头颈部肿瘤影像诊断与鉴别.ppt

头颈部肿瘤影像诊断与鉴别 首都医科大学附属北京同仁医院梁晨阳 头颈影像学研究进展 切片与影像对照研究 多排螺旋CT 3DFiestaFOV1844sl0 8 0 6256x2562 02 REFORMAT 高分辨率MR 脂肪抑制技术 近年来 CT和MRI都有了许多新的变化和发展 使影像技术由解剖和大体成像 向动态和功能水平发展 如CTA MRA 血管造影 MRS 磁共振频谱分析 PCT PWI和DWI 灌注成像和弥散成像 FMRI 磁共振功能成像 等等 TimetoPeak Perfusion CBF CT 6hr PerfusionCT 下咽鳞癌 功能性MRI fMRI fMRI 广义上主要包括灌注成像 弥散成像和脑皮质功能定位 灌注与弥散成像较早应用于颅脑 近年试用于心脏 近年内fMRI的发展明显拓宽了原有的概念与应用范畴 功能性MRI1 实时fMRI 快速实时显示 2 螺旋fMRI 利用在K 空间螺旋采集的技术得到各种脑血流灌注的信息 如rCBU rCBF rMTT等 3 弥散张量成像 DTI 进一步提高设备可达到的B值 4000 10000 从而获得更高分辨力的弥散影像 4 动脉血质子自旋标记成像 ASL 动态增强MRI dynamiccontrastenhanced MRI DCE MRI 是指在静脉内注射对比剂后全过程连续采集所获得的一系列图像 增强后肿瘤的信号强度可以反映肿瘤组织的灌注情况 血管通透性及细胞外间隙的体积 对比剂的流入及流出等药物动力学情况可以特异性的反映肿瘤的良 恶性及治疗方法的效果 动态增强扫描 一 3DFSPGR序列TR TE 8 4 4 0ms层厚 3 2mm层间距 0mmFOV 18cm 18cmMatrix 256 160NEX 1Bandwidth 22 7KHz 动态增强扫描 二 对比剂 马根维显 0 1mmol kg高压注射器经上臂静脉注射 2 5ml s第一个时相扫描结束后开始注射 4分59秒 12个时相 13s 13s Phase1 TIC分型 持续上升型 速升缓降型 速升速降型 速升速降型 正常颞肌 右泪腺腺样囊性癌 Tpeak 81 3s WR 28 3 TIC为C型 PET与CT 现在的不足 新技术研究和运用明显不如其它系统基础研究薄弱且难度大 课题少空间分辨率和组织间对比度还不理想人员相对较少 国内不足 眼 耳 鼻及头颈外科较其他科室规模小 重视程度不够 发展较慢普及程度不够 很少有专门的专业组培训力量差 扫描不规范 诊断水平低 头颈部病变CT检查 高分辨技术常规技术各向同性扫描扫描方位 横断及冠状扫描为常规体位靶扫描增强扫描图象后处理 MPR 三维重建 仿真内镜 头颈部病变MRI检查 H质子成像多参数成像 T1 T2 质子密度等任意体位 横断 冠状 斜矢状成像序列 SE FSE FE STIR DWI增强检查血管成像及水成像技术图象后处理无过敏及放射损伤 头颈部病变影像学检查的目的 显示头颈部解剖了解头颈部变异显示病变定位定量定性 眼眶横断位扫描 基线 采用听眦线 平行视神经范围 自眶上壁至眶下壁 有病变时应以病变侵及范围为扫描范围显示野 FOV 14 17cm窗技术 软组织窗 骨窗层厚 间距 3mm 3mm或2mm 5mm 根据病变种类而定 视神经管横断位扫描 基线 床鼻线 即前床突至鼻骨尖之间的联线范围 自前床突至眶上裂层厚 1 2mm 层间距1 2mm显示野 FOV 12 15cm窗技术 4000 700Hu 视神经管冠状位扫描 基线 垂直于硬腭范围 前床突前后层厚 1 2mm 层间距1 2mm显示野 FOV 12 15cm窗技术 4000 700Hu 泪腺良性混合瘤 含中胚叶上皮成分和外胚叶的间质成分及形态多样 多形性腺瘤源于泪腺眶部 极少数发生于泪腺睑部或异位泪腺外上象限的椭圆形或圆形肿块等密度 长T1长T2信号影 信号不均匀轻至中度强化眶骨受压 无骨质破坏 泪腺恶性上皮性肿瘤 恶性混合瘤 腺样囊性癌 腺癌 粘液表皮样癌 腺样囊性癌为最多见且高度恶性边缘多不规则呈锯齿状改变中度至明显强化眶骨虫蚀状破坏侵犯周围结构 鉴别诊断 泪腺良 恶性上皮性肿瘤 骨质破坏的显示是关键泪腺窝炎性假瘤 淋巴瘤 呈长条形 骨质改变不明显 神经鞘瘤 起源于颅神经 交感和副交感神经以及睫状神经的雪旺细胞边界清楚 包膜完整的椭圆形或梭形肿瘤 内部多有囊性变和出血AntoniA构成实性细胞区和AntoniB构成疏松粘液样组织区 神经鞘瘤的影像学表现 肌锥内或肌锥外 颅眶沟通椭圆形 少数呈哑铃形等密度略长T1略长T2信号 囊变不均匀强化 眶脉管性肿瘤 包括海绵状血管瘤 静脉曲张 静脉性血管瘤及淋巴管瘤 海绵状血管瘤 淋巴管瘤呈渐进性明显强化 静脉曲张 静脉性血管瘤呈特别明显强化 有时可形成较大的血窦 海绵状血管瘤 实质为静脉畸形MRI表现 圆形 椭圆形 边缘光滑 少数有分叶 长T1长T2信号 信号均匀 晕环征 渐进性强化 淋巴管瘤 囊性淋巴管瘤 海绵状淋巴管瘤局限性 弥漫性淋巴管瘤CT表现 形态不规则 可有高密度 急性 出血影 钙化MRI表现 长T1长T2信号 出血时期不同 信号不同 增强后不均匀强化 视神经鞘脑膜瘤 可累及视神经各段和视交叉 颅内CT表现 钙化 高密度肿块 周围骨质增生 肥厚MRI表现 低或等信号 信号流空增强后明显强化 双轨征 袖管征 显示颅内较好 视神经胶质瘤 15 30 伴神经纤维瘤病多见于儿童 青少年 级 少数见于成人 级梭形增粗 视神经迂曲 延长等密度 长T1长T2信号轻中度强化 少数不强化 明显强化 神经纤维瘤病 遗传性的皮肤 神经 骨骼系统发育障碍的全身性病变周围神经和颅神经发生多发性神经纤维瘤皮肤咖啡色素斑 神经纤维瘤病表现 丛状神经纤维瘤表现为周界不清楚 形状不规则的软组织肿块眶骨发育不全 继发脑膜膨出或脑膜脑膨出 搏动性眼球突出眼眶内肿瘤 视神经胶质瘤 依次是脑膜瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤眼积水 横纹肌肉瘤 儿童时期最常见的原发眼眶恶性肿瘤 岁以下儿童胚胎型 腺泡型和多形型迅速发展的眼球突出 可很快侵及整个眼眶 副鼻窦甚至进入颅内 横纹肌肉瘤 不规则肿块 密度不均匀位于肌锥外 可同时累及眶隔前和隔后结构 与眼外肌分界不清累及整个眼眶 侵犯眶骨 眶周结构长T1长T2信号影中度至明显强化 鉴别诊断 炎症淋巴管瘤组织细胞增生症 转移瘤 成人转移瘤 常见为肺癌 乳腺癌 前列腺癌 消化道恶性肿瘤等儿童转移瘤 常见为神经母细胞瘤 尤文氏肉瘤 Wilms瘤 白血病等软组织肿块 溶骨性骨质破坏儿童转移瘤 多骨受累 扁平型脑膜瘤 多见于蝶骨大翼常有蝶骨骨质增生和骨壁肥厚沿蝶骨大翼表面生长的扁平形软组织肿块高密度低信号明显强化 肿瘤样病变 炎性假瘤皮样囊肿血囊肿组织细胞增生症 眼眶囊肿 包括皮样囊肿及表皮样囊肿一般无强化表现或仅边缘强化多同时伴有眶壁骨质不规则缺损脂肪抑制后信号减低 眼球肿瘤的影像学诊断 色素膜黑色素瘤 成人最常见的原发恶性肿瘤脉络膜 睫状体 虹膜典型呈蘑菇形 半圆形 结节含顺磁性物质 短T1短T2信号 中度至明显强化 较小的须增强才能显示伴视网膜脱离 视网膜母细胞瘤 儿童最常见的原发恶性肿瘤球内期 青光眼期 球外期 转移肿块内钙化HRCT显示钙化较好MRI显示Rb累及球外 视神经和颅内较好 视网膜母细胞瘤眼内期 视网膜母细胞瘤视神经受侵 脉络膜血管瘤 局限性 弥漫性肿块较小 CT显示困难MRI 较长T1较长T2信号 明显强化 转移瘤 脉络膜扁平性肿块信号多种多样伴网脱 玻璃体内广泛转移原发肿瘤 鼻窦检查方法 基线 听眶下线HRCT技术层厚2mm 层间隔5mm窗技术 大于1500 150HuFOV 12 16cm 鼻腔 鼻窦良性肿瘤 鼻腔 鼻窦囊肿 粘液囊肿 粘膜囊肿面部裂隙囊肿 牙源囊肿及皮样囊肿 上皮组织肿瘤 乳头状瘤 腺瘤 纤维组织 原始间叶组织及肌组织肿瘤 纤维瘤 粘液瘤 脉管组织肿瘤 血管瘤 淋巴管瘤 血管内皮瘤 血管外皮瘤 骨骼组织肿瘤 软骨瘤 骨瘤 巨细胞瘤 神经组织肿瘤 神经鞘膜瘤 脑膜瘤 鼻神经胶质瘤 内翻性乳头状瘤 一般情况 常见 占鼻部新生物的3 男女比例为2 7 1 多发生于40 50岁 鼻塞 流涕 鼻部出血 失嗅 溢泪病理属良性 常复发 且可侵犯骨质2 3 可发生恶变 内翻性乳头状瘤 CT表现 发生于中鼻甲游离缘 中鼻道及筛窦多见直接征象 软组织密度肿块 小时呈乳头状密度均匀 增强后轻度强化骨质吸收破坏或骨质增生复发者同时有术后改变继发性鼻窦炎改变肿瘤迅速增大 骨质破坏明显时 提示恶变 血管瘤 一般情况 为血管组织先天性异常病理分为毛细血管型及海绵状血管瘤鼻腔 鼻窦内的血管瘤多起源于粘膜 少数可原发于骨内鼻腔 上颌窦多见生长缓慢 呈膨胀性生长表现为反复鼻出血 鼻阻 增大后引起突眼 眼球移位 视力下降及继发性鼻窦炎改变 血管瘤 影像表现 鼻腔鼻窦内软组织密度肿块影边界清楚密度均匀增强后肿块轻到中度强化肿块膨胀性生长窦壁骨质受压移位或骨质吸收改变 骨化纤维瘤 一般情况 是一种良性骨纤维损害性疾病好发于青少年 可累及任一面骨筛窦多见 上颌窦次之膨胀性 生长缓慢病理以细胞成分为主 内含纤维性间质和骨样组织 基质中含钙化大时压迫邻近骨质 骨化纤维瘤 CT表现 骨算法成像技术 不需要增强扫描单发 类圆形或不规则形肿块 密度不均匀 含有不规则骨化 骨化呈斑点状或团块状 形态不一 肿块边缘可见蛋壳样骨化 钙化 其下方可见环状或弧线状低密度影增大向颅内或眶内侵犯并继发眼球突出 眼外肌移位 骨化纤维瘤 鼻窦骨纤维异常增殖症 幼年期发病 青少年期出现症状 男多于女临床表现 面部畸形 突眼 鼻塞 听力下降 头痛头晕 少数伴内分泌症状 发展缓慢病理是正常的骨组织被坚韧的纤维结缔组织代替 由成熟程度不同的纤维组织和新生骨组织构成 可有液坏死HRCT表现骨增厚 毛玻璃状及不规则底密或钙化累及范围广泛 与正常骨质分界不清 鼻咽纤维血管瘤 一般情况 发病率占耳科住院人数的0 3 0 7 好发于10 25岁的青少年男女比例为13 4 1进行性鼻阻塞与反复性顽固性鼻出血增大邻近骨质压迫 吸收与破坏可侵入眼眶或颅内 鼻咽纤维血管瘤 CT表现 鼻咽部软组织密度肿瘤显著强化具有侵袭生长特性 肿瘤生长表现为 1 向前形成鼻腔内肿块 可侵入鼻窦2 向上侵及颅底 颅底骨质破坏 侵入颅内3 蝶腭孔扩大 肿瘤侵入翼腭窝 并向颞下窝发展4 破坏眶壁骨质或沿眶下裂向眼眶侵及 鼻咽纤维血管瘤 CT DSA 鼻腔 鼻窦恶性肿瘤 发病率为0 7 4 3 10万分为上皮性恶性肿瘤 非上皮性恶性肿瘤及鼻窦转移瘤 CT基本征象 软组织肿块 密度均匀 有液化坏死或钙化侵袭性生长 侵及邻近结构如眼眶 翼腭窝 颞下窝 面部软组织甚至颅内骨质破坏增强大多数中度或明显强化 坏死区无强化 上颌窦癌 鳞癌最多好发于上颌窦下半部分初期窦内软组织肿块破坏窦壁骨质后侵犯到窦外 前面部软组织肿 下经牙槽骨硬腭入口腔 上入眼眶 眶下管 眶下沟 后侵犯翼腭窝和颞下窝 内侵及鼻腔 筛窦 晚期可侵犯全组鼻窦 眼眶及颅底增强后肿瘤呈中度或明显强化 嗅神经母细胞瘤 又称为鼻腔神经胶质瘤 嗅神经上皮瘤发病率占鼻腔肿瘤的3 发生于各年龄段 以11 20岁和50 60岁两个年龄段为发病高峰男性占46 女性占54 临床表现有鼻塞 鼻出血 嗅觉丧失继发性鼻窦炎表现 CT MRI表现 起源筛板 鼻中隔上1 3 上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮 位于鼻腔顶部 少数可原发于蝶窦 鼻咽部CT 鼻腔内密度均匀的软组织肿块 轻度强化 可见骨质破坏MRI 与脑组织信号相比 T1WI低信号 T2WI呈高信号 信号均匀 少数有囊变坏死 中度至明显强化后期可侵及邻近结构继发性鼻窦炎改变 鼻腔 鼻窦恶性淋巴瘤 临床表现缺乏特征性预后较好 五年生存率达80 最常见于鼻腔 上颌窦CT表现为窦腔内软组织肿块 少数伴有骨质破坏 常累及鼻翼软组织 CT表现缺乏特征MRIT2WI呈中等信号强度 缺乏特征性影像学检查的目的是确定侵及范围及评价治疗效果 鼻咽癌 临床 七大症状 头痛耳鸣耳聋鼻塞涕血 吸涕带血 面麻复视 三大体征 颅神经麻痹颈部包块鼻咽部肿块 鼻咽癌 发病部位 91 发生于咽隐窝鼻咽侧壁 顶后壁和翼腭窝少见 鼻咽癌与鼻咽炎的鉴别 鼻咽癌 腭帆提肌增粗 粘膜线中断 咽缝间隙消失 深层侵犯鼻咽炎 局限于鼻咽浅层 粘膜线完整 腭帆提肌正常 颞骨横断位 基线 听眶上线 以避免晶状体直接接受X线辐射范围 弓状隆起至外耳道下壁层厚 0 5 1 1 5 2mm 层间隔与层厚相对应显示野 FOV 12 16cm窗技术 4000 700Hu 颞骨冠状位 基线 垂直颅前窝或硬腭范围 面神经膝状神经节至面神经乳突段 如病变累及范围较大则根据病变而定层厚及层间距 同横断检查显示野 FOV 12 16cm窗技术 4000 700Hu 外耳道胆脂瘤 外耳道是胆脂瘤好发部位临床症状可有听力下降外耳道炎症以及银屑样物 鼓膜多窥及不到需影像学检查帮助诊断 CT表现为外耳道内软组织影耳道扩大 局部骨质膨胀 可有局部骨质侵蚀向内可突入鼓室腔 影像学表现 外中耳癌 CT缺少特异性显示外耳道 鼓室软组织影 外耳道骨壁有不规则骨质破坏鳞癌多发生在外耳道或者中耳腔基底细胞癌亦可发生在外耳道 但更多见于耳廓早期常常误诊为良性病变CT表现为不规则骨质破坏时 应高度怀疑恶性病变MRT1WI呈等 略低信号 T2WI呈略高信号 增强扫描有强化 同时可以显示肿瘤范围 原发性胆脂瘤 原发性胆脂瘤亦称先天性胆脂瘤临床无耳漏病史 症状常常表现为面神经麻痹中晚期可表现为听力下降常常不易早期诊断 影像学表现 原发性胆脂瘤可发生在颅骨的任何部位在颞骨多发生于颞骨岩部常常破坏面神经管迷路段 导致面瘫严重者甚至破坏耳蜗 半规管等结构 导致耳聋 影像学