急性肠梗阻手术时机的正确选择.doc

急性肠梗阻手术时机的正确选择 郑森林 吴心闩 安徽 池州市中医医院普外科 2471000摘要 目的：探讨急性肠梗阻的诊断及手术时机, 以提高该病的诊治效果。方法：总结我院近三年来治疗急性肠梗阻的临床资料, 分析诊治的经验与体会。结果：本组患者非手术治疗21例, 手术治疗16例。所有患者全部治愈, 未发生并发症。结论：急性肠梗阻常见病因为粘连和肿瘤。腹部立卧位X线平片、B超、CT及增强CT在诊断中有重要价值, 手术时机的选择对患者愈后有重要的影响。关键词：肠梗阻/诊断 肠梗阻/手术时机Treatment Experience of 22 Cases of primary suture in patients after mini-incision of transcystic common bile duct in basic-level hospitalHospital of Traditional Chinese Medicine of Chizhou county,Chizhou 247000,Anhui ZHENG Sen-Lin,WU Xin-shuan【Abstract】: Objective:To investigate the clinical method and its feasibility of primary suture in patients after mini-incision of transcystic common bile duct in basic-level hospital.Method: The clinical data of primary suture in patients with removing cholecystectomy and mini-incision of transcystic common bile duct exporation was retrospectively analyzed from September 2009 to June 2013 in our hospital.Result: 22 cases in this group were all cured and there were no complications related to this manoeuver.Conclusion: This method is safety、feasibility and suitable in basic-level hospital.【Key Words】Cystic duct;Commonbileduct;Mini-incision; Primary suture急性肠梗阻是普通外科常见疾病，因类型病因不同而治疗方法各异, 并直接影响患者的康复过程甚至生命。因此，及时正确判断是否为绞窄性肠梗阻及手术指征在临床工作中尤为重要，现将我们近三年诊治37例急性肠梗阻的体会报道如下：1、临床资料；1.1 一般资料：本组病人共37例，其中男28例，女9例，年龄4-86岁，平均52.4岁，住院时间最短2天，最长19天，平均住院12.2天，梗阻病因明确34列（91.8%），病因不明3例（0.08%），病因明确者中机械性肠梗阻35例（94.5%），麻痹性肠梗阻2例（0.05%）。病因分别是肠粘连24例（64.8%），肿瘤性4例（0.11%），肠扭转3例（0.05%），嵌顿疝3例（0.08%）。1.2 临床表现有典型的腹痛31例（83.8%），呕吐18例（48.6%），腹胀32例（86.5%），肛门停止排气、排便30例。体征表现为腹部压痛伴或不伴反跳痛28例，腹肌紧张21例，腹部膨隆31例，肠型2例，腹部听诊可闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失。本组患者均行腹部立卧位片检查。32例患者提示肠腔积气、肠液平或孤立肠襻，34例腹部B超中，19例有阳性发现，提示肠管积液扩张、腹水，部分肠管蠕动增强或减弱、消失。6例行钡灌肠检查；2例有阳性发现，提示结肠肿瘤。15例行腹部CT检查，9例有阳性发现，提示腹腔肿块、肠壁增厚、肠管扩张、肠系膜增厚、腹水等。1.3治疗：本组患者非手术治疗22例，手术治疗15例。非手术治疗包括禁饮食、胃肠减压、纠正水、电解质酸碱平衡，抗感染、温盐水或生大黄煎水低压灌肠，口服石蜡油等。病情严重者给血浆或人血白蛋白消除肠壁水肿，并使用生长抑素减少消化液分泌。手术治疗主要是胃肠减压，肠粘连、嵌顿松解术，部分坏死肠管切除术，肿瘤患者一期肿瘤切除肠吻合术等。2、结果：本组患者均治愈，未发生严重并发症，无死亡病例。2例发现早期炎性肠梗阻，经保守治疗后痊愈。3、讨论：急性肠梗阻是普外科最常见的急腹症之一，发病急促，少数患者甚至在短时间内即可造成大段肠管缺血、坏死、危及生命。单纯粘连性肠梗阻松解死亡率3%，但如果进展为绞窄性肠梗阻需要行肠切除,手术死亡率达30%1。故对急性肠梗阻的诊断及手术时机的正确把握至关重要。典型的急性肠梗阻病例通过病史（腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气，排便等）及体征（腹膨、肠型、腹部压痛、肠鸣音改变等）可得到初步诊断。辅助检查中立卧位腹部X线平片检查阳性率高，对肠梗阻病例具有进一步确诊作用。保守治疗后6小时应复查腹部X线片，并与原X线片进行比较2。临床工作中较为棘手的是病因诊断,详细询问病史, 仔细的体格检查及适当的检查手段能解释部分疑问3。如明确患者既往的腹部手术史是否有类似发作史，有无腹腔感染史，发作前是否腹泻，是否服用泻药，是否有粘液血便等。体格检查时常规进行肛门指检用以排除直肠癌及盆腔种植肿瘤的可能性。注意两侧腹股沟区是否有肿物以排除嵌顿性斜疝或股疝，腹部肠型局限的位置，腹部是否有明显的肿胀，是否有腹水及肠鸣音是否亢进，活跃或消失等。密切动态的观察腹痛变化及腹部体征的改变。非手术治疗期间由同一名有经验医师反复进行腹部体检是监测梗阻有无变化的最敏感方法，最初24日体检频率不得少于每3h一次4。必需时行钡灌检查能明确大肠肿瘤，肠扭转及肠套叠等疾病。B超可帮助了解腹水情况，肠管扩张程度，肠系膜上动静脉血流情况，是否肠套叠及腹腔肿物等。本组中行腹部B超检查19例有阳性发现，占总数的 51 % 说明腹部B超是另一主要诊断手段。CT能了解腹腔肿物的具体情况5, 肠系膜是否水肿, 增强CT扫描能排除肠管血运性梗阻6。本组中15例行CT检查，9例有阳性发现，说明CT在疑难病因诊断中有重要作用。急性肠梗阻的非手术治疗主要有留置胃管进行胃肠减压、禁饮食、纠正水电解质平衡紊乱，广谱抗生素应用，温盐水或生大黄煎水低压灌肠等以促进肠蠕动和排气、排便，应用血浆或人血白蛋白在消除肠壁水肿方面作用明显，扩大肠管内径，改善肠粘膜氧供，消除腹水有助于改善肠道动力。同时采用生长抑素可抑制胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的滞留量，最终有利于肠壁血液循环的恢复7。笔者对大部分粘连性肠梗阻患者采用非手术治疗, 对大肠肿瘤急性肠梗阻患者努力争取保守治疗好转，并进行良好的肠道准备及支持治疗后, 行一期大肠癌根治术8。正确判断粘连性肠梗阻和绞窄性肠梗阻将直接影响手术时机及手术方式的选择，并直接影响患者的预后。绞窄性肠梗阻常有以下特点：发病急剧，腹痛由阵发性绞痛转为持续性，并不断加剧；呕吐发生早，持续剧烈，呕吐后腹痛不能缓解，呕吐物或肛门排出物为血性；早期即可出现休克，抗休克治疗效果不显著，水、电解质失衡不易纠正；有不对称腹胀或腹部肿块，特别是有明显压痛的肿块；出现绞窄性肠坏死时可有明显的腹膜刺激征，腹穿可抽出血性液体或腹腔液白细胞数超过外周血或腹腔液发现有细菌者,肠鸣音减弱或消失，辅助检查如下：X线检查有液气平同时伴“假肿瘤症”、“马蹄征”“C”形扩张肠襻，钡灌肠出现“鸟喙”影等；腹部B超检查提示：出现蠕动极弱或无蠕动的扩张肠袢，无蠕动肠袢相邻的近端扩张肠管尚有蠕动，出现肠腔内液性游离暗区或急剧增加。近年来有研究表现，口服水溶性造影剂（泛影葡胺100 ml、1900mol/人）在小肠梗阻非手术治疗以及判断是否手术治疗中的作用受到重视。笔者体会到某些特殊的病例可能早期并没有上述表现，应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术，绝不能把上述指标理解为手术探查的指征，更不能因为没有上述症状而消极等待。术前诊断为绞窄性肠梗阻并非容易, 即使是有经验的外科医生在术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中, 约1/3手术证实为绞窄性肠梗阻9。当怀疑为绞窄性肠梗阻时应迅速完善术前准备进行手术治疗。对于部分肠梗阻患者梗阻部位及梗阻病因尚不明确，虽无明确绞窄性肠梗阻指征, 经保守治疗24-48小时后病情无明显好转，甚至有所加重者, 也应积极进行手术治疗避免病情恶化10。对于保守治疗有一定效果而又较长期（不超过一周）不缓解的亚急性肠梗阻或反复发作的粘连性肠梗阻,也主张手术治疗11。参考文献1、2、4李宁重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗J，中国实用外科杂志2008.28（9）：689-6903 孙以开、马问涛、顾晋等成年人急性肠梗阻150例病因分析J中华普通外科杂志2000.15（3）：150-1525 孙宝珍、潘秉年、齐兆生等，CT检查对急性肠梗阻早期诊断的价值J，山东医药：1999.39（2）：27-286 张延龄：肠梗阻时肠缺血的早期发现J，中国实用外科杂志2000.20（8）：453-4547 姜军、江志伟、倪小名等生长抑素联合肠外营养与特在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用J：肠外与肠内营养2002.9（3）：158-1608 金正明、钱岳荣、石长青等：梗阻性结直肠癌的诊治J：外科理论与实践20