呼吸机相关肺炎发生的原因及护理对策.doc

呼吸机相关性肺炎发生的原因及护理对策ICU XX【摘 要】目的：分析呼吸机相关性肺炎的原因及相应护理措施。方法：通过评估呼吸机相关性肺炎感染发生因素采取相应的预防措施 ：如空气净化与消毒、正规吸痰、严格无菌操作 、加强人员管理等 ；积极有效的护理 ：呼吸机环路的消毒、气道分泌物的清除、管饲护理、口腔护理等。结果：通过有效护理对策，可降低VAP的病死率，提高抢救成功率。结论：呼吸机相关性肺炎的发生原因与年龄、基础条件、人工气道时间有关，必须采取综合性措施。关键词：呼吸机；相关性肺炎；原因：护理对策1原因分析 11 呼吸道防御机制受损 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能 ，不但破坏了上呼吸道的自然防御机制 ，又使下呼吸道直接向外界开放。同时削弱呼吸道纤毛清除系统功能 以及咳嗽机制，容易引发下呼吸道感染。气管导管的放置影响了病人的咳嗽反射，口咽部致病菌易向下吸道移行。气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害，降低了机体的防御作用 。环绕气囊处积聚的分泌物及细菌随呼吸运动 、体位改变、气管管径改变等，从气囊的边缘流入下呼吸道，这些均增加了肺部感染的机会。此外有研究表明气囊上方滞留物是VAP致病细菌的主要来源，而且气管导管表面细菌生物被膜(biofilm，BF)，由细菌粘附、增殖并分泌胞外多糖形成，使BF能够保护病原微生物不受抗生素以及宿主防御作用的影响。而气管导管内气体和液体流动、吸痰时吸痰管的机械碰撞可能导致BF移位、堆积或脱落，易使BF碎片进入下呼吸道，使宿主直接接种高浓度细菌，导致VAP反复发生和难治。加之空气未经鼻腔过滤、加温、加湿，直接进入气管造成黏膜干燥损害 ，加重感染。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。此外，气管切口感染也是诱发上呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌的污染 又是切口感染不可忽视的重要原因 l2 老病人发生率高 机械通气患者以老年患者居多，常罹患各种疾病 ，营养状况差。各种组织器官发生退行病变 ，功能老化，膈肌萎缩，肺泡弹性减弱，支气管纤毛运动降低，机体的防御机能与抵抗力明显降低，加之原发病的侵袭与损害 ，易引起呼吸机相关性肺炎的发生 。 13 机体免疫力下降 宿主因素是基础病危重 ，所处状态为昏迷 、休克 、意识障碍、长期仰卧位瘫痪及多器官功能衰竭等 。大多数病人处于分解代谢过旺 ，有不同程度的营养不 良，致使机体免疫力急剧下降 ，因而极易被细菌感染 。一旦被感染 ， 使用多种广谱抗菌药物的概率增高 ，这样就改变了人体正常微生物的寄生 ，导致气道细菌定植和最终出现耐药菌 ，而当敏感菌被杀灭后 ，耐药性强的菌种大量繁殖于口咽部 、鼻腔 、上呼吸道和胃内 ，再通过不同途径进入下呼吸道 导致VAP发生，这是重要的内源性致病因素。 14 体位不当致误吸及病原菌移植 机械通气病发生误吸性肺炎，其原因与胃内容物有关，长期留置胃管致胃液误吸，肠内营养是重症患者管理内容的有机组成部分 ，但接受肠内营养的患者经常出现胃潴留、胃pH 升高、潜在病原微生物定植增多等问题，而且放置鼻胃管会减弱食管括约肌功能，导致消化道食物反流、定植菌逆行和移位，易引起患者误吸和引发VAPml。胃内定植菌则可通过口腔一鼻腔一支气管途径进入下呼吸道而引起感染 ， 胃被认为医院内肺炎致病的重要储藏所。平卧位及长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素 ，长期平卧食物反流引起。口腔部定居的细菌是VAP最常见的感染源 ，在建立人工气道过程中导管通过口腔时带入气管 ，发生呕吐或进食出现呛咳进入气道而引起 。由于人工气道的建立 ，口咽部与下呼吸道的屏障作用直接受到损害使误吸发生率极高；声门与气囊之间形成无效腔 ，有较多的分泌物积聚 ，形成“黏液糊”是细菌生长繁殖的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流人肺部是引起呼吸机相关性肺炎发生的重要来源。 15 医务人员手的媒介传播 引起VAP的革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌在重症监护病房 中普遍存在，医疗操作时致病菌可通过医务人员被污染的手进行交叉感染。近年来 ，许多研究发现 ，医务人员洗手的依从性较差 ，手的细菌检测合格率仅为 70%。 1 6 呼吸机管道的污染 机械通气病人吸入加热 、加湿的气体与呼出气体在机械通气管路中形成了一个相对密闭而潮湿的环境 ，是细菌移行 、定植的重要部位 ，也是抗生素无法施加作用的一个死角 。临床上 VAP的治疗效果反复不定 ，怀疑与此有很大的相关性 。徐军等响提出，由于呼吸机管路、湿化器、雾化器等装置消毒不严，呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时等，导致患者持续大量吸入含茵浓度高的雾粒 ，极易引起VAP。另外，频繁的清理呼吸道等操作，致使外源性致病菌有机会侵入、繁殖而导致肺部感染。1 7 抗生素的不合理应用 长期使用广谱抗生素导致菌群失调 、耐药菌株增加、菌群移位 、真菌感染等不良后果 ，使定植于口咽部的细菌大量繁殖是肺部感染不易控制的原因之一。 18 H：受体阻断剂的使用 为预防应激性溃疡常规使用的H：受体阻断剂或抗酸剂，这些药物使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用 ，增加了胃内G一杆菌定植的危险，使细菌通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起VAP。 2护理对策 2 1 加强呼吸道管理 正常的呼吸道黏膜具有加温 、加湿 、滤过和清除呼吸道异物的功能 。呼吸道有保持湿润 ，维持分泌物的适当黏度 ，才能保持呼吸道黏膜纤毛的正常生理功能和防御功能，由于人工气道的建立，使气道失去了原有的生理功能 ，如湿化不足，可造成呼吸道粘膜损伤，影响通气功能，为此加强人工气道的湿化 、温化 ，保持呼吸道内湿润通畅 ，避免气道黏膜损伤，非常重要，具体方法 ：雾化吸入 、呼吸机湿化灌等 。使用加热湿化器时 ，湿化器的温度控制在 3235。热湿交换器 (人工鼻 )，具有良好湿化效果 ，定时遵医嘱进行机械辅助排痰，又可较好地预防 VAP。 2 2 呼吸机管路管理 美国疾病控制中心曾建议增加呼吸机管路更换频率为每天 1次 ，以减少管道中细菌定植的机会 。后又有人发现频繁更换呼吸机管道不但不能少污染 ，还会增加管道污染的机会而增加VAP的发生。近年来的进一步研究证实呼吸机管道的更换周期 7d较为合理 ，且能有效预防VAP的发生。有污染随时更换。23 呼吸机相关装置的消毒 呼吸机管道中的冷凝水是高污染物 ，螺纹管保持在人工气道口水平以下 ，防止冷凝水流入病人气道内。使用中冷凝水及集液瓶应置于管路最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化罐 、雾化器内装灭菌用水且应24 h全部倾倒更换，需要分离管道、变换病人体位及处理冷凝水时 ，勿使冷凝水倒流，引起患者误吸。呼吸机治疗器械重新使用或欲给其他病人使用时必须经过严格清洁、灭菌 ，有条件者应选用一次性用具 。雾化管道要用消毒液浸泡消毒后再用， 雾化液要现配现用。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘 、清洁1次 。终末应及时清洗 、消毒 ，必要时高压灭菌。接触处理冷凝水时应戴手套 ，之后应换手套并消毒手。医院感染科应定期对管道进行监测。 24管饲饮食的护理 采取合适体位防止误吸及细菌移植，在病情允许的情况下 ，给予低半卧位或半卧位 。在插管前先下胃管抽出胃内容物 ，以免插管过程中发生呕吐物误吸。留置胃管进食前吸净痰液 ，抬高床头45或半坐位，观察胃管是否在胃内 ，定期观察胃内储留量， 如储留量超过150ml或者肠鸣音消失，应暂停管饲，注入食物时速度宜缓慢 、均匀 ，最好应用鼻饲泵 ，温度 30-45，一次入量不宜过多 ，以 200 mL300 mL为宜。鼻饲后尤其是鼻饲流质后应抬高床头45或半卧位 30 min-60 min后再降低床头，防止逆流误吸的危险，进食30 min内尽量不要吸痰。 25 降低口咽部和上消化道细菌定植 机械通气病人要进行口腔卫生保健的评估和干预。通过加强口腔护理，一天四次进行口腔护理 ，保持口腔清洁，定时抽吸囊上液，防止口腔分泌物及细菌进入下呼吸道而引发肺部感染 。根据患者口腔有无霉菌感染 、黏膜溃疡 ，选择生理盐水、西帕依口护液 、14碳酸氢钠 、13双氧水进行口腔护理 。 26 预防交叉感染 洗手是预防医院感染最简单而有效的方法 。医护人员接触患者前后均应正规洗手 ，按规范要求洗手 ，可使手合格率达到 100 % ，而普通洗手合格率仅为82 % 。每次洗手时间不得少于15 S ，不便洗手时应使用快速手消毒剂揉擦双手并做好ICU 工作人员手的细菌学监测工作 。27正确的吸痰操作 强调无菌操作 ，吸痰管选择无菌 、柔 软、多孔 、透 明，一次一根吸痰管，吸痰时切忌动作粗暴 ，动作轻柔 ，准确 ，快速。吸痰时要注意 ，吸痰管必须在无负压的情况下轻轻插入气管导管，禁止上下多次反复吸引 ，切勿边插边吸引，吸痰管插入至有阻力感觉时略向上提12 cm，使管口游离后再进行吸引 ，避免损伤粘膜。吸引口腔、鼻咽部及气管导管内分泌物时不能用同一根吸痰管，痰液位置浅时应由上向下吸引，痰液位置深时应从下向上边提边吸引。吸痰前最好让患者吸纯氧12 min再吸引。每次吸痰间不超过15 S，连续吸引，不超过3次。压力 ：成人为 150200 mmHg。吸痰时必须戴一次性手套 ，使用一次性无菌吸引管。 28完善制度 定期对病房进行全面、彻底的消毒，实行医院感染、微生物监测通报制度 ，早期识别院内感染趋势，及早施行预防VAP及其他院内感染的有效措施。加强探视人员的管理，严格按制度更换清洁外衣和鞋子，洗手，戴口罩，一次只能进一位家属进行探视，严禁有呼吸道感染者入内，地面用0.05%含氯消毒液擦地，每日2次。 29合理选用抗生素 经验性治疗病原菌不明确时 ：选用抗菌药物强度和抗菌谱范围应根据肺炎轻重程度和有无危险因素而定 ；病原学明确以后 ，调整和选择抗菌药物的依据是：初始经验性治疗的疗效和反应，致病原的类型及其药敏结果。210心理护理 此类病人因病情危重、环境紧张等因素而 形成巨大的心理压力 ，加之接受机械通气 ，引发 VAP等并发症 ，导致经济负担加重，这些又会给患者造成新的压力。我们应灵活运用语言和非语言沟通技巧，加强与病人的交流和沟通 ，提供足够的心理支持，消除其紧张、焦虑等不良心理因素，减轻其心理压力，以便能积极配合治疗。3结论VAP的危害已得到广大医务人员的共识。通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识 ， 积极评估相关因素 ，采取相应有效的预防措施。做好机械通气患者的气道管理工作 ，严格正规无菌操作 ，加强营养支持 ，提高患者的抵抗力 ，正确合理使用药物，这样才能有效地控制 VAP的发生率 ，达到节省医疗费用 、提高病人生存质量的目的,对预防VAP的发生具有积极的、重要的意义。参考文献：1李明，张或 ICU呼吸机相关性肺炎病原菌临床研究临床急诊杂 志，2O09，7 (2)：5254 2李利 ，吴晓梁，李文斌，等呼吸机相关性肺炎细菌学耐药性调 查 中国急救医学 ，2007，25(1)：2324 3晓静，李亚洁，朱顺芳呼吸机相关性肺炎的非药物预防策略 中华护理杂志，2007，40(4)：302305 4 斌呼吸机相关性肺炎医学杂志，2005，82(2)：141144 5晓玲，万喜英，徐英发生呼吸机相关性肺炎的相关因素及护 理J现代护理 ，2006，12(6)：512 6 ，张天 华呼吸机