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郑州大学现代远程教育毕业论文题 目：DA方案诱导缓解急性髓系白血病的观察及护理 入 学 年 月 姓 名 学 号_ _ 专 业 学 习 中 心 指 导 教 师 完成时间2011年09月18日DA方案诱导缓解急性髓系白血病的观察及护理郑州大学第一附属医院 摘要 目的 观察DA方案诱导缓解急性髓系白血病M2的毒副反应及探讨相应护理措施。方法 对50例急性髓系白血病进行DA方案诱导缓解的患者的毒副反应进行观察并进行强化、个性化的护理措施。结果全部病例均有不同程度的毒副反应发生。结论 有效的、强化的化疗护理措施是治疗成功的重要保证。关键词 DA方案 急性髓系白血病M2 护理 毒副反应 DA方案是急性髓系白血病（AML）诱导缓解的标准方案，在国际上得到广泛应用，应用柔红霉素(DNR)45*/d连用3天；阿糖胞苷(Ara-c)100*/d连用7天1但化疗后引起的骨髓抑制、发热、皮疹、消化道反应，静脉炎、重要脏器损伤等各种不良反应及并发症都较明显，如处理不当后果严重2。急性髓系白血病（AML）是血液系统的恶性肿瘤，自然病程仅数月，化疗仍然是目前的主要治疗手段。2009年5月-2010年5月我们对50例初治AML进行DA方案诱导缓解化疗的患者的临床表现及化疗的不良反应进行了观察分析，提供个性化的护理措施，取得了良好的效果，显著减少了化疗的不良反应。现报告如下：1 临床资料与方法11 临床资料 本组50例AML- M2患者均为我院血液科2009年5月-2010年5月收治的初治的AML- M2患者，经骨髓穿刺细胞学检查、白血病免疫分型确诊为AML- M2。其中男29例，女21例，年龄最大82岁，最小15岁，平均年龄48.5岁，诱导方案均为DA方案，针对本组化疗过程中的临床表现及出现的各种不良反应进行个性化护理，观察总结护理效果。12方法 对50例急性髓系白血病进行DA方案诱导缓解的患者的毒副反应进行观察并进行强化、个性化的护理措施。2 护理措施2.1一般护理 在患者强化化疗过程中,每天保持病室空气清新、整洁,温度和湿度适宜,每天用紫外线消毒病室2 次,每次1 h,严格控制陪伴和探视人员,有上呼吸道感染者谢绝探视。恶心、呕吐、食欲下降是化疗最常见的早期症状,给予止吐等对症处理的同时,应嘱患者少食多餐,给予高营养、高维生素饮食,鼓励患者多饮水,以减轻药物的不良反应。患者化疗过程中出现任何特殊情况及时报告医生,以便做相应的处理。2.2 心理护理 急性白血病患者存在巨大的心理压力，易产生绝望、悲观等情绪变化，同时，化疗引起的胃肠道反应及骨髓抑制期并发的感染等更易使患者意志、情绪低落，对进一步治疗失去信心。因此，应安慰、关心和鼓励患者，加强与患者的沟通交流，介绍疾病的相关知识，治疗中的注意事项，药物的作用及副作用，并介绍有关成功病例消除其恐惧心理，使其产生信赖和安全感，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。23 感染的护理 本组病例有100%的患者白细胞下降，在此期间均有不同程度的发热，68%的患者合并有感染，感染部位以上呼吸道、口腔、会阴及肛门常见。其感染的来源大部分来自外源性病原菌感染，故护理的宗旨是切断病原菌感染的途径，具体措施： 创造无菌环境：包括净化空气及防止医源性交叉感染，让病人居住简易层流床、病房用紫外线消毒，操作时严格无菌操作原则； 指导病人自我防护：皮肤、口腔、鼻腔、眼及肛门是病原菌常侵入的门户。保持皮肤清洁是防止皮肤感染的先决条件，对高热、汗多者应及时更换衣服，对有皮肤溃疡者应保持皮肤清洁干燥，遵医嘱换药并严格按照无菌操作原则。防止口腔溃疡：由于化疗药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，每天需观察口腔黏膜的改变，避免生冷刺激的食物，同时嘱患者每天睡前、晨起及三餐后均需用生理盐水或口泰漱口液漱口。疑有霉菌感染者，给予104碳酸氢钠液漱口。CAG方案治疗组2例发生口腔溃疡，对已发生的口腔溃疡，每天4次进行口腔护理，并局部应用锡类散、维生素C+地塞米松研成粉末外涂。患者因疼痛不能进食时，在进食前予以1利多卡因溶液含漱可有效地缓解口腔疼痛。防止肛周感染：急性白血病患者化疗后骨髓抑制期间预防肛周感染非常重要。每天注意观察有无肛周脓肿、感染的征象,加强肛周护理。睡前及便后给予15 000高锰酸钾液坐浴30 min,体质虚弱卧床者给予肛周湿敷。保持大便通畅,对有便秘倾向的患者,化疗期间常规服用缓泻剂。密切观察感染征象如有无咽痛、咳嗽、发热、咳痰、寒战、小便烧灼感及腹泻等症状。对有发热者（体温38）及时查找感染灶，及早取材进行细菌、真菌培养，按医嘱给与光谱抗生素。如治疗3天体温无好转，可加强抗生素的应用同时加用抗真菌药物。24出血的观察及预防急性白血病患者凝血机制受损,白血病细胞浸润血管,化疗药物对正常细胞的杀伤作用及对骨髓的抑制,白血病本身引起的血小板数量的减少及质量的改变,导致血小板功能异常,常引起急性白血病患者出血死亡3。临床上急性白血病患者化疗后骨髓抑制期不少病例血小板降到0。因此当患者血小板下降至20 109 /L 以下时,嘱患者绝对卧床休息,进半流饮食,保持大便通畅,密切观察患者的生命体征及神志变化,有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁等颅内压增高的表现及皮肤黏膜出血、咯血、鼻衄及齿龈出血、大小便颜色及女患者的月经量等情况,根据医嘱预防性的应用止血药物及输注浓缩血小板。尽量避免肌肉注射,拔针后局部应予充分压迫止血,直至针眼无出血为止。指导患者使用软毛牙刷,勿剔牙。鼻衄患者勿抠鼻及用力擤鼻。一旦发生出血,及时协助处理。轻度鼻衄可用棉球或0. 1%肾上腺素液棉片填塞鼻腔;重度鼻衄或后鼻道出血应请耳鼻喉科会诊给予明胶海绵等填塞压迫止血;牙龈出血可用0. 1%肾上腺素棉球压迫止血;大量呕血或便血时应禁食,少量出血进温凉流质饮食。如出血不止,应及时通知医生,如有颅内出血表现,立即协助医师进行抢救。25脏器功能损害的护理AML患者由于异常细胞过度增生,导致正常细胞明显减少,且大剂量化疗在杀灭异常细胞的同时,也杀灭正常细胞,使患者正常细胞更加减少,免疫力下降,易并发肺部感染,而导致呼吸衰竭,其表现为呼吸困难、发绀,此时让患者取半卧位,予低浓度持续吸氧或面罩吸氧,清除呼吸道的分泌物,有呼吸窘迫综合征时,给予呼吸末正压通气,并及时给予保护性隔离,必要时给予全环境保护 4 。在化疗过程中,还会因为大量白血病细胞溶解破坏,血清及尿中尿酸浓度明显增高,容易形成肾结石积聚在肾小管,引起阻塞而发生肾功能衰竭,主要表现为少尿、无尿和肾性水肿。在化疗期间应大量补液并嘱患者多饮水,以稀释血液,每天液体入量在3 000 mL以上,使尿量维持在每天2 000 mL左右,并应用碳酸氢钠碱化尿液,减少尿酸结晶形成,口服别嘌醇以减少尿酸的生成,避免肾功能衰竭的发生。26胃肠道反应的防护 恶心、呕吐、食欲不振是化疗最常见的不良反应。也是患者最恐惧的不良反应之一多于用药后数小时出现，严重时可引起脱水、营养不良甚至影响化疗的继续进行。因此。应做好充分的准备预防或减轻该反应的发生。 化疗前15min静脉注射托烷司琼或阿扎司琼等止吐药。可防止或减轻呕吐的发生，同时予H2受体阻制剂保护胃黏膜促进胃肠道功能恢复。 增加输液量，常规使用碱性药液以碱化尿液，鼓励患者多饮水促进排泄，减轻肝肾损害。 注意饮食卫生。少食多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，加强营养。以增强体质提高对药物的耐受性。 出现恶心、呕吐时暂停进食，及时清理呕吐物、清洁口腔，以减少不良刺激。 对腹泻患者。每次便后用消灵清洗，切勿用力撩洗。以免损伤肛周皮肤。27贫血的护理急性白血病患者多数具有贫血症状,主要表现为乏力、头晕、心慌、胸闷、记忆力减退、食欲下降等,严重者出现晕厥。护理人员应注意观察患者贫血的程度,对重度贫血者嘱其卧床休息,下床活动需有人陪护,以免晕倒而摔伤。指导患者加强营养,勤巡视,及时给予生活帮助,必要时遵医嘱输浓缩红细胞等支持治疗。28静脉炎的护理化疗药物均有毒副作用易引起静脉炎,静脉炎发生后我们一般给予硫酸镁冷湿敷,然后根据程度再给予金黄散敷患处,每日换药1 次。对于已引起静脉炎的患者,静脉穿刺时要特别谨慎,确保一针成功,以免损伤血管,导致化疗药物的外渗,静脉滴注过程中仔细观察有无外渗,如有外渗,立即停止并做预防性处理 。还要注意观察患者体温,脉搏,患处的水肿、水泡及坏死等情况,并给予相应处理。由于化疗药物引起的消化道反应一般较重,患者营养较差,加之白细胞下降引起的免疫力下降,使感染难以控制,应加强营养支持,给予营养丰富、易消化、富含维生素的食物,增强抵抗力,利于感染的控制,促进坏死组织的愈合、修复。当患处出现水泡时,保持皮面清洁,覆盖纱布保护以防止水泡擦破诱发感染,一旦溃烂坏死,要每日消毒换药,必要时清除坏死组织,给予中药生肌散外敷,以祛腐生肌,促进伤口的愈合。3 结果3. 1.消化道反应：50例患者(100)均有不同程度的恶心、食欲下降其中伴腹胀10例次、呕吐12例次、腹泻4例次经积极对症处理后。上述症状持续23d；一过性转氨酶升高6例次(主要为ALT、AST轻度升高)。于停药后2周左右恢复正常。32 口腔黏膜炎：口腔溃疡24例次、咽部疼痛10例次、牙龈肿胀6例次，均在1周内愈合。33 骨髓抑制：50例患者在治疗期间白细胞总数、中性粒细胞数及血小板数均有明显下降。骨髓抑制时间从化疗第一天算起，外周血WBC在814d降至最低点(O107109/L)。中性粒细胞绝对值于715d降至最低值(005 x 109/L)。PLT于1020d降至最低值(231109/L)。在骨髓抑制期36例出现体温升高(T38，最高达40)，血培养均为阴性。主要为呼吸道感染所致。其中2例次伴头部及肩背部皮肤感染。经抗感染治疗后，于48d内好转；22例次皮肤有散在性出血点。同时伴牙龈出血4例。经输注血小板及止血治疗，未发生严重出血现象。34 皮疹：20例于用药后14d出现皮疹，其中伴瘙痒10例次，经抗过敏治疗后，1周内消退。35 其它：所有患者均有不同程度脱发。2例次于用药后第二天出现头痛。未予特殊治疗自行缓解，无小脑功能失调、嗜睡及抽搐等神经毒性发生。未发现心脏损害、肾功能异常及溃疡性结膜炎等。4 讨论 急性白血病患者目前化疗是其主要的治疗方法,合理的化疗提高了患者的生存率,但化疗的不良反应和并发症往往限制了化疗的顺利进行。化疗后,患者免疫功能明显降低,极易发生感染、出血等致命性并发症5 ,因此化疗期间良好的护理极为重要,可以帮助患者预防或减少并发症的发生,使患者顺利完成化疗,提高治疗效果。通过对50例急性髓系白血病M2化疗患者的观察及护理,我们深刻体会到白血病治疗的预期效果不仅取决于化疗方案,也与细致的护理工作密切相关。护理人员应将循证护理应用于临床实践中,熟练掌握各种化疗药物的不良反应,掌握并发症的防治原则,对患者实施系统有效的护理。此外,护理人员在患者化疗期间做好健康宣教也非常重要,全面的、适当的健康教育和出院指导可以消除患者的心理顾虑,提高患者的认知能力和适应能力,减轻患者的伤痛,给患者精神上的支持,有利于延长患者的生存期,提高患者的生活质量 6 。因此护理人员在化疗前对患者应进行充分的评估和必要的心理指导,做好解释工作,加强饮食指导,保证化疗药物的顺利输入,严密观察化疗药物毒性反应出现的时间及程度,积极采取措施预防或减少化疗药物的毒副反应,提高治疗效果。总之,在对急性白血病患者化疗的观察及护理中,护理人员不仅要有精湛的穿刺技术,还要有细致观察力,积极采取措施加强心理护理,及时、准确执行医嘱,有预见性、针对性地制定护理措施,预防出血、感染,密切观察及预防药物的不良反应,减少并发症,以保证患者按计划完成化疗,帮助患者顺利度过化疗期,提高缓解率,延长生存期。参考文献【1】 王建祥，急性髓系白血病的化疗，白血病淋巴瘤，2004，13（5）：261-265。【2】 陈霞,郭智,赵俊杰,杨丽华,谭晓华， 大剂量阿糖胞苷治疗急性髓细胞白血病的护理，华北国防医药，2008，20（6）：92-93。【3】 何海龙,王津媛,刘笑梅. 儿童高细胞急性白血病54例临床分析， 苏州医学院院报, 1998, 18 (6) : 606-607.【4】 张树风,李素霞,王红艳， 急性淋巴细胞白血病化疗的护理，中国实用医药, 2007, 2 (35) : 199-200.【5】 王玉华,赵凤军,杨丽红,等，急性白血病38 例骨髓抑制期护理体会