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产科出血子宫切除术22例临床分析【关键词】 产科出血摘要:目的 分析产科子宫切除术的原因，探讨抢救产科出血的方法及降低产科子宫切除术的可能性。 方法 回顾性分析深圳市妇幼保健院产科近4年22例产科子宫切除病例。 结果 产科子宫切除术占分娩总数0.116%，其中剖宫产子宫切除占剖宫产手术的0.28%，阴道分娩子宫切除占阴道分娩的0.017%，胎盘因素是子宫切除的首要原因。 结论 产科子宫切除术是挽救产妇生命的有效措施，但要从严掌握手术指征。有前置胎盘、胎盘早剥等胎盘因素孕产妇应警惕产后子宫出血。降低剖宫产率有利于防止产后出血等产科并发症发生。 关键词:产科出血;产科子宫切除;剖宫产Clinical analysis of22obstetrical bleeding cases treated by suing hysterectomy.DENG Ying，WANG Chen-hong.（Shen-zhen Municipal Maternal Hosptial，Shenzhen518028，Guangdong，P.R.China） Abstract:Objective To analyze the cause of the obstetrical hysterectomy，and study the methods of treatment of obstetrical bleeding and the possibity of decreasing the incidence of obstetrical hysterectomy. Methods Twenty-two cases of obstetrical hys-terectomy during four years were analyzed retrospectively. Results The incidence of obstetrical hysterectomy is about0.116%.Cesarean hysterectomy accounts for0.28%of cesarean section.Hysterectomy following vaginal delivery accounts for0.017%of vaginal delivery.Placental factor is the primary indication of obstetrical hysterectomy. Conclusion 1.Obstetrical hysterectomy has been proved to be the effective life-saving procedure，but the indication of operation should he mastered strictly.2.We should maintain vigilance for patients with placental factors such as placenta previa and abruptio placentae.3.To decrease the incidence of cesarean section is beneficial to the prevention of the occurrence of obstetrical complication. Key words:Obstetrical bleeding;Obstetrical hysterectomy:Cesarean section. 产后出血严重威胁孕产妇的生命，是造成孕产妇死亡的首要原因，尤其是发生于围产期的产妇大出血是困扰临床工作的一大难题，由于病因复杂，病情多变，后果严重而备受重视，而子宫切除术是治疗产科重症大出血的一项重要措施。现将深圳市妇幼保健院近4年来22例产科子宫切除病例作回顾性分析。1 材料与方法 2000年1月2003年12月期间深圳市妇幼保健院产科共分娩18915例，剖宫产7180例，剖宫产率为37.96%，其中20例实施了子宫切除术，剖宫产子宫切除占剖宫产的0.28%，占分娩总数的0.106%;同期阴道分娩后切除子宫2例，占阴道分娩的0.017%，分娩总数的0.0105%。22例子宫切除术中，子宫次全切除术8例，子宫全切术14例。 22例子宫切除者的年龄为2439岁，平均年龄32.2岁;初产妇9例，占39%，经产妇14例，占61%;胎产次最高达孕10产10，最低为孕1产1，平均为孕3.4产2.2;平均孕周37.1周。2 结果 2.1 出血情况 子宫切除共22例，出血量（包括术中术后）20005500ml，平均（3818412）ml。20例出血量3000ml，占86.96%。输血量14005400ml，平均（3364364）ml。所有病例均采用了按摩子宫、注射足量宫缩剂、止血剂等止血措施，部分病例应用纱条填塞、结扎子宫动脉等方法。在仍无法控制出血的情况下，行子宫切除术。 2.2 难以控制的产科出血原因 本组中，因胎盘因素行手术共10例，占45.5%。胎盘因素中，中央性前置胎盘4例，部分性前置胎盘3例，胎盘早剥致子宫胎盘卒中3例。中央性前置胎盘中有2例伴有胎盘植入。子宫收缩乏力共9例，占40.9%。此外，羊水栓塞、子宫破裂及合并子宫肌瘤各1例，各占4.5%。产科子宫切除术尤其是剖宫产产后大出血子宫切除主要原因为胎盘因素、子宫收缩乏力。 2.3 剖宫产与阴道产子宫切除的情况比较 本组病例中，剖宫产7180例，子宫切除20例，占剖宫产的0.28%。阴道分娩11735例，子宫切除2例，占阴道分娩的0.017%，明显低于剖宫产（P0.001）。20例子宫切除术剖宫产原因分别为前置胎盘7例，胎盘早剥3例，巨大儿4例，双胎2例，妊高征2例，疤痕子宫2例。顺产后子宫切除术原因:羊水栓塞1例，妊娠合并子宫肌瘤1例。剖宫产术后宫缩乏力所致子宫切除明显高于阴道分娩。 2.4 与孕次的关系 本组病例中初产妇9例，占39%，经产妇14例，占61%;胎产次最高达孕10产10，最低为孕1产1，其中19例孕次2，占86.4%。7例前置胎盘病例中，孕次均2，5例为经产妇。 2.5 术后并发症与围产儿情况 本组病例中均无其他脏器损伤，1例发生伤口感染，患者术后恢复良好，顺利痊愈出院。共娩活婴24例（双胎2例），无围产儿死亡。3 讨论 3.1 子宫切除术是重要的产后出血抢救方法 产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。产后出血的抢救方法很多，包括按摩子宫、应用宫缩剂、填塞宫腔、结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术。当上述方法无法奏效时，对于难以控制并危及产妇生命的产后出血，应果断应用子宫切除术。 本组病例中发生产科出血后，均立即采取了相应的保守治疗，但疗效不佳，仍出血不止，产妇失血性休克，故行子宫切除术。收到良好效果，产妇术后并发症少，无围产儿死亡。 3.2 严格控制剖宫产对产科出血有重要意义 国外文献报道产科子宫切除术的发生率在0.027%0.300%之间 1，2 ，国内报道0.054%0.16% 3，4 。本组病例中，剖宫产子宫切除术的发生率为0.28%，阴道分娩后子宫切除术的发生率为0.017%，剖宫产子宫切除率大大高于阴道分娩后子宫切除率，为其16倍，与文献报道近似 5 。 本组病例中剖宫产因子宫收缩乏力行子宫切除术9例，阴道分娩仅1例因妊娠合并子宫肌瘤致产后宫缩乏力行子宫切除术。剖宫产大大增加了产科出血的风险，尤其产后宫缩乏力几率明显增加。因此，掌握好剖宫产指征极为重要。剖宫产率的增加曾对降低围产儿死亡发挥了重要作用，但围产儿病死率并未随着剖宫产率的进一步提高而继续大幅度下降。剖宫产不是降低围产儿病死率的唯一措施，而增加了母体的风险，从母子安康角度考虑，应提倡自然产。3.3 胎盘因素、宫缩乏力是产后出血的主要原因 分析本组病例，发现胎盘因素如前置胎盘伴或不伴有胎盘植入、胎盘早剥等引起的难以控制的产后出血，是产科子宫切除术的最主要原因，占45.5%，与Zorlu等报告相同 6 。另一主要原因是宫缩乏力，本组因此 类原因行子宫切除者占产科子宫切除术的40.9%。对有前置胎盘、胎盘早剥等胎盘因素以及致使子宫过度膨大易引起宫缩乏力的高危因素的孕产妇应提高警惕，做好充分的术前准备，备好血源，由有经验的医生主持手术。 3.4 产科急症子宫切除的目的是止血 对于经积极抢救后，病情继续加重，发生难以控制并危及生命的产后出血，应该果断行子宫切除术。此时应尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，同时保留部分下段子宫及宫颈，日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。对于前置胎盘、羊水栓塞、DIC以及产伤伤及下段子宫或阴道者，以行全子宫切除术为宜。 然而，子宫切除毕竟会对育龄妇女的心理、生理产生不可忽视的影响，因此，我们必须谨慎掌握产科子宫切除术的指征。即使是对严重子宫出血的患者，也一定要积极采用按摩子宫、注射宫缩剂、填塞纱条等方法控制出血，并认真计算失血量、只有在上述等方法无效时，才能考虑子宫切除术。 3.5 预防 要减少产科子宫切除的发生，首先要严格控制剖宫产指征。其次，前置胎盘、胎盘早剥等胎盘因素及巨大儿、双胎等易致宫缩乏力者，应引起足够重视，做好充分的术前准备。此外，减少意外妊娠，对降低前置胎盘发生率，减低产后出血的风险具有积极意义。 综上所述，产科子宫切除术在现代产科学中的地位仍受到很大的重视，它是一项抢救产科急症危重出血、降低孕产妇病死率的重要措施。但要严格掌握指征，加强计划生育和孕妇的产前保健，减少病理产科，降低剖宫产率，提高手术技巧，减少产后出血的发生。参考文献: 1Konrad S，Tanyi J.Postpartum hysterectomyJ.Orv Hetil，1996，137（21）:1127. 2Radeka G，Milasinovic L，Vejnovic T，et al.Cesarean hysterectomy in mo-dem obstetrical practice from1968to1993J.Med Pregl，1997，50（910）:375. 3周齐，张文敏，李虹.子宫切除术治疗产科出血51例分析J.实用妇产科杂志，2001，17（3）:148150. 4王莹.围产期子宫切除32例分析J.实用妇产科杂志，2002，18（3）:168169. 5姚天一.150例产科急症子