提高护理文件记录规范化.doc

提高护理文件记录规范化 妇科二病区星辰圈 活动主题选定 评价项目主题 重要性迫切性圈能力政策性得分顺位减少静脉炎发生率 50 47 47 41185 4降低泌尿系统感染发生率 47 45 49 42183 5减少患者术后压疮发生率 50 50 47 50197 1 已完成提高护理文件记录规范化 48 48 48 45189 3减少腹腔镜患者术后尿潴留 50 48 46 46 190 2 已完成的发生率评价说明分数重要性迫切性圈能力 上级政策 1 次重要次迫切050% 次相关 3 重要迫切51%75%相关 5 极重要极迫切76%100%极相关以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题 本期活动主题提高护理文件记录规范化 主题选定理由对同仁而言 保障护理安全，减少医患纠纷,提高自我工作能力，展示自我才能的平台，极大地体现个人价值对医院而言 提高护理质量，树立良好信誉,提高病人对医院的满意度和信任度对患者而言 提高护理安全，为正确观察病情提供可靠依据 活动计划拟定 2.23-2.25 2.25-2.28 3.1-3.3 3.4-3.7 负责人 确立课题 陈灿 活动计划 王楠 现状把握 闵敏 设定目标 蔡楠 3.8-3.11 3.12-3.19 3.20-3.31 4.1-4.7 4.8-4.14 4.15-4.22 责任人 原因解析 王琨 对策拟定 朱雪倩 对策实施与检讨 陈灿 效果确定 张琼 标准化 葛冬梅 检讨与改进 王陆瑶 资料收集收集数据结果2015年2月23日-3月3日 100份在架病历检查数据缺陷数30份，差错率30%数据结果分析缺陷项目 缺陷数 百分比 累计百分比 护理记录单 12 40 40体温单 8 26.7 66.7医嘱单 6 20 86.7单项记录单 3 10 96.7待产记录单 1 3.3 100 合计 30 100 缺陷项目 缺陷数 百分比 累计百分比 工作繁忙，未及时观察记录 10 33.3 33.3专科知识掌握不牢固，文字描述不准确 8 26.7 60责任心不强，书写时粗心大意 6 20 80医护沟通不及时、不到位 4 13.3 93.3其他因素（医嘱未及时执行） 2 6.7 100 合计 30 100改善前柏拉图结论发生缺陷数位30，缺陷率为30%发生缺陷数位30中，工作繁忙，未及时观察记录10 ，占33.3%；专科知识掌握不牢固，文字描述不准确8，占26.7%；责任心不强，书写时粗心大意6，占20% 将此三种情况列为本期活动的改善重点 目标制订目标值=现状值-（现状值*现状百分比*圈能力） =30-30*80%*95% 8 8降幅为73.3%30 原因分析 提高护理文件记录规范化 管理 医生 人员配备 忙于工作， 培训不足 开具医嘱未及时提示护士疏于管理 奖惩力度不够 医嘱开具时间时间过长 质量监督不到位 医护沟通不足 环境嘈杂 法律意识不强 年轻护士对书写规范不熟悉 工作量大 加床、陪护过多 责任心不强 岗位职责履行不到位 工作检查不够 病情观察不及时 环境 护士 对策拟订 重要原因 对策拟订 负责人及实施日期护士法制意识淡 1.护理人员不重视 1组织学习医疗事故处理薄自我保护弱 护理文书的法律责任 条例 朱雪倩 2.未定期组织人员培训 2、有计划组织护理人员 3 月20日起 3.未对护士进行相关 学习相关卫生法规 知识考核 3、做好法律知识的定期考核 年轻护士对书写 1.岗前未进行护理 1. 岗前进行护理病历 王楠 规范不熟悉 病历书写规范培训 书写规范培训 2、未定期组织病历 2.定期组织病历书写规 3 月20日起 书写规范培训 范培训 3.科内未安排专人带教 3.科内安排专人一对一带教， 4.未定期组织考核 并时时监督书写质量，及时 5.缺乏相关学习资料 与年轻护士沟通 4.护士长定期组织相关知识考 核，并制定奖惩制度 5.制定各类护理文件书写模板， 供年轻护士学习 护理文件质量监 1.未制定科内质控小组 1、建立科内质控小组 陈灿督不到位 2.未制定绩效考核制 定期对护理文件检查 度 2.实施绩效考核制度，将 3 月20日起 病历缺陷率与个人绩效、 晋升、评优挂钩 。 . 对策实施与检讨 对策一对策名称提高护士法制意识主要因1.护理人员不重视护理文书的法律责任2.未定期组织人员培训 3.未对护士进行相关知识考核对策内容： 1组织学习医疗事故处理条例 2、有计划组织护理人员学习相关卫生法规 3、做好法律知识的定期考核 P D A C C 对策实施：1. 加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其医疗护理行为（1)组织学习医疗事故处理条例，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任，坚决取消只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。（2)有计划组织护理人员学习相关卫生法规，如传染病防治法、医疗机构病历书写基本规范等2.定期组织法律知识考核或竞赛等活动对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：1、 组织培训按时完成2.考核如期完成，成绩优秀 对策二对策名称提高年轻护士书写规范率 主要因1、岗前未进行护理病历书写规范培训2、未定期组织病历书写规范培训3.科内未安排专人一对一带教 4.未定期组织考核对策内容：1、 岗前进行护理病历书写规范培训 2.定期组织病历书写规范培训 3.科内安排专人一对一带教，并时时监督书写质量，及时与年轻护士沟通 4.护士长定期组织相关知识考核，并制定奖惩制度 5.制定各类护理文件书写模板，供年轻护士学习. P D A C C 对策实施：1、 岗前进行护理病历书写规范培训，考试合格上岗2.定期组织病历书写规范培训3.科内安排专人一对一带教，并时时监督书写质量，及时与年轻护士沟通4.护士长定期组织相关知识考核，并制定奖惩制度 5.制订护理记录标准模式，提高书写质量。由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本科常见疾病根据、级护理要求按大、中、小手术层次，按病历书写规范规定的记录频次，逐一制订病程发展，转归不同阶段的“标准护理记录模式”，并装订成册，以供全科护理人员在书写护理记录时有针对性参考，尤其是低资护士和轮转护士参考对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：1、 年轻护士书写规范率提高2、制订护理记录标准模式 对策三对策名称完善护理质量监督系统主要因1、 未制定科内质控小组2.未制定绩效考核制度对策内容：1、建立科内质控小组定期对护理文件检查 2.制定绩效考核制度，将病历缺陷率与个人绩效、晋升、评优挂钩 P D A C C 对策实施：1、 制定科室质控员轮转表，每位护士轮流担任一个月，护士长总负责2、 护士全程监控自己的分管病历3、 建立护理记录质量监控本，发现护理问题应及时记录，及时纠正4、 质控组长根据护理记录质量监控本再次检查问题的整改落实情况5、 护士长总负责每日对护理文件的检查，每周对检查情况进行分析,提出整改措施，进行效果评价6、制定绩效考核制度，将病历缺陷率与个人绩效、晋升、评优挂钩对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：1、 建立科内质控组织2、 建立护理记录质量监控本3、 制定绩效考核制度，将病历缺陷率与个人绩效、晋升、评优挂钩 效果确定1、 有形成果1. 改善前、中、后数据项目改善前改善后备注调查日期2015年2月23日-3月3日2015年3月28日-4月7日资料来源在架病历统计在架病历统计调查总人数100份100份数据缺陷数30份缺陷数7份合计2. 改善后柏拉图3. 成果比较4. 目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）（目标值-改善前）100% =（7-30）（8-30）100% =104%2、 无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法运用76.58.581.99.1+0.6团队精神81.99.187.39.7+0.6专业知识79.28.885.59.5+0.7沟通协调82.89.285.59.5+0.3活动信心79.28.883.79.3+0.5责任荣誉89.69.487.39.7+0.5注：由圈员9人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分100分无形成果雷达图 标准化作业标准书类别：流程改善 提升质量 健保行政 临床路径 作业名称：编号：主办部门：1、 目的提高护理文件记录规范化2、 适用范围所有妇科护理单元3、 说明（1） 作业程序（流程图） 病人入院 当班护士书写护理病历 责任护士三天内检查新内容 一旦发现问题及时通知责任护士 质控组长对护理病历定期检查 护士长定期检查在架病历 出院病历当班护士全面检查 护士长检查出院病历、归档（2） 作业内容1, 病人入院后当班护士书写护理病历责任护士三天内检查新内容2、 质控组长对护理病历定期检查， 一旦发现问题及时通知责任护士3、 护士长定期检查在架病历， 一旦发现问题及时通知责任护士4、 出院病历当班护士全面检查，护士长检查出院病历、归档（3） 使用窗体 见附则 4、 注意事项5、 附则（1） 实施日期（2） 修订依据修订次数核定审核主办人修订日期制定日期 检讨与改进活动项目优点今后努力方向主题选定所选项目要有推广意义选题要有创新活动计划拟定能够按要求分配各个步骤的时间，方法正确制定计划更加细化，与实际活动相符现状把握制订合理的统计学方法，使统计数据更加合理化充分调研，分析有据目标设定目标的选定与工作目标相符更加熟练运用统计学手法原因解析全面考虑工作各环节，能运用品管手法解分析运用品管手法加强广度与深度对策拟定群策群力，对策可行性强,解决更多的问题对策广度有待提高对策实施与检讨合理运用PDCA，促进效果最大化持续进行中效果确定用统计法进行分析，数据充分有力效果继续维持检查标准化流程标准化，制度化和程序化作业标准书细节有待完善圈会运作情形圈员间的沟通、协调与组织能力得到提高能够安排更多的活动提高圈员的能力残留问题个别品管圈手法应用不熟，需要继续学习和持续改进 （一）选题过程评价项目主题 重要性迫切性圈能力政策性得分顺位减少静脉炎发生率 50 47 47 41185 4降低泌尿系统感染发生率 47 45 49 42183 5减少患者术后压疮发生率 50 50 47