基本医疗指标解释.doc

示范社区卫生服务中心基本医疗考核评估指标郭 妮 芳基 本 医 疗 服 务 城市社区卫生服务中心的职责是为城市居民提供便捷、安全、高效、实惠的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务。社区卫生服务在缓解人民群众看病难和看病贵的方面做了很多的尝试,比如我们湖南省2008年开展的100种药品的零差率销售、医疗服务价格参照一级医院标准下降20%等措施, 在遏制医疗费用的不合理增长上发挥了一定积极作用。社区卫生服务中心基本医疗服 务 内 容示范社区卫生服务中心基本医疗评估内容示范中心基本医疗服务评分分值一、医疗工作效率主要通过机构工作人员年均门急诊人次数体现。医疗机构工作效率医疗机构工作效率得分标准 人年均门急诊人次数2000人次，得50分，每下降100人次扣4分，扣完为止。 有病床的中心按每床日相当于2个门诊量计算。 病床使用率50%，扣5分。二、医 疗 质 量(一)医疗文书合格率（医疗质量）3、指标解释参考文件4、数据获取办法医疗文书合格率评分标准 分值：15分 医疗文书合格率95%，得15分 每下降一个百分点扣1分，扣完为止。合 格 病 历 病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。合 格 病 历 病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表述 准确、语句通顺、标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留 原有记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。合 格 病 历 病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。合 格 病 历 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。合 格 病 历 门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。合 格 病 历 初诊病历书写记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。合 格 病 历 复诊病历书写记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 合 格 病 历 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。合 格 病 历 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历等。 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应 医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式， 打印字迹清楚易认，符合病历保存期限及复印要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录 入打印并签名的病历不得修改。2007年版处方管理办法 处方格式由卫生部统一规定，由省、自治区、直辖市 卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的 标准和格式印制。 处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊 断填写清楚、完整，并与病历记载相一致。每张处方 限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修 改，应当在修改处签名并注明修改日期。 合 格 处 方 A、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。 B、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。 C、西药和中药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，重要饮片应当单独开具处方。合 格 处 方 D、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 E、中药饮片处方的书写，应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 F、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 。合 格 处 方 G、除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 H 、处方医师的签名式样和专用章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。合 格 处 方 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位：重量用克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(mL)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏剂及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。合 格 处 方 处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 2010年版病历书写规范门诊日志和检验检查申请单标准 门诊日志记录应客观真实的反应门诊诊疗的总体情况：包括：患者就诊时间、姓名、性别、诊断、转归等内容。 检验检查申请单要求项目包括：姓名、性别、年龄、诊断 或申请目的、检查项目、申请人签名。 门诊日志与检验申请单 填写时文字工整，字迹清楚，表述准确，出现错时应 当用双划线在错字上，保留原有记录清楚可辨。 计算机上生成的门诊日志和检验检查申请单 包含上述项目且不能空项，不需要打印。 （ 二）、 护理质量 （医疗质量） 指标编号：3.2.2 指标意义： 医疗护理工作直接为人类的健康服务，护理质量 更能反应出质量就是生命的内涵，护理质量管理 是护理管理的根本任务。护 理 质 量 指 标 解 释 就社区卫生服务中心而言，护理质量管理重点在于严格执行查对制度，规范输液管理。 查对制度的主要内容包括三查八对一注意，即：操作前查、操作中查、操作后查；八对：患者床号、姓名、药品名称、剂量、浓度、用法、时间、有效期；注意观察用药后的反应。护理质量评分标准 分值：15 分 发现 1 人未执行查对制度扣 3 分 发现 1 个输液病人无输液记录卡扣 7 分 无巡视记录扣 5 分，扣完为止。（三）、检验质量（医疗质量） 指标编号：3.2.3 指标意义： 医学检验是现代医学不可缺少的组成部分，医学检验 质量直接影响着医疗工作的整体水平。影响检验质量 的因素很多，如规章制度、操作规程以及人的因素， 因此加强医学检验质量控制管理至关重要。3、4、数据获取办法：现场查看检验试剂和质控台帐等材料。 检验质量评分标准 分值：10分 一项不符合要求扣5分（四）、院内感染 （医疗质量） 医院内感染伴随医院的建立而相依并存。医院内感染不仅造成患病率增加，而且增高死亡率，给病人生命健康和经济上造成损失。医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医疗机构内的病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，应加强医院内感染的检测、预防和控制。院 内 感 染 就社区卫生服务中心而言，医院内感染管理的重点在以下四方面，即一次性医疗物品的管理落实情况；医疗废弃物处理和规范情况；消毒隔离措施落实情况；无菌技术操作执行情况。院内感染质量3、指标解释 消毒隔离措施 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 2、用过的医疗器材应根据消毒技术规范要求，选择正确的消毒和灭菌方法。 3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。消毒隔离措施 4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷或过氧化等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。 5、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。 6、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。消毒隔离措施 7、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。 8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 9、不可在病房走廊内清点污染被服。 10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。传染病防治方法 11、严格按传染病防治法执行，传染病人应专科收治，普通病房不可混住传染病病人。 12、有厌氧菌/绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧处理。 13、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后病房及床单位应及时作好终末消毒处理。 14、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。 15、病人出院后的床单位，严格终末消毒处理。院内感染评分标准 分值：20分 评分标准：一项不符合要求扣5分 数据收集方法： 1、现场观察 2、现场查看有关工作记录基本医疗服务合理用药（一）抗生素处方比例3、指标解释： 抗生素处方比例含有抗生素处方数/抽查处方总数100%4、数据获取办法：抗生素处方比例评分标准 分值：20分 评分标准：抗生素处方比例20%，得20分；每升高1个百分点扣1分，扣完为止。静脉点滴处方比例 指标编号：3.3.2 指标意义： 静脉点滴过多过滥是不合理用药的主要表现之一，之所以出现这一情况，一个重要原因是以药养医的情况仍然很普遍。静脉点滴处方比例可以反应医疗机构的合理用药情况，并间接反应补偿情况。3、指标解释： 静脉点滴处方比例含有静脉点滴处方数/抽查处方总数100%4、数据获取办法：静脉点滴处方比例评分标准 分值：20分 评分标准：静脉点滴处方比例20%，得20分；每升高1个百分点扣1分，扣完为止。基本医疗考核指标医疗费用 主要通过门诊次均费用反映。 指标编号：3.4.1 指标意义： 医疗费用的不合理增长是造成“看病难、看病贵”问题的重要原因。医疗费用的快速增长不仅制约了城镇低收入人群、农村进城务工人员、贫困地区人民的医疗救治工作，而且影响了卫生服务的公平性。门诊次均诊疗费用是反映医疗费用的主要指标之一。 3、指标解释 4、数据获取办法：现场查阅卫生局相关统计材料。医疗费用评分标准 分值：40分 评分标准：门诊次均费用绝对值低于市辖区社区卫生服务机构平均水平5%以内，得20分，每升高1个百分点扣2分，扣完为止。 过去3年门诊次均费用增长幅度5%，得20分，每升高1个百分点扣3分，扣完为止。基本医疗考核指标康复服务 指标编号：3.5.1 指标意义： 康复服务是公共卫生服务的基本内容，也是社区卫生服务 “六位一体”工作内容之一。社区卫生服务机构应不断加强康复服务能力建设，逐步建立起 “小病在社区，大病到医院，康复回社区” 的合理就医格局。康 复 服 务 指标解释：社区卫生服务中心的康复能力可以从3个方面体现 1、 专用场所及相关设备、设施情况 2、依据筛查、诊断结果，对需要进行康复治疗和医学功能训练的残疾人实施康复评估、治疗和训练情况 3、社区康复工作的实施情况记录。3、指标解释有专用场所及相关设备设施 有合格的专用康复场所，康复场所设置在1楼或2楼以上有电梯。 有残疾人轮椅行走通道。 残疾人活动场所以及过道、卫生间有扶手。 配备经济实用、便于社区或家庭租借的康复器材和辅助用具等。康复开展记录情况 全面掌握辖区内残疾人的数量和康复对象的服务需求动态。 辖区内90%以上残疾人已建立康复服务档案，并有完整的工作记录。 为康复对象制定康复训练计划。 为社区内残疾人及其亲属举办康复知识与技能讲座，开展康 复咨询活动，发放康复科普读物。 开展康复知识与技能、康复器具应用等知识传授与训练以及心理疏导等。 能为康复对象提供日间照料、转介等康复服务。康复开展情况 开展残疾筛查及诊断。 开