外科学围术期处理笔记.doc

第九章 围手术期处理一、围术期定义：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。二、三大类手术：1. 择期手术：胃大部切除术等。2. 限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。3. 急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。三、术前一般准备：1. 心理准备：2. 生理准备：1）适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。2）输血和补液：3）预防感染：手术区域感染、肠道手术、操作时间长、难彻底清创、癌及血管手术、替代品或器官植入。4）胃肠道准备：1) 术前812h禁食，46h禁水，必要时胃肠减压。2) 一般手术，前日肥皂水洗肠3) 胃肠道手术病人，手术前12日开始进流食4) 幽门梗阻患者术前洗胃。5) 结肠直肠手术，术前一日或当天清晨行清洁灌肠或结肠清洗，并术前23日口服肠道制菌药。5）热量、蛋白质和维生素：6）其它：四、特殊准备1. 营养不良：白蛋白30g/L或血转铁蛋白180/100选用合适降压药3. 心脏病心衰：纠正后34周可手术心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正4. 呼吸功能不全 术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽， COPD病人，应用氨茶碱等药物， 痰液粘稠，雾化吸入， 肺功不全并感染，术前应用抗生素， 哮喘病人应用激素， 注意麻醉前用药的安全， 急性呼吸道感染，择期手术治愈后1-2周5. 糖尿病 术前血糖控制在轻度升高状态。 维持尿糖+ 5.611.2mmol/L（避免胰岛素用多发生低血糖或胰岛素用少发生酸中毒）。 术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖、尿糖。 口服降糖药者，应继续服用至手术的前一天晚上。 术前避免禁食时间过长避免酮生成。五、 术后处理1. 常规处理：1) 医嘱：诊断、实施手术、检测方法、治疗措施：止痛、抗生素、输液各种导管2) 监测：生命体征，尿量，心肺功能低下者：中心静脉压、肺动脉楔压3) 静脉输液：4) 引流管：2. 卧位（1）全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。（2）全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。1) 蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。2) 颅脑手术：1530度，头高脚低，低斜坡卧位。3) 颈胸部手术：高半坐位卧式4) 腹部手术：低半坐位卧位或低斜坡卧位5) 脊柱臀部手术：俯卧、仰卧6) 休克：头5度，足20度抬高。3. 饮食非腹部手术： 腹部非胃肠道手术：应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 胃肠道手术：禁食时间长，直至吻合口愈合，需TPN或鼻肠管肠内营养。 4。活动原则： 早期床上活动，早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。6. 缝线拆除头、面、颈：45天 下腹、会阴：67天 胸、背、上腹、臀：79天 四肢：1012天 减张缝线：14天 青少年缩短；年老、营养不良者可延迟折线时间；电刀切口推迟12d。切口愈合记录：1. 手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。甲状腺类：可能污染切口。胃、胆囊、皮肤不易彻底消毒部位、6h内清创的创口、缝合创口再切开类：污染切口。阑尾穿孔、肠坏死2. 伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。六、各种不适的处理1. 疼痛： 小手术口服止痛片 中、大手术杜冷丁，46h间隔，12 次/日。2. 恶心呕吐：麻醉反应，降低胃肠内压力，解除梗阻3. 腹胀：吞咽空气，积存过多。a) 术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、洗肠b) 术后粘连梗阻：按肠梗阻处理4 .呃逆：神经中枢或膈神经受刺激（1）暂时、轻压眶上缘，镇静剂，吸入CO2。（2）顽固性注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。5. 尿潴留：会阴手术刺激；全麻、腰麻后排尿反射抑制；切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯床上排尿安扶病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。七、术后并发症的防治1. 术后出血原因：止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍表现：心率加快，血压降低，排尿减少，外周血管收缩处理：再手术止血，清除凝块，盐水清洗腹腔2. 发热与低体温（1）发热原因：非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒 感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎处理：38度以上物理降温，对症处理（2）低体温：原因：麻醉药抑制体温调节中枢，开腹开胸散热增加，输入冷液体。处理：输液时通过加温装置，温盐水反复灌注体腔，术后保温3. 术后感染切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。预防：1) 严格无菌操作 2) 操作精细，彻底止血，消灭死腔。 3) 提高病人抵抗力，及时纠正贫血、 低蛋白。 4) 感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5) 一般不用预防性抗菌素4. 肺不张、肺炎、肺栓塞多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺不张、肺感染。预防：1）术前深呼吸锻炼，胸式或腹式呼吸 2）术前二周停止吸烟 3）鼓励咳痰，协助排痰 4）防止术后呕吐物吸入治疗：1）协助咳痰 2）蒸气吸入稀释痰 3） 必要时气管切开5. 切口裂开：原因：1）营养不良，组织愈合能力低。2）术后腹压增高：腹胀、咳嗽。3）缝合技术不佳（缝合时腹膜撕裂、结不紧）预防和治疗：加做减张缝合；良好麻醉下缝合腹壁；及时处理腹胀；咳嗽时注意保护切口；适当的腹部加压包扎。 6. 尿路感染尿频、尿急、尿痛、排尿