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二次剖宫产136例临床分析作者：高红华,王雪莲单位：宁夏回族自治区第三人民医院妇产科，银川【摘要】目的 探讨二次剖宫产的适应证及手术结局。方法 回顾性分析136例二次剖宫产术前、术中及术后情况。结果 二次剖宫产术以单纯瘢痕子宫为手术指征占52.94；前次体部剖宫产二次剖宫产出血量多于前次下段剖宫产；前次新式剖宫产重度黏连率为47.92；前次下腹部纵切口开腹时间（7.9±2.6）min；二次剖宫产1例子宫切除，18例发生产后大出血。结论 剖宫产增加了孕产妇的再次分娩危险，为避免周围脏器的损伤必须开腹谨慎。 【关键词】 二次剖宫产；黏连；出血；安全性剖宫产术作为产科领域的常见手术是解决难产和其他产科并发症，挽救母婴生命的有效手段，其发生率逐年上升1。随之伴随的远期并发症如再次妊娠分娩方式、结果如何等越来越引起人们的关注。本文回顾性分析136例二次剖宫产术前、术中及术后情况。1 资料与方法1.1 一般资料 我院自2002年1月至2008年6月收治136例二次剖宫产病例，年龄2341岁，平均29.8岁。孕周37 41周；前次剖宫产术距此次妊娠时间213年，平均为5.6年。第1次剖宫产术式：传统的子宫下段剖宫产130例，子宫体部剖宫产6例；其腹壁切口为下腹部纵切口82例，新式剖宫产48例。1.2 二次剖宫产指征 单纯子宫瘢痕72例（52.94%），其中子宫体部6例；瘢痕加前置胎盘6例（4.41%）；合并胎儿宫内窘迫24例（17.64%）；臀位10例（7.35%）；骨盆异常17例（12.5%）；合并妊高征3例（2.21%）；合并内科疾病4例（2.94%）。1. 3 观察指标 结合术中情况确定黏连程度，分为4类2，1类：完全无黏连；2类：轻度黏连（腹壁与腹膜黏连，腹膜与子宫黏连，部分网膜与子宫黏连，腹膜与部分网膜黏连）；34类：重度黏连（包括膀胱与子宫黏连或腹膜与子宫黏连与子宫体广泛黏连，膀胱与子宫严重黏连，且肠管与子宫黏连）。 出血量的测定方法：1）术中刺破羊膜囊吸净羊水后，换新的负压瓶使用至冲洗腹腔前，测量瓶中的血液容量。2）术后将污染敷料与相同数量的干净敷料分别称重，量值相减后，以100mL=106g换算成出血量。1+2的值即为术中总出血量。2 结果2.1 二次剖宫产术时情况2.1.1 手术时间 第2次剖宫产手术开始至胎儿娩出时间：前次为腹壁横切口,（13.8±3.5）min;前次为腹壁纵切口,(7.9±2.9)min。手术总时间，腹壁横切口为（56.2±12.3）min，腹壁纵切口为(48.5±12.1)min。2.1.2 先兆子宫破裂 有5例，其中2例为前次子宫体部纵切口。2.1.3 手术中出血量 前次为子宫体部剖宫产,平均出血340mL;前次为下段剖宫产,平均出血260mL。出现产后大出血18例，产后出血病例平均出血量590mL。2.2 二次剖宫产术中及术后并发症2.2.1 黏连 前次手术为传统子宫下段剖宫产，12类黏连70例（占85.3%），34级12例（占14.63%）。前次新式剖宫产，12类黏连25例（占52.08%），34类黏连23例（占47.92%）。前次为子宫体部纵切口剖宫产，12类黏连4例（占66.67%），34类黏连2例（占33.33)%。2.2.2 子宫切口愈合情况 子宫切口愈合：子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致为愈合良好，较正常肌层薄为愈合不良。前次手术为子宫下段切口，包括子宫下段剖宫产及新式剖宫产，愈合良好109例，不良21例，不良占16.15%；子宫体部切口愈合良好2例，不良4例，不良占66.67%。2.2.3 二次剖宫产产妇结局 子宫切除1例，系因先兆子宫破裂产后大出血。共有产后出血18例。3 讨论3.1 剖宫产术后再次分娩的分娩方式 一次剖宫产，永远剖宫产，这是美国GIAIGN在1969年提出的，美国在20世纪80年代以前遵循这种格言，80年代后，剖宫产术后阴道分娩的人数逐渐提高，大量研究证实剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施。郑彩薇等报道3，只要掌握阴道试产的指征，阴道试产成功率达76.5%。文中所见单纯因子宫瘢痕行二次剖宫产的比例仍高，这要求我们加强知识更新，严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率及再剖率，减少二次手术的损伤。3.2 腹部切口的选择 下腹壁横切口越来越广泛的应用于妇产科手术，由于腹直肌剥离面不到位造成胎头娩出困难，因此要求足够大的腹直肌剥离面。另外，以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械损伤大，腹直肌分离时有轻重不一的肌纤维损伤，爬行愈合欠佳，二次手术时由于腹直肌与腹膜前鞘黏连严重，造成手术困难，正如文中所见到，腹壁横切口者12类黏连比率为85.3%，高于腹壁纵切口的66.67%，并且，腹壁横切口的开腹时间及手术总时间分别是（13.8±3.5）min及（56.2±12.3）min，用时多于纵切口的(7.9±2.9)min及(48.5±12.1)min，故而下腹部纵切口创伤小黏连少，开腹及手术时间短，利于二次手术的操作。 本文子宫下段横切口二次手术中见子宫下段愈合良好，这是初次手术子宫切口的首选原因，同时也是再次妊娠阴道分娩的有力证据。子宫体部纵切口术后子宫肌层愈合不良比例达 66.67%，再次妊娠能否阴道试产有待进一步探讨。3.3 黏连 盆腔黏连使得手术难度增加，风险加大，周围脏器损伤机率上升。黏连的形成与纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的失衡相关4。新式剖宫产认为，缝合腹膜后，组织缺血坏死及异物炎症反应增加，间皮细胞转化和再生能力减低，局部纤维降解作用活性受抑制，腹膜纤维沉积，故而不缝合腹膜5。然而本文中所见，新式剖宫产黏连更加明显，如上文所示新式剖宫产34类黏连47.92%较12类黏连发生率高，并且传统剖宫产34类黏连率仅为14.63%，比新式剖宫产发生重度黏连的几率低。因此考虑当子宫反折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露组织的粗燥面于腹膜爬行愈合前就能黏合，造成膀胱位置上移，甚至就黏连于前壁腹膜的切口下，大网膜有趋于保护创面的作用，而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化，新生血管再生，导致腹壁与产后子宫前壁及大网膜纤维黏连。2003年COCHRANE系统评价结果对不缝合腹膜术后腹腔黏连的远期指标评价也提出尚需进一步临床研究6。 本文中所见二次剖宫产术中为避免周围脏器的损伤必须开腹谨慎，必要时使用亚甲兰膀胱定位，一旦损伤马上修补。【参考文献】 1姚娟，冷丽丽.255例剖宫产指征分析J.临床医学，2004，24（12）：47.2陈俊辉.再次新式剖宫产30例临床分析J.实用医学杂志,2002,18（5）：1090-1091.3郑彩薇，洪卫.剖宫产术后再次阴道试产的探讨J.中华妇产科杂志，1994，29（8）：456-457.4马彦彦.新式剖宫产术M.北京：科学技术出版社，1997:23-26.5李桂仙.新式剖宫产与盆腔黏连的探讨J. 中国实用妇科与产科杂志，2003,19（7）:397-388.6Bamigboye AA,Homfmeyr GJ. Closure