膝关节损伤（半月板、韧带）.doc

膝关节损伤（半月板、韧带）骨骼胚胎第六周开始骨化。膜内成骨（颅面骨、下颌骨）；软骨内成骨（颅底、脊柱、四肢骨）。骨骺可以有多个骨化中心。儿童髌骨在5岁时骨化。在成年未能闭合的继发骨化中心则形成独立的副骨，如副舟骨、椎缘骨、髋臼骨等，特别是手腕或足跗骨处，注意与骨折片的鉴别。在关节周围的肌腱内常可见到光滑的圆形或卵圆形的籽骨，手足多见。血管沟的出现和骨骼的变异也是成人骨骼的重要特征。血管沟的走行方向在短骨背向骨骺，在长骨背向较大的骨骺，斜行贯穿皮质进入骨髓腔，注意区分骨折线。骨折是指连续性和完整性的中断。分为创伤性骨折、疲劳骨折、病理骨折。由分完全骨折和不完全骨折。股骨干骨折愈合时间：婴儿1个月；15岁2个月；超过50岁34个月。骨干骨折愈合分为4期： 肉芽组织修复期：1周内，血肿、肉芽组织形成、纤维性骨痂出现、骨样骨痂连接。骨痂由内骨痂、外骨痂、腔内骨痂和断端的环状骨痂形成。此时X线无显示，仅见软组织肿胀、模糊；MRI可见出血和水肿。 原发骨痂连接期：1周到3个月。骨样骨痂内矿物质沉积-原发骨痂，骨痂桥形成的早晚是骨折愈合快慢的重要标志，随着原发骨痂的增多，骨折断端不再活动，达到临床愈合期要3周，此时X线见折线模糊，有骨膜反应及新生骨痂。 骨性愈合期：3个月好后。X线上骨折线消失，骨小梁通过断端，局部髓腔闭塞，周围大量骨痂形成。 骨痂塑形期。骨痂内紊乱的骨小梁重新排列，多余的骨痂被吸收。儿童需要1-2年，成人需要2-4年。 超过3个月不愈合叫迟缓愈合；超过半年断端仍有异常活动或骨折线增宽、骨折断端圆钝硬化无骨痂者称为不愈合。骨组织包括骨皮质、骨小梁、骨髓。正常骨皮质和骨小梁在MRI所有序列上都为低或无信号。红骨髓具有造血功能，主要产生红细胞、白细胞、血小板。含水40%，脂肪40%，蛋白质20%黄骨髓无造血功能，主要为脂肪。含水15%，脂肪80%，蛋白质5%胎儿出生时全部骨髓腔为红骨髓，之后红髓逐渐转变为黄髓，由外周骨向中轴骨进行，长骨是由骨干到干骺端。25岁转变完成，这时，红髓主要分布在中轴骨（颅骨、脊柱、肋骨、胸骨、骨盆及肱骨、股骨近端），成人型骨髓随年龄增长红髓与黄髓在近端长骨和中轴骨间的平衡可缓慢转变，这一点在椎体的变化很说明问题，10岁以前红髓的体积平均为58%，到80岁时减少为29%。随年龄增长脂肪髓的比例增加，这是由于骨质疏松导致骨小梁消失需要更多的脂肪细胞来代替。骨髓分为 红骨髓：T1等or低；T2稍高；压脂中等信号。黄骨髓：T1高T2高，压脂低。肌肉T1、T2等or低信号。韧带、神经T1、T2低信号。血管SE多无信号，GRE多高信号。高信号指等于或高于脂肪信号。低信号指低于肌肉信号。等信号指相似于肌肉信号。骨性关节面、肌腱各序列均为低信号。关节软骨T1等，T2低。GRE为高or等信号。正常膝关节透明软骨厚约2mm，覆盖在股骨远端和胫骨近端，含型胶原组织，吸水性强，T1中等信号，比肌肉强，比骨髓弱；而纤维软骨不同，含有型胶原纤维，多见于纤维组织、半月板、肌腱和筋膜，缺乏水分子，呈低信号。外伤累及骨髓时引起骨髓本身的信号改变，T1WI不规则低信号，T2WI信号比脂肪高，X线阴性，但是MRI信号变化提示骨小梁骨折。关节内有积液，T1上透明软骨显示不清。膝关节：股骨的内外侧髁、胫骨的内外侧髁；股四头肌腱连着髌骨连着髌韧带止于胫骨粗隆；外侧副韧带起于股骨外上髁，下方止于腓骨头；内侧副韧带起于股骨内上髁，下方止于胫骨内侧髁的内侧面；内外侧副韧带伸膝紧张，屈膝松弛，半屈膝时最松弛，因此半屈膝时允许膝关节作少许内旋和外旋运动。交叉韧带有滑膜衬覆。腓骨小头位于膝关节囊外，不参与膝关节组成。胫骨粗隆是髌韧带的附着处。腓肠小骨正位片偏外与股骨外髁相重叠，侧位片位于膝关节后面的软组织中。注意与膝关节间隙内游离体鉴别。二分髌骨多见，多位于外上极，50%双侧。膝关节间隙大于1cm为异常。隐匿性骨折X线、CT阴性，MRI可以发现骨小梁中断，合并骨髓内水肿或出血。半月板损伤（MRI手册、医学影像诊断学1及2版、磁共振成像诊断学）膝关节伸屈时出现突然的旋转或内外翻，半月板同时承受垂直压力和牵拉力，造成撕裂或碎裂。内侧半月板后角斜形撕裂常见，桶柄状撕裂也常见且内侧多于外侧。多有扭伤史，剧痛、肿胀、伸不直，日后，消肿，疼痛减轻但不能完全缓解，虽能走路并从事日常活动，但患肢乏力、疼痛或不适感，可有弹响“关节绞索”和“打软腿”现象。研磨试验和半月板弹响试验多阳性。（膝关节过伸/过屈试验、旋转试验、蹲走试验等阳性）正常半月板在任何序列都呈低信号。T2*WI 压脂显示半月板最好，关节液和关节软骨都高信号，与低信号的半月板形成良好对比。半月板内成分异常或形态不完整，MRI高信号叫半月板损伤，包括退变和撕裂。诊断半月板撕裂必须在矢状面和冠状面上都看到半月板内线形高信号延伸至其表面。而线形或球形高信号影不延伸到表面的则代表半月板的慢性创伤或变性。假阳性的主要原因是将膝横韧带、与外侧半月板相邻的腘肌腱鞘等误认为是半月板撕裂。外伤性撕裂多垂直撕裂，退变撕裂常为水平撕裂体部撕裂冠状位显示最佳，前角和后角撕裂在矢状位显示最佳。多数盘状半月板最初无症状但易于撕裂、退变和囊肿形成。内缘薄而锐利游离于关节腔内称游离缘；上下缘紧邻关节面称关节面缘。根据半月板内的信号范围、形态特征等进行分度： 0度：正常。度：圆形或椭圆形异常信号，但未抵达关节面缘（早期退变或变性）。度：线形异常信号，仍未抵达关节面缘，但可达关节囊缘。（严重退变或变性）。度：圆形或椭圆形或线状异常信号，且抵达关节面缘或内侧游离缘（撕裂）。桶柄状撕裂：纵行撕裂的特殊形式，表现为半月板宽度变窄，蝴蝶结样半月板的层数减少或未见到半月板形成的蝴蝶结样表现；撕裂的半月板内侧缘向内移位，位于髁间窝、交叉韧带旁，可出现半月板前（后）角增宽、双半月板前（后）角或双前（后）交叉韧带征。特别提示：SE-T1不作为诊断半月板损伤的依据，确定半月板损伤时须以T2或准T2梯度序列和STIR序列为准，有时需要结合三维重建。正常半月板周围富于血管，撕伤后可能痊愈，裂伤痊愈形成纤维血管瘢痕时在MRI上可呈永久性异常信号，而关节镜呈阴性。MRI评价半月板术后很困难，外科半月板修复或半月板残留与撕裂一样有信号和形态的变化。不能区分。半月板囊肿：易被MRI T2WI发现，多合并半月板损伤，由于关节滑液通过损伤的半月板蓄积在半月板包膜下形成，如不手术摘除，容易复发。大的囊肿多位于膝后中央，位于中央副韧带后部的囊肿，因周围组织薄弱，容易浸破囊壁而蔓延。腱鞘囊肿：T2WI易发现，一般不合并半月板损伤，MRI可显示腱鞘囊肿与关节囊相通的关系。交叉韧带损伤（MRI手册、医学影像学1及2版、磁共振成像诊断学）前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外侧髁的内侧面；伸膝时最紧张，防止胫骨前移。其前缘光滑，后缘模糊。后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上内方，附于股骨内侧髁的外侧面。屈膝时最紧张，防止胫骨后移。其前后缘均光滑。使胫骨上段前移可致前交叉损伤（ACL），常合并内、外侧副韧带和半月板损伤。使胫骨上段后移可致后交叉损伤（PCL），单独PCL损伤较少见，常与ACL同时损伤。膝关节外旋1520度的矢状面扫描显示前交叉最佳。前交叉直条形或扇形低至中等信号，有时为二、三束互相分离的纤维束。信号常高于后交叉。诊断要点：1、完全撕裂表现为韧带的连续性中断、扭曲变形呈波浪状、走行异常或在韧带内形成假瘤，其内部可见高信号。2、完全撕裂还可表现为T2WI上呈弥漫性高信号改变。3、如果在正常ACL/PCL走行区内见不到ACL/PCL影像，也表明有ACL的撕裂。4、部分撕裂表现为ACL/PCL变细或虽见到有连续性的纤维条状影，但在T1WI和T2WI上韧带内均可见到有云雾状或模糊状的高信号。前交叉PDWI、T2WI上信号增高显示急性或亚急性损伤，明显可见在韧带内云状、不定形的增高信号，反映水肿或出血。慢性前交叉撕裂可伴有向后弯曲，表明韧带松弛及变薄。瘢痕组织形成可导致完全撕裂的前交叉韧带局灶性成