胆总管结石治疗指南翻译版.pdf

第二届山东省国际腹腔镜内镜外科学术研讨会暨2 0 0 6 山东省腹腔镜外科年会论文汇编 欧洲内镜外科协会关于胆总管结石 诊断和治疗的临床实用指南 1 99 8 A n d r e a s P a u l B e r t r a n dM d l l a t U l aH o l t h a u s e n S t e f a n S a u e r l a n d E d m u n d A M N e u g e b a u e r 了 C B e r t h o u H J B r a m b s J E D o m i n g u e z M u n o z P G o h L E H m m e r s t r o m E L e z o c h e J P e r i s s a t P R o s s i M A R o t h l i n R C GR u s s e l l P S p m e m Y T e k a n t 序论 在最近十年 腹部外科的腹腔镜技术已经改变了很多腹部疾病的诊断和治疗观点 腹腔镜胆囊切除术已经成为 治疗有症状胆囊结石的标准术式 新技术也用来治疗胆总管结石 其中1 0 1 5 的患者同时患有胆总管结石 目前出现了很多不同的方法将腹腔镜胆囊切除和胆管清除联合起来 不断涌现的书刊试图寻找一种更好或者理 想的技术 欧洲内镜外科协会意识到讨论总结这些有争论的发展和提供一个基于目前知识水平实用指南的需要 借 鉴以前达成一致的发展性会议的经验 我们决定利用欧洲内镜外科协会和亚洲内镜腹腔镜外科的这次联合大会在伊 斯坦布尔组建一个国际专家小组 方法 1 9 9 6 年欧洲内镜外科协会决定举办一个关于胆总管结石的共同发展会议 协会批准科隆小组依照总的指南组织 这次共同发展会议 欧洲内镜外科协会的科学委员会推荐了十二位国际知名的专家 筛选的标准是在胆总管结石的 诊断和治疗方面的临床及科学的专业度及活动度 为了平衡外科 内科及放射科专家的兴趣 三个专业的专家都受 到了邀请 在这次会议之前 所有的专家被要求浏览文献 列出所有的文章 并且评价每一篇被引用文章证据的分量 对 于这些文章 专家们被要求标注所有关于胆总管结石处理悬而未决的问题 对于五种最相关的治疗方式 他们被要 求讨论每一种治疗方式的标准 关于腹腔镜胆总管和经内镜逆行性胰胆管造影取石 每一个小组成员均被要求表明 在几种特殊的情形下哪一种技术更合适 所有的专家均收到了一个详细的通知关于怎样回答每一部分的问题 包括 一个对于共同发展会议的程序的描述 一个排列医学文章证据的标准 和一个依照的技术水平的描述 在科隆 所有的答案被分析后整理成一篇临时的草案声明 这篇声明在伊斯坦布尔会议前一个月被寄往所有的 专家 小组成员也被通知其他成员的身份 在这之前身份是保密的 在伊斯坦布尔 所有的专家于1 9 9 7 年6 月1 8 日举办了第一次会议 在这里临时的声明被逐字审察 第二天 这片修改后的声明公示以供听众讨论 在大会后同一天举行的一个会议上 专家们讨论了所有听众所提的建议 因 为不可能同时吸纳所有的建议 大会主席被要求提供一个附加文献来安排这些关键性的问题 当这篇声明中所有的 地方都被修改后 声明全文被寄往所有的转寄征求一致意见 1 9 9 7 年1 0 月 下面的这篇声明定案了 关于胆总管结石的一致声明 总论 随着诊断和治疗新技术的发展胆总管结石的处理方法在增加 当术中胆道造影和开腹胆总管手术包含了已经应 用了几十年的技术时 2 0 世纪7 0 年代E R C P 及内镜取石技术的引入和更近的腹腔镜胆囊切除手术的引入导致了对于 形势的再评价 对于每一种处理方法的策略 大量的出版物一从个案报道到有前瞻性的临床试验一都是可以获得的 但是有证据支持的结论还几乎没有得出 在胆总管结石的预测中 关键的地方也许不是哪种指导方法应当最好的被应用到检测胆总管结石上 而是我们 应当支持一种高比率的排除性检查或者后遗症中的高比率的残留结石 对于每一种策略的结果目前没有被很好的领 会并且经常依赖于当地的医疗和非医疗环境 最近 新的影像学技术 比如核磁共振胰胆管成像 M R C P 为胆总管结石的诊断提供了新的选择 进一步说 任何关于胆总管结石诊断的程序和时间的争论都会产生这样的疑问 它们应该全部被诊断出来吗 任何关于胆总管结石最佳治疗的争论必须考虑每一种治疗方法可能带来的不是很少而是大量的并发症 总的来说 最佳的诊断和治疗策略应当依赖于当地环境和医疗队伍的经验和专业程度 既然现在仍然没有证据 支持的金标准 除此之外 道德和社会经济的考虑对于争论对于争论具有很重要的影响 比如 几种技术的花费在 世界上一些地区就是不能被接受的 4 1 第二届山东省国际腹腔镜内镜外科学术研讨会暨2 0 0 6 山东省腹腔镜外科年会论文汇编 问题1胆总管结石的诊断 胆总管结石的提示征象或者先兆症状是什么 在因患有有症状的胆石病而做胆囊切除术的时代 有8 1 5 的6 0 以下的病人和1 5 6 0 的6 0 岁以上的病人 患有胆总管结石 这样的患病率可在患者做其他任何辅助检查之前提示他们患胆总管结石的可能性 胆总管结石的 患病率在所有征象的预测价值中具有决定性的影响 但不同临床大夫对胆总管结石的患病率以及胆总管结石这种疾 病的研究也有所不同 在所有调查的参数中 没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的 这些有提示性作用的征象 可以分为以下几类 症状和体征 生化指标和影像检查 尽管急性胰腺炎以及胆囊炎与胆总管结石的高发病率有关 却没有确凿证据表明胰腺炎的病史对胆总管结石有指示作用 表1 列出了与胆总管结石相关的主要指标的预测价值 这些数据摘自先前的有数据分析的几个研究 注1 对于每一个指标来说 最低的那个异常值即是阈值 在一个假想的患有有症状的胆石病的群体中 胆总管结石的发 病率约是1 0 正如表格的脚注所示 个体的危险因子可以乘以相应的正或负似然率计算出来 表1 胆总管结石术前指标的预测价值 指标敏感性 9 5 C I 特异性 9 5 C 1 L R L R 胆管炎 0 1 1 0 0 2 0 1 9 0 9 9 0 9 9 1 o o 1 8 3O 9 3 术前黄疸 0 3 6 0 2 6 0 4 5 0 9 7 0 9 5 0 9 9 1 0 1O 6 9 胆囊炎 0 5 0 0 1 1 0 8 9 10 7 6 0 4 5 1 o o 1 60 9 4 胆红素升高0 6 9 0 4 8 0 9 0 10 8 8 0 8 4 0 9 2 4 80 5 4 碱性磷酸酶升高0 5 7 0 4 6 0 6 9 10 8 6 0 7 8 0 9 4 2 60 6 5 淀粉酶升高0 1 1 0 0 2 0 2 0 0 9 5 0 9 3 0 9 8 1 50 9 9 超声示胆总管结石0 3 8 0 2 7 0 4 9 1 0 0 0 9 9 1 o o 1 3 60 7 0 超声示扩张的胆总管 0 4 2 0 2 8 0 5 6 0 9 6 0 9 4 0 9 8 6 90 7 7 来自A b b o u d 等人的数据 1 1 经允许后转载 数据可以这样来解读 如第一行胆管炎 胆总管结石的病人中 有2 1 9 患有胆管炎 以疼痛 发热 黄疸三联征为诊断标准 几乎所有不患有胆总管结石的病人都没有胆管炎 第2 列 一个患有胆总管结石的病人患胆管炎的几率是正常人的1 8 3 倍 如果我们假设先验风险是l 9 即是发 病率1 0 用1 9 乘以1 8 3 得到2 0 3 所以验后比约是2 1 也就是6 6 的发病率 然而在另一方面 一个没有 胆总管结石的患者 第5 列 胆管炎也不是不会发生 我们可计算出后验风险是1 9 6 7 即是9 4 的发病率 C I 置信区间 U h l 0 H D A 正似然率 L R 负似然率 在一个胆总管结石发病率是1 2 的3 1 9 个病人组成的群体中 术中发现胆囊管直径超过4 5 r a m 与胆总管结石 发病率增高有一定联系 敏感性0 3 4 P P V 0 5 2 5 9 6 1 在临床上 病人可以分为以下几种 l 高危组 具有表1 5 1 中的多个可以导致胆总管结石发病的先兆因素 使 发病率超过9 0 2 中危组 或者称为不确定组 具有表中的一个或几个先兆因素 但这组人群的后验率没有达到 9 0 尽管高于前验率1 0 3 低危组 没有症状或体征 尽管这组人胆总管结石的发病率低于平均水平 但在临 床上这组人群有5 被确诊为胆总管结石而没有胆囊结石的症状 问题2 诊断步骤 在胆总管结石的诊断中 那些手段是有效的 它们应用的步骤是什么 术前超声对于胆总管结石的病人漏诊率是6 6 7 但是由于它无创 操作简单 花费低 因此仍是诊断胆总管结 石有效的筛查方法 应作为首选 当胆总管直径扩大时超声可体现强有力的诊断价值 而胆总管直径的扩大可看作 是胆总管结石的间接征象 根据文献 基于研究者的经验以及各自定义的临界值和总体发病率 术前超声的敏感性 是0 1 伽 4 0 尤其对于伴有胆总管扩张的病人胆总管结石的诊断更容易 此外 肝脏以及胰腺的疾病用这种方法也 可以检查出来 术前静脉内胆管造影 P I c 在胆总管结石的诊断中不再起重要作用 由于使用了新的造影剂 泛影葡胺 有 报道说其副反应率不到1 P I C 在无黄疸病人中应用的价值已经被重新估量 9 0 9 5 的病人灌注区域胆管显影是 满意的 P I C 的阴性检测率 N P V 是9 8 1 0 0 P I C 诊断胆总管结石的正确率为9 4 怀疑为胆总管结石的正确 4 2 第二届山东省国际腹腔镜内镜外科学术研讨会暨2 0 0 6 山东省腹腔镜外科年会论文汇编 率为3 l 先前的研究表明P I C 有4 0 的漏诊率 敏感性波动于2 2 9 0 之间 因此 P I C 不被推崇为常规检查 它可以作为医疗中心根据当地的条件所做的一种选择 E R C P 是一种快速的诊断方法 高敏感性 特异性 精确性 这种方法只应应用与患胆总管结石可能性大且能 耐受内镜括约肌切开术的患者 应该认识到这种方法是有创的并会给患者带来不适 此项检查要求镇静 证实有出 现并发症的可能 5 一1 0 以及死亡 出于诊断目的的不到1 E R C P 的成功率是9 5 敏感性是8 4 8 9 特异性是9 7 1 0 0 阳性检出率是1 0 0 阴性检出率是8 8 内镜超声 E U S 是另一种具有高精确率的诊断方法 但是目前它不被作为常规应用来诊断胆总管结石 内镜超 声的敏感性是9 3 特异性是9 7 阳性检出率是9 8 阴性检出率是8 8 术中胆道造影 I O C 和腹腔镜超声也是可靠的诊断方法 可达到超过9 0 的精确率 在实践中应用现代仪器和 荧光显像可以提高诊断的精确率 尽管这样 常规操作对于有症状的胆总管结石的检测仍有疑问 但是我们的一些 专家确实推荐它 对于这种观点还没有达成共识 在胆囊切除术中常规或选择性应用I O C 取决于医生对于无症状胆 总管结石的个人判断和他对于治疗的个人方案 不是为了检测胆总管结石的原因 而是为了解胆管的解剖而行I O C 不在这个共识之内 对于将要做胆囊电切的病人应当避免行有创的术前诊断行检查 M R C P 是一种具有高精确率的优良诊断方法 因此它优于其它有创诊断方法如E R C P 它的缺点有不方便 可行 性低和花费高 进一步说不是每一个患者都适合做这项检查 如病理性肥胖 安装有起搏器的患者 在意大利的一 份初步研究中 M R C P 的敏感度是9 1 6 特异性1 0 0 以及超过9 6 8 的诊断精确率 8 9 C T 仅在某些偏好此项检查的人群中应用 在常规的处理中并不起太大作用 所有有症状的胆囊结石病人都需要 进一步确定是否有胆总管结石 若有 则治疗是必须的 2 3 的专家这样认为 这里有三个选择 对于胆总管结石的患者来说除了常规的I O C 不需要其它术前检查 无用检查的多少和要做胆囊切除的病人中胆 总管结石的发病率相关 I O C 禁忌症的选择依赖于胆总管结石检测手段的阴性检出率 它可以使I O C 减少3 0 5 0 并且诊断胆总管结石 有2 3 的误诊率 I O C 适应症的选择依赖于胆总管结石检测手段的阳性检出率 它限制了术前有症状胆总管结石 的诊断和治疗 限制性与检测手段及无症状胆总管结石发病过程的不确定性相关 问题3 诊断的时间 什么时候应诊断为胆总管结石 诊断的时间应取决于患者的情况以及术前或术中所采取的治疗方案 对于术前怀疑是胆总管结石的病人如果像 常规一样术后方下诊断是不可取的 因为这常常使二次手术成为必须 问题4 治疗的时间 胆总管结石的治疗应在胆囊切除术前 术中还是术后 根据临床上病人情况的不同 胆总管结石的治疗可以在手术前或术中施行 各医院的政策 个人经验以及医疗 团队的专业知识的不同 也会影响到治疗方案的选择 尽管结果可能相差不大 表2 只有在术中清除胆总管结石 失败或病人出现残余结石的症状时才进行时候胆总管结石的治疗 表2 六份随机预测性试验对术前内镜逆行性胆管造影及经内镜括约肌切开术和开放性手术治疗胆总管结石的 比较 手术术前E R C 或E S 病人总数3 0 22 8 3 内镜失败数 1 5 5 成功的初步取出结石数 2 7 5 9 1 2 3 3 8 2 并发症 比例 主要并发症8 4 一1 5 8 4 1 0 次要并发症1 5 8 1 5 1 0 6 一1 7 总并发症2 3 1 8 3 l 1 9 1 2 2 6 死亡数4 1 3 8 2 8 1 残余结石 比例 4 9 2 一1 2 3 4 O 一1 2 4 3 第二届山东省国际腹腔镜内镜外科学术研讨会暨2 0 0 6 山东省腹腔镜外科年会论文汇编 参考N e o p t o l e m o s 1 0 7 S t i n 1 5 1 S t i e g m m m 1 5 4 H a m m r s l r o m 5 6 m g a r o m 1 6 0 A s s o c i a t i o nu n i v e r s i t a i r ed er e c h e r c h 6 e nc h i r u r g i e 6 表31 9 9 7 年对各种治疗胆总管结石方法的评价 用论据的说服力大小来表示 治疗手段 评价方面 E R C P开放性手术 腹腔镜手术 E S W L经肝途径 可行性 1 1 1n l I I Im I 对病人是否有益 o 对手术是否有益 I m 0 有效性 0 1o 1 花费 o Im 0 I0 可接受程度 r r l I 0 是否推荐是是是否否 科学论据的分级是基于表4 给出的标准来分级的 级代表有确凿的论据证实 0 代表无论据可证实 表4 有关胆总管结石论著的分级 用论据的说服力大小表示 研究设计类型论据的说服参考文献 力 随机选取的临床严格监控的 5 6 1 4 2 4 2 8 3 5 3 7 4 4 4 9 5 2 5 6 6 0 6 1 7 7 7 9 8 1 8 3 8 6 9 1 病例 并有可靠的相应的结 1 0 3 1 0 6 一1 1 0 1 1 2 1 1 3 1 1 8 1 2 7 1 3 4 1 3 5 1 4 1 1 4 3 1 4 6 果出现 1 4 9 1 5 2 1 5 4 1 5 7 1 5 9 1 6 0 1 6 8 2 4 7 8 l O l l 1 3 1 5 2 1 2 3 2 5 2 7 2 9 3 0 一 3 4 3 6 利用现有的或以前的病例所 3 8 4 3 4 5 4 8 5 0 5 1 5 3 5 5 5 7 5 9 6 2 6 9 7 1 7 6 进行的预测性研究 7 9 8 0 8 4 8 5 8 7 8 9 9 2 一1 0 2 1 0 4 1 1 4 一1 1 7 1 1 9 一1 2 6 1 2 8 一1 3 4 1 3 6 1 3 7 1 3 9 1 4 0 1 4 2 一1 4 5 1 4 7 1 4 8 1 5 3 1 5 5 1 5 6 1 5 8 1 6 1 一1 6 3 I 1 6 孓一1 6 7 1 6 9 1 7 5 根据著作文献进行的研究 多 不赘述 对数据库的分析 专业委员 会的报告 O多 不赘述 没有进行干预的试验 病例 报道和罗列 个人推断 问题5 标准治疗 胆总管结石最好的治疗方法是什么 对于要保留胆囊的患者什么是适当的治疗方法 目前还没有标准的治疗方法 理论上有三种方法可行 E R C P 过程中行内镜取石 腹腔镜胆管切开 开腹的胆管 切开 目前还没有证据表明对于熟练的医生来说其中的一种比另外一种更优越 大部分专家组的成员没有发现腹腔 镜手术比E R C P 在术中安全性 术后并发症 死亡率 疼痛 住院时间 工作能力的恢复以及美观程度等方面具有 优势 腹腔镜胆管切开或者内镜胆管取石联合腹腔镜胆囊切除可能比开腹手术在减少疼痛和快速恢复方面具有优势 腹腔镜经胆囊途径和腹腔镜胆管切开也是可行的 对于美国标准协会I I I 级的患者 他们更倾向于在腹腔镜胆囊 切除术前做E R C P 和经内镜括约肌切开 因为这样可以缩短住院时间 问题6 特殊情况的处理 无症状的胆总管结石应该进行治疗吗 由于可能出现相应症状或并发症 胆总管结石一