 八 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 具体要求如下 1 凡为危重症抢救的病历都需要认真 详细记录病情变化 抢救措施 并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称 2 凡属抢救病历 在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数 3 按抢救次数 在临时医嘱上要有相应的抢救医嘱 4 抢救过程中 如有患者或家属不同意进行抢救或拒绝抢救的 病程中应详细记录 并有患者的家属 直系 签字证明 5 抢救过程中 需其它科室参加时 应立即邀请有关科室参加抢救 被请科室接到邀请后 需立即派出副主任医师以上人员参加抢救 无副主任医师在场时 科内最高职称医师应参加抢救 并在病程中记录 xx科xx职称医师参加抢救 6 凡为抢救患者 医师在病程中必须按规范书写抢救记录 7 指导抢救的上级医师应签名 8 抢救成功次数的计算 1 抢救成功 指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除 生命体征恢复正常 病情平稳达24小时以上 2 经过抢救 病情平稳24小时以上 再次出现危急情况需要进行抢救 按第二次抢救计算 3 如果患者有数次抢救 最后一次抢救无效而死亡 则前几次抢救记为抢救成功 最后一次记为讲究失败 4 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救 不按抢救计算 九 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 应当在操作完成后即刻书写 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 凡在麻醉下实施的有创操作 均应于当日书写操作记录 除上述内容外还应包括操作时采取的体位 麻醉方式 麻醉下操作过程及结果 医师签名 十 会诊记录 会诊记录 含会诊意见 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医师应在病程中详细记录请会诊意见执行情况 十一 术前小结 术前小结是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容 1 手术指征 写出符合实施手术所具备的条件依据 明确无手术禁忌症 如 可以通过手术方式去除病灶 手术止血 挽救生命等 2 手术者术前查看患者的相关情况 依手术方式 疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作 如肠道手术前的胃肠道准备等 并需详细记录具体方法及用药剂量 3 注意事项 1 术前准备 包括常规化验检查和特殊检查结果 备皮及某些专科的手术局部准备 血型及备血数量 皮肤过敏试验 术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品 与患者或直系亲属或委托人的谈话内容 术中注意 依手术中解剖部位的不同而注明所需注意的 以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响 如 甲状腺次全切除术中应注意喉上神经 喉返神经的保护 甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则 又如 糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟 术后处理 术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理 生命体征的观察和各种引流的观察 十二 术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 具体要求如下 1凡属新开展的手术或患者病情较重 手术难度较大的手术 必须有术前讨论记录 2 发言者的主要观点 包括对患者病情分析 是否耐受手术 麻醉 有无禁忌症 对手术方案的建议和方法 对麻醉的选择 术前 术中 术后的注意事项及术中 术后合并症的预防措施 3 主持人意见应具体 包括对手术方案和手术方式的选择 术中可能出现的困难和危险 如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需临时改变的手术方案 知情告知中的情况 患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等 讨论中杜绝出现 同意上述意见 等词句 4 记录者签全名并注明职称 须有对本例手术负责的上级医师签名 十三 麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 具体要求如下 具体要求如下 十四 麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 十五 手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 具体要求如下 1 各种手术严格按照手术分级管理办法实施 2 手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书 同时具备法律效力性和法律责任性 个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写 签字 并有术者审核后签字确认 以示负责 3 手术经过 手术记录内容根据手术者的年资及手术例数 在书写繁简上有所不同 记录内容包括 何种麻醉及是否成功 患者手术体位 手术切口 解剖部位 手术中探查脏器的顺序 手术中所见病灶的解剖位置及外观 积血 脓 水 量 切除病灶的步骤 切除后标本大小 外观及其去向 关腹 胸 颅 盆 腔前 清点纱布 器械数量是否核实准确 必须详细准确记录术中出血量 术中输血量 术中用药 抗生素使用等 术中出现意外事件等 包括切除器官及抢救过程 病人是否要回病房 监护室或麻醉恢复室 4 手术结果 标本肉眼所见 记录切除标本的肉眼观察记录 手术中标本是否送病理科及标本件数 记录麻醉效果是否满意 5 手术医师签字 如为第一助手书写 应有术者签字 第二助手不能书写手术记录 6 如改变原手术计划 术中更改手术方式 需增加手术内容或扩大手术范围时 手术记录中要阐明理由 并告知患方 重写签署手术同意书后方可实施新的手术方案 7 术中如遇意外 应详细记录抢救措施与过程 8 手术方式可在文字记录后用图示意 使之更加清晰 明确 十六 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 十七 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 具体要求如下 1 术后病程记录应由手术者或第一助手书写 2 顶格书写记录时间 x年x月x日x时 正中书写 术后首次病程记录 另起一行书写应记录的内容 3 术后应特别观察的内容有 血压 脉搏 呼吸 切口等的情况 引流管内容物及颜色 引流量 及可能出现的并发症的症状和体征 特殊情况应注明 十八 麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 麻醉术后访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 根据手术疑难 复杂程度 麻醉医师于术后72小时内进行访视 如果是危重 疑难 复杂病例 术后72小时至少访视三次 每天一次 十九 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 具体要求如下 1 入院和出院的诊断按主要疾病 并发症 伴随疾病顺序写出 与首页诊断一致 2 入院情况指患者入院时的主要病史 体征 有关的检查及结果 3 诊疗经过指患者住院期间治疗情况 药物用法 特殊检查 手术麻醉方式 有无并发症及医院感染 会诊意见 病理结果及病情转归等 4 出院情况指患者出院时的症状 体征或切口愈合情况 治疗效果及出院时的主要检查结果 5 出院医嘱包括出院后的建议 注意事项 休息时间 带药名称 剂量 用法 某些特殊治疗后的注意事项 康复的注意事项 复诊的明确时间 复诊时需要注意的特殊事项 如哪些化验检查异常需要复查或做其他检查 哪些药物需要调整剂量 用法或停药等 6 出院记录应另页书写 二十 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡病例进行尸体解剖时要签 患者临床死亡尸体解剖检验意见书 二十一 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 具体要求如下 凡死亡病例必须进行死亡病例讨论 讨论目的应明确 内容包括 对死亡原因的判 评价诊断 治疗及其他相关行为 可总结的经验及应该吸取的教训 制定提高和改进措施 二十二 手术同意书 手术同意书是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 要求经治医师和术者双签字 二十三 麻醉同意书 麻醉同意书是指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 二十四 输血治疗知情同意书 输血治疗知情同意书是指输血前 经治医师向患者告知输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 输血病历的书写内容及要求如下 1 根据卫生部 临床输血技术规范 要求 患者输血治疗前要完善九项检测 包括 乙型肝炎标志物检测 hbsag anti hbs hbeag anti hbe anti hbc 丙型肝炎抗体检测 anti hcv 丙氨酸氨基转氨酶 alt 艾滋病抗体 anti hiv 梅毒抗体检测 anti tp 所检查化验报告单按要求粘贴于病历中 2 主管医师在实施输血治疗前 要向患者及家属明确交代输血治疗的相关内容 同时认真填写 输血治疗知情同意书 如遇急 危 重症患者需即刻输血治疗时 输血前先行抽取 九项检测 并在 输血治疗知情同意书 注明 栏中履行签字 血样标本送检同时进行紧急输血治疗 待 九项检测 结果报回后 将其检测结果补填在 输血治疗知情同意书 输血前检测结果 项目中 签字并填写补填日期 3 主管医师拟定患者输血治疗或手术前备血 要认真填写 临床输血申请单 对 申请单 中受血者的资料 申请血液成分种类 用量 申请时间 用血日期 签字等认真填写 输血科工作人员要认真记录各项相关检测结果 并认真填写 输血记录单 4 输血治疗病程中要详细描述患者的输血指征 包括 患者自觉症状 生命体征 出血量 相关化验指标等 针对患者的病情需要 记录所选择血液成分及输血数量 如有不良反应 病程记录中要详细描述患者出现输血不良反应时的自觉症状 生命体征及处理措施 患者接受输血治疗后 对其病情变化 病情转归 各项相关化验指标进行评估 并在病程记录中详细记录 5 手术患者 麻醉医师须在 麻醉记录 中 准确填写患者术中出血量 输血成分及输血量 手术者须在 手术记录 中 准确记录患者术中出血量 输血成分及输血量 手术医师须在 术后病程记录 中准确记录患者术中输血指征 出血量 输血成分及输血量 6 每次输血必须填写 输血不良反应回报单 有输血不良反应时 还应报输血科 7 主管医师必须对 临时医嘱 中 输血记录单 中以及 输血治疗病程 中记录的输血成分及数量核实一致 并在 住院病案首页 中 准确填写 血型 输血反应 输血品种及数量等 二十五 特殊检查 特殊治疗同意书 特殊检查 特殊治疗同意书是指在实施特殊检查 特殊治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者签署是否同意检查 治疗的医学文书 内容包括特殊检查 特殊治疗项目名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 指以下四种情况之一 1 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 2 由于患者体质特殊或病情危重 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 3 临床试验性检查和治疗 4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 二十六 病危 重 通知书 病危 重 通知书是指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式三份 一份交患方保存 一份归病历中保存 另一份上报医务科