7、护理工作流程—20133修.doc

护理流程目录（一）医嘱执行流程（二）紧急情况下口头医嘱执行流程（三）护理会诊流程（四）患者投诉处理流程（五）患者身份识别流程（六）压疮风险评估与报告工作流程（七）意外事件报告工作流程 （八）输血反应处理流程（九）采集血标本流程（十）急诊与病房交接（十一）急诊与ICU交接流程（十二）急诊与手术室交接流程（十三）围术期术前处理流程（十四）围手术期术中处理流程（十五）围手术期术后处理流程（十六）病房与手术室交接流程（十七）手术室与复苏室交接流程（十八）手术室与病房或ICU交接流程（十九）复苏室与病房交接流程（二十）复苏室与ICU交接流程（二十一）静脉输液并发症处理流程（二十二）肌肉注射并发症处理流程（二十三）皮下注射并发症处理流程（二十四）口腔护理并发症处理流程（二十五）鼻饲并发症的处理流程（一） 医嘱执行流程由护士长与医师或主任沟通确定后执行 询问后，仍对医嘱有疑问，立即报告护士长立即向下达医嘱的医师或其上级医师询问并确认护士在执行医嘱时，如对医嘱有疑问或医嘱模糊不清医嘱确认医嘱核对查询医嘱类别临时医嘱查询、核对无误后保存患者费用综合查询确认无出院带药有出院带药通知患者凭出院小结、出院记录、入院发票于出院处结账打印领药单并发送药学部下送于护士站领取出院带药后离院护士工作站医嘱管理长期医嘱核对，确认打印 双人核对后执行出院医嘱用药医嘱确认生成后通知药学部接收，并下送班班查对，每日总对并规范记录在医嘱查对本上查对本上选择临时医嘱执行单所需项目“”确认在“执行者”处签名选择长期医嘱执行单上所需项目 “”确认打印 双人核对后执行（二）紧急情况下口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵两遍 与医生或另一护士共同核对药物记录口头医嘱内容（下达时间、药物名称、执行时间）6小时内医生补开医嘱护士补签名实施治疗、护理保留空安瓿（三）护理会诊流程病房护士长向科护士长及护理部提出申请，详细填写护理会诊申请单科护士长负责会诊的组织协调工作：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（一般会诊48小时内，急会诊24小时内，突发事件随叫随到）护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员参加主管护士汇报会诊患者的护理病例、护理问题、护理措施效果，提出需要专家解决的护理问题会诊专家听取科室汇报、查看病历和病人，共同研究，予以指导、解决相关问题并将会诊意见写在护理会诊单上由病区护士长负责措施的落实，并将结果反馈给科护士长或护理部，科护士长及会诊小组成员负责督促护理措施的实施，及时评估、反馈会诊科室做好会诊记录，所填护理会诊单由护理部存档科室遇危重、抢救、疑难症、新技术护理、器官移植护理、各种造口护理、难治性伤口、预防院内感染等，本专科不能解决的护理问题（四）患者投诉处理流程科室护理组讨论，提出处理意见或建议，记录，并报科主任、科护士长、护理部与投诉人沟通，做好解释工作与投诉人沟通，做好解释工作向投诉人反馈，在全院护理质控会上反馈护理部讨论，提出处理意见或建议投诉属实病区护士长护理部向投诉人了解事件内容及经过认真听取并安慰向当事人及周围相关人员了解事件内容及经过向投诉人了解事件内容及经过并记录向当事人及周围相关人员了解事件内容及经过，并与护士长沟通患者本人、家属、或他人当面、书信、电话、短信等投诉投诉属实投诉不属实投诉不属实向投诉人反馈，在全科护士会上反馈（五）患者身份识别流程执行用药、采血、治疗等医嘱及护理与另一名医务人员共同核对手腕带上床号、姓名、性别等信息查看患者床头卡上床号、姓名、性别等信息，呼叫患者床号、询问患者姓名能自主应答不能自主应答患者陈述姓名护士复述患者姓名有家属陪护无家属陪护家属陈述患者姓名护士复述患者姓名准备行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗行动执行用药、采血、治疗等医嘱及护理护士查看手腕带上床号、姓名、性别等信息执行用药、采血、治疗等医嘱及护理（六）压疮风险评估与报告工作流程使用气垫床、水垫预防上报、动态评估皮肤情况做好护理记录分类登记做好皮肤交接班发生压疮采取治疗措施及时上报科护士长、护理部跟踪、随访讨论定性协助翻身、做好记录危重、不能自行翻身患者评估患者（七）意外事件报告工作流程 认真评估，存在危险因素落实各项安全护理措施发生意外通知当班医生上报护士长，科主任入院患者护士立即赶到、监测生命体征护士长了解情况，初步判定意外级别，根据意外事件上报制度逐级上报协助医生查看受伤情况，判断病情，配合抢救或处理如患方不认同伤情判定结果，可通过法律程序维护权利由护理质量与安全管理委员会组织分析并提出整改意见护士认真据实记录经过、伤情与抢救记录并做好交班通知家属，做好安抚工作护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理组织科内讨论，并填写不良事件表，将讨论结果及改进方案报送护理部（八）输血反应处理流程立即停止输血报告值班医生、护士长遵医嘱给药、给氧等处理严密观察并做好记录保留血袋、输血装置抽取患者血样出现输血反应维持静脉通道寒战、皮疹严重溶血反应配合医生给予急救处理上报科主任、输血科（九）采集血标本流程医生下达采血医嘱两人核对，打印采血条形码并粘贴准备采血试管等用物择期采血根据采血项目，指导病人做好相应准备做好登记，严格交班加急采血携治疗车到床边核对患者身份告知检查项目按动、静采血操作流程采取标本标本立即送检临时医嘱单确认并签名护士确认生成（十）急诊科与病房交接流程患者入院通知患者家属办理入院手续医生与专科会诊医生确认收住院，开出住院证准备抢救药品、物品评估病情通知病房备床急诊医护人员共同将患者运送至病房与病房护士互相确认相关信息，详细交接班并记录危重患者与患者家属核对身份信息后准备转接单（十一）急诊科与ICU交接流程患者入院通知患者家属办理入院手续医生与ICU会诊医生确认收住院，开出住院证准备抢救药品、物品、与患者家属核对身份信息后准备转接单通知ICU备床急诊医护人员共同将患者运送至ICU与ICU护士互相确认相关信息并在转接单上签名（十二）急诊科与手术室交接流程患者入院通知患者家属办理入院手续医生开出医嘱通知麻醉科及手术室护士接收医嘱并确认护士完成术前准备与患者家属核对身份信息后佩戴手术腕带整理病历携带用物、药物，将患者运送至手术室与麻醉师、手术室护士互相确认相关信息并在转接单上签名（十三）围术期术前处理流程安排手术时间通知责任护士通知手术室通知责任护士医生开出手术医嘱安排术前访视通知责任护士主班处理医嘱对病人及家属进行评估通知责任护士进行术前健康宣教术前准备工作（备皮、皮试、发手术衣等）书写交班报告再次对病人及家属进行评估评估病人术前状态，测T、P、R、BP协助病人更换手术衣裤，做好贵重物品保管 按医嘱给予术前用药，完成术前准备与N班护士交班观察病人夜间情况完成术前晚准备工作必要时补充做健康宣教与P班护士交班与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等交班 做好病人回病房准备 （十四）围手术期术中处理流程整理手术间及用物手术结束后清点手术器械无误，交由供应室处理，特殊器械自行清洁处理关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。主动配合手术医生进行手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行观察病人生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录手术下刀前再次进行三方核查，确认无误协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备病人进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能提前30min打开层流，调节合适的温湿度病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名推床至病房，仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后在病人交接单上签字，将病人接至手术室器械护士巡回护士术中护理协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作协助手术医生包扎伤口，完善手术记录，送病人至复苏室、ICU或病房，对病人一般情况、各种引流管、皮肤情况和病人物品等进行交接，签字确认后方可离开（十五）围手术期术后处理流程尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。根据患者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位病人的搬运与体位病人返回病房术后评估做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理（1）遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗（2）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入病房护士和手术室护士交接病人，以及各种物品，测量生命体征并记录，双方在手术患者交接单上签字（3）观察手术伤口有无渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况，保持伤口部位的清洁干燥病情观察（4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录遵医嘱给予静脉输液治疗术后并发症的预防和护理心理护理、健康教育和饮食康复指导严格床边交接班 （十六）病房与手术室交接流程接手术通知单，掌握患者详细信息携患者资料至病房核对患者手术腕带、病历信息与病房护士共同确认，携物品（病历、影像资料等）入手术室交接记录单签字确认（十七）手术室与复苏室交接流程巡回护士与复苏室护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等）术毕前15分钟通知复苏室，预约、登记准备简易呼吸气囊等物品巡回护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至复苏室交接记录单签字确认（十八）手术室与病房或ICU交接流程术毕通知病房或ICU准备手术室护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至病房或ICU遵医嘱连接氧气、监护仪等装置，观察患者生命体征及意识状况巡回护士与病房或ICU护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等）交接记录单签字确认（十九）复苏室与病房交接流程遵医嘱连接吸氧装置，观察患者生命体征及意识状况符合转出标准通知病房准备准备简易呼吸气囊等物品复苏室护士、麻醉医生将患者移至平车，确认安全送至病房交接记录单签字确认复苏室护士与病房护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等）（二十）复苏室与ICU交接流程遵医嘱连接吸氧、监护仪等装置，观察患者生命体征及意识状况由手术医生、麻醉医生共同确认患者需转入监护室通知ICU准备准备简易呼吸气囊、药品（按需准备监护仪、微量泵等）复苏室护士、麻醉医生、手术医生将患者移至平车，确认安全送至ICU复苏室护士与ICU医生、护士核对、交接术中情况（输液、输血、引流管、皮肤、物品等）交接记录单签字确认（二十一）静脉输液并发症处理流程静 脉 炎拔针后根据情况给予冷热敷遵医嘱，局部外敷可用50%硫酸镁或中药金黄散加醋肺水肿停止输液使患者端坐，两腿下垂35%酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等严重者必要时呼吸机机械通气渗 漏停止在原部位静脉滴注抬高患肢刺激性不强刺激性强强热敷患处做好局部损伤、坏死的预防护理空气栓塞给 氧嘱患者左侧头低脚高位卧位静 脉 输 液 发 生 并 发 症（二十二）肌肉注射并发症处理流程肌 肉 注 射 发 生 并 发 症局部硬块遵医嘱土豆片或50%硫酸镁外敷患处微波照射局部感染遵医嘱使用抗生素出 血穿刺针眼处出血针筒里回抽出血液消毒干棉签压迫局部23min立即拔出针头按压至出血停止周围神经损伤微波照射理疗遵医嘱使用营养神的药物晕 厥立即使患者平卧解开衣领吸氧行心电监护报告医生过敏反应快速过敏反应立即停药就地平卧抢救呼叫援助吸氧注意保暖建立有效静脉通道立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管的准备密切观察病情并记录一般过敏反应安抚患者取合适体位立即通知医生遵医嘱对症处理（二十三）皮下注射并发症处理流程皮下注射时发生并发症疼痛拔针后冷热敷注射部位皮肤不良反应(血肿，硬结)局部用50%硫酸镁湿敷或中药金黄散加醋外敷（二十四）口腔护理并发症处理流程口