仲景水气所致病证治疗浅论.doc

仲景水气所致病证治疗浅论郑波,安鹏,肖洋,陈学彬(陕西中医学院,陕西咸阳712046)摘要:探讨了张仲景论水气所致病证,将其分为形于外为肿和隐于内为饮两大类,根据各自特点进行治疗。形于外为肿应治以发汗、利小便;隐于内为饮应治以温化痰饮。关键词:水气;痰饮;张仲景中图分类号:R256. 51文献标识码:A文章编号: 1003-8450(2007)02-0019-02刘渡舟教授指出“水气的概念,应是既有水饮,又有寒气”,“因水与寒,水与饮往往协同发病。水指其形,寒指其气,饮则指其邪。二者相因,故不能加以分割”1。在伤寒论和金匮要略中,论及水气所致病证及其治疗的内容散见于各章节之中。如虽然张仲景在金匮要略中专列了水气病脉证并治专篇,论述了水气所致的以水肿为主的病变,但水气病变不应局限于形于外之水肿。在痰饮咳嗽病脉证并治中所论述的痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮也是水气所致的病变。而且在伤寒论原文的第40、41条所说的“心下有水气”,第157条所说的“胁下有水气”,以及第316条所说的“此为有水气”皆是指水气隐于内为饮而言。因此,水气病变的范畴包括形于外和隐于内两个方面2,二者不可截然分开,但其治疗原则却各有侧重。1水气之形于外而为肿的治疗原则金匮要略水气病篇说:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”此为仲景治疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则。“腰以上肿者,当发汗乃愈”,是腰以上浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以上肿,多因外邪袭表,或伤及卫气,致使卫气失司,肺失宣发肃降而津液凝结为水气,说明病位在上在表,故发汗能使滞留在上部的水气从汗就近宣泄。“风水”是邪气在表而致浮肿的典型证型,如金匮要略水气病篇说:“寸口脉浮滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。”主要表现为面目浮肿,肢体肿胀沉重。风水又分表虚与表实,表虚者由卫气不能固表而致“脉浮,身重,汗出,恶风”,治以防己黄芪汤益卫散邪以固表;若为表实者,则因卫气郁闭不通,以致“恶风,一身悉肿,脉浮不(而)渴”,治以越婢汤散邪气以开闭。若病情严重者可以发汗之重剂大青龙汤发之。“腰以下肿者,当利小便”,是腰以下浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以下肿,其病位在下在里,利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排出。五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主要方剂之一,伤寒论第71条所论“若脉浮,小便不利,微热消渴者”,治以五苓散通阳化气利水。金匮要略水气病篇中脾虚阳郁,水气不行而致的皮水证,治以防己茯苓汤通阳化气,分消水湿,使水气从小便而去。又如伤寒论第395条“大病差后,从腰以下有水气者”,可见膝胫足趾皆肿,或腹满,或小便不利,当用牡蛎泽泻散利水清热。但因本方利水之力峻猛,恐伤正气,故应中病即止。发汗、利小便是治疗水气之形于外而为肿的主要法则,此法源自素问汤液醪醴论中的“开鬼门,洁净府”之论。临床上治疗水肿,经常可见到发汗与利小便同时并用、上下分消的治法。而且当水气特别严重时,邪实壅盛,痼结不去,严重影响脏腑气机,此非峻猛不足以开结,可运用攻下之法以逐水气。如金匮要略水气病篇曰:“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”其方可据证选用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等以攻逐其水,开破利导。2水气之隐于内而为饮的治疗原则金匮之“痰饮”重在饮病,总因阳气衰微、水饮停聚体内局部脏腑经络而致病。正如徐忠可在其金匮要略论注中所说的“饮非痰,实乃有形之水也”3。饮为水津所聚,其性属阴,易伤阳气,遇寒则凝,得温则行。金匮要略痰饮病篇中“病痰饮者,当以温药和之”,是仲景治疗水气隐于内而为饮的各种病变的基本原则。温药有振奋阳气、开发腠理、通条水道之功。水气在内所致各种病变应其所在脏腑及部位的不同而各有所异,因此在治疗此类水气病变时应具体分析运用。水气在胃,仲景称其为“水停心下,此属饮家”,水气停于胃,使胃气失和,上逆致恶心呕吐,治以小半夏汤蠲饮降逆。另外伤寒论第356条因水停胃中,阻遏气机,阳不外达而出现“厥而心下悸”,表现为手足逆冷、心下悸,治以茯苓甘草汤温胃化饮利水。水气在脾,是指脾失健运,水饮停留,而致水气内生。金匮要略痰饮病篇“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,饮邪弥漫于胁肋,故胸胁支满;饮阻中焦而致清阳不升,故头目眩晕,治以苓桂术甘汤温阳蠲饮,健脾利水。水气在心,主要是指心阳不足,致使寒水邪气上逆乘犯阳位,临床上称其为“水气凌心”,在治疗上关键在于温振心阳。伤寒论第65条“其人心下悸者,欲作奔豚”,是因水停下焦,有上逆之势,故脐下有跳动感,犹如奔豚之将作,治以茯苓桂枝甘草大枣汤,其意在于温煦心阳而使水气不复上逆于心。水气在肝,是由肝郁气机受阻,饮气相搏,牵引胁下,而致胁下疼痛。金匮要略中之悬饮即为水气在于肝,主症为咳嗽多唾引痛,脉沉而弦。金匮要略痰饮病篇“饮后水留在胁下,咳唾引痛”,为悬饮的临床特点,十枣汤是治疗悬饮的主方,方中甘遂、大戟、芫花三味峻攻水饮,恐伤正气,故佐大枣十枚,调和安中,亦有补土制水之意。水气在肺,主要是指水饮邪气阻肺而致咳嗽、气喘等临床表现,仲景谓之“咳逆喘息,短气不得卧”,小青龙汤是治疗水气在肺的主要方剂。无论是金匮要略痰饮篇中的“支饮”,还是伤寒论第40条“伤寒表不解,心下有水气”,均可用小青龙汤治之。水气在肾,是由于肾气不能主水而致的水气病变。若因肾阳虚而致肾不主水,水气泛溢,如伤寒论第82条“心下悸,头眩,身瞤动,阵阵欲擗地者”,或伤寒论第316条“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”,治用真武汤温肾阳以化水气。若因肾阴不足而导致水热互结,出现“脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利”(伤寒论第223条),治用猪苓汤滋阴清热利水。水气在膀胱,是指膀胱气化不利而使水气蓄积于膀胱。伤寒论第71条“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,第72条“脉浮数,烦渴者,五苓散主之”。均治以五苓散化气行津,利小便以畅通水道。水气形于外为肿与形于内为饮皆为水液输布障碍的病变,二者实质上都是水之为病。水为阴邪,性多为寒。张景岳说:“治水者必先治气,若气不化,则水不利,”明确指出了温运气机对治水的重要性。“病痰饮者,当以温药和之”,痰饮宜温,则水气之当温,自可不言而喻。因此,在治疗上两者均主要采用辛温之品,寓能行、能散之意。参考文献:1刘渡舟.伤寒论十四讲M.天津:天津科学技术出版社, 1982: 69.2王庆国.仲景学术研究M.北京:学苑出版社, 2003:44-51.3徐忠可.四库医学丛书金匮要略论注M.上海:上海古籍出版社, 1991: 734.朱丹溪饮伤证治思想探讨王东坡骆斌(北京中医药大学北京100029) 关键词:朱丹溪;饮伤证治;理论探讨中图分类号:R228金元医家李东垣认为:“饮食自倍,肠胃乃伤。此混言之也。分之为二:饮也,食也。”即对饮食所伤,当分而治之,并提出了一系列的理、法、方、药体系,形成了独立的饮伤证治理论。笔者近年来对此进行了深入研究,认为饮伤证治始于内经,经晋、隋、唐、宋时期的积累与充实,而形成于金元3,其中著名医家朱丹溪对饮伤证治理论的完善与发展作出了较大的贡献。通过对丹溪有关著作的研究,从病因病机、饮伤病证、饮伤治法等方面,对此进行了归纳整理,具体内容如下。1饮酒致病论饮酒可以致病,众所皆知,而在丹溪著作中,则对其致病的原因进行了深入的探讨,不仅从中医理论上阐明了饮酒损伤人体发病的原因,而且还全面分析了饮酒损伤人体的中医机理。1.1酒伤病因论丹溪认为饮酒致病其因有四:一为酒毒;二为过量;三为偏嗜;四为酒后失调。(1)酒毒。所谓酒毒是指酒的偏性。古人云:“大寒凝海,惟酒不冰,大热明矣。”就是说酒性大热而对人体有害。故丹溪在格致余论中云:“酒性善行而喜升,大热而有峻急之毒。”这是饮酒致病的根本原因。现代研究认为,酒经人体吸收后进入血液,其中的乙醇及其代谢产物等物质,对机体诸多脏器、组织均有损害,表明酒是有毒饮品。(2)过量。酒有偏性,但对人体亦有所宜,其伤在于过量。即丹溪所云:“醇酒之性大热有毒,清香美味,既适于口,行气活血,亦宜于体,由是饮者不自觉过也。”所以丹溪又告诫人们云:“古人终日百拜,不过三爵,既无酒病,又无酒祸。”说明丹溪认为饮酒过量是致病的关键原因。现代研究亦表明,当酒精在血液中含量超过3 %时,机体表现为重度急性酒精中毒症状,而长期饮酒过量则引起多种慢性酒精中毒性疾病。(3)偏嗜。丹溪时代形成饮伤的另一因素是偏嗜饮热酒,而酒性本热,热饮则对人体有害,所以丹溪告诫人们酒宜冷饮,并指出冷饮有三益:“若是醇酒者,理宜冷饮,过于肺入于胃,然后渐温肺,先得温中之寒可以补气,一益也。次得寒中之温,可以养胃也,二益也。冷酒行迟,转化以渐,不可恣饮,三益也。”因此丹溪认为偏饮热酒是饮酒致病因素之一。(4)酒后失调。酒后失调是形成酒病的常见因素,丹溪对此亦很重视。如金匮钩玄三消之疾燥热胜阴中云:“有因醉饱入房而渴者”;局方发挥中有云:“此必醉饱后吃寒冷太过”等,都说明酒后入房或酒后饮冷均可导致酒病。1.2酒伤病机论丹溪认为饮酒致病的机理有三:一是湿热内蕴;二是痰郁气滞;三是耗气动血。(1)湿热内蕴。丹溪认为酒病产生的主要病机是湿热内蕴,即所谓皆因“酒热内郁不得外泄”。因为酒性大热有毒,热毒蕴结体内则发为多种疾病,所以丹溪在本草衍义补遗中云:“其湿中发热,近于相火”,格致余论中又云:“醉饱则火起于胃”。所以饮酒之人,因湿热蕴结体内,则易发各种里实热证,这是酒病主要发病机理。(2)痰郁气滞。里热蕴结或湿聚日久必成痰,痰浊内阻,气机不畅,则是产生酒病又一发病机理。因而丹溪在格致余论中云:“酒性喜升,气必随之,痰郁于上,溺涩于下。”即是指因饮酒后,痰郁气滞而常常表现为小便不畅。(3)耗气动血。丹溪认为酒病产生的另一机理是耗气动血。格致余论中云:“肺受贼邪,金体必燥,恣饮寒凉,其热内郁,肺气得热,必大耗伤。”又云:“多酒之人,酒气熏蒸面鼻,得酒血为极热。”由于饮酒损伤的产生与其耗气动血有关,所以丹溪治酒病擅用补气养血诸法。的病证不同,丹溪对此不仅进行了详细的论述,而且对疾病深浅及其特殊病证亦有高见。2.1酒病分深浅丹溪认为,饮伤辨证,有深浅之分。格致余论中云:“其始也病浅,或呕吐,或自汗,或疮痍,或鼻齄,或自泄,或心脾痛,尚可发散而去之。若其久也,病深矣,为消渴,为内疽,为肺痿,为内痔,为鼓胀,为失明。或哮喘,或劳嗽,为癫痫,亦为难明之病。”这些论述充分表明,丹溪对酒病的认识完全是来自于大量的临床实践和深刻的分析研究的结果,其病证基本包括了现代所认识的酒精性疾病的主要内容,而且酒病深浅说和现代的急性酒精中毒和慢性酒精中毒的分类法有异曲同工之妙。尤其可贵的是丹溪对饮酒损伤视神经(失明)的认识以及在丹溪治法心要中所论述的“多饮之人耳鸣”等均为前人所未及。2.2梅浆茶病说丹溪生活于南方,因而对水、乳致病认识不多,但对果汁与饮茶致病亦有记载。如在格致余论载一病案中云:“时暑月,因大劳而渴,恣饮梅浆,诊其脉,两手皆虚弦而带沉数。予曰:数为有热,虚弦是大惊。又梅酸之浆,郁于中脘。补虚清热,寻去痰滞,病可乃安。”所谓梅浆,即用鲜梅榨出的果汁,这里丹溪不仅描述了恣饮梅浆所致的病证,而且对其病机、治法亦有明确的论述。3饮伤证治法朱丹溪为中医临床医家,其对中医理论的阐述均来自其学习前人经验的基础上,结合个人临床体会而成,在饮伤证治方面,丹溪继承了东垣饮伤证治成就,同时根据自己的体会而又有所创新,具体如下。3.1消补兼施散湿邪法承东垣金元医家李东垣,全面阐述了饮伤证治的法则,提出了“消补兼施,散渗结合”的基本治疗大法,并创制了治酒病名方葛花解酲汤。朱丹溪对此进行了全面继承,如丹溪治法心要中云:“因酒为病或呕吐,或腹胀,用葛花解酲汤。”格致余论中亦云:“其始也病浅,尚可发散而去之。”在临床应用中丹溪常用参、术为君,配以干葛、陈皮、茯苓、滑石、甘草等,充分体现了东垣治酒病法则。同时,丹溪在李东垣的治饮伤思想影响下,常用补中益气汤加减或用黄芪配干葛等治疗酒病发热病证,并称之为补气化湿法,其实质即东垣散、渗、消、补法中更加突出了补、散之意,是对东垣思想的继承和提炼。3.2补气养血清虚热擅用血药丹溪认为,酒性热善升而易动血,动血则可造成血虚与血热,故治疗多用血药,如血虚者以补气化湿配以四物汤,或以补气化湿不应即以四物汤加味;若以血热,则以四物汤加黄芩、黄连等,养血兼以清热。又如治酒齄鼻,用四物汤加陈皮、炒黄芩等,认为酒齄鼻的治疗“须用融化滞血,使之得流,滋养新血可以运化,病乃可愈。”类似案例在丹溪著作中还有很多,表明丹溪治疗酒病擅用血药是源自其丰富的临床经验,同时也是与其“血属阴难成易亏”的学术思想分不开,这不仅弥补了东垣治酒病重散、渗而欠清、润的不足,同时,使中医对酒病的治疗方法更为全面而适用。3.3戒酒养生提倡食治丹溪提倡食治养生,主张饮食茹淡,其治酒病首倡戒酒,然后调治。如丹溪治法心要云:“饮酒之人脏毒,如血痢状,乃平日饮酒之过,遂成此病,先宜戒酒而药可愈。”这里丹溪已明确提出酒病当先戒酒。同时丹溪对果蔬解酒亦有较多阐述,如在本草衍义补遗中记载了“梨、橄榄、葡萄”均有解酒作用。格致余论中有用“韭汁”治愈酒病的记载。这些均为其日常生活经验的总结,具有明确的实际意义。表明了丹溪提倡食治酒病和注重养生的思想。4讨论金元名医朱丹溪,对饮伤学说的贡献,不仅在于其继承和发展了东垣饮伤证治思想,更重要的是他阐述了前人之未备。如对酒精损伤视神经、听神经的描述,以及养血、清热的治疗酒病法则,补充了李东垣治饮伤偏重“散、渗”,忽略“凉、润”的不足,使中医治酒病法则更加完善而实用。同时,丹溪提出酒病